克山病的心電圖診斷

克山病基本心電圖診斷平?jīng)鍪屑膊☆A(yù)防控制中心王小會1心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖本圖可見竇房結(jié)形成起搏后，迅速將沖動通過傳導(dǎo)系統(tǒng)傳至心臟各部形成心肌整體的電活動，然后心肌形成機械性收縮本圖可見竇房結(jié)形成起搏后，迅速將沖動通過傳導(dǎo)系統(tǒng)傳至心臟各部形成心肌整體的電活動，然后心肌形成機械性收縮2PQRSTP,QRS,T一組典型的心電圖波形是由下列各波和波段所構(gòu)成：P-QRS-T

3PTP-RQRSSTU41、P波：反映心房肌除極過程的電位變化；2、P-R間期：代表激動從竇房結(jié)通過房室交界區(qū)到心室肌開始除極的時限；3、QRS波群：反映心室肌除極過程的電位變化；4、T波：代表心室肌復(fù)極過程所引起的電位變化；5、S-T段：從QRS波群終點到達T波起點間的一段水平線；6、Q-T間期：從QRS波群終點到達T波終點間的時限；7、U波：代表動作電位的后電位。5正常心電圖各波段正常值6

心電圖的測量

測量參數(shù)基本測量參數(shù)包括心率（RR間期），P波時限，PR（PQ）間期，QRS時限，QT（QTc）間期，平均心電軸等。除特殊要求外，振幅測量單位統(tǒng)一用毫伏（mV）表示；時間測量單位用毫秒（ms）或者秒（s）表示。781、心率的測量：

測量P-P或R-R間期：測量若干個P-P或R-R間期（一般要求至少測量5個或5個以上），計算其平均值，代表一個心臟激動周期的時間（單位：秒），長條心電圖上，以P波或QRS波群起始部作為起點，測量至6秒處作為終點，清點6秒內(nèi)P波或QRS波群的數(shù)目，乘以10（在紙速為25mm/s時，15厘米為6秒鐘），即為每分種的心率。9心律整齊HR=PP或RR間期（s）60心律不齊1、先求平均的R-R間距，然后平均的R-R間距6010

2、HR=3、6s（30個大格）中的R波個數(shù)，乘以10或10s300R1-----R611圖2常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖122.振幅測量（電壓）

在測量電壓的時候，向上的波應(yīng)自基線的上緣垂直量到波的頂點；測量向下的波應(yīng)自等電位線的下緣垂直量到波的底端。若為雙向波，上下振幅的絕對值之和為其電壓數(shù)值。13P波：從P波的最高點量到基線上緣Q波：從q波頂點到P-R段（基線）的距離R波：R波頂點到P-R段的距離S波：S波頂點到P-R段的距離T波：T波電壓，不能以S-T段為標準，應(yīng)以P-R段為準14正向波：從參考水平線的上緣垂直地測量到該波的頂點負向波：從參考水平線的下緣垂直地測量到波的底端測量P波振幅：參考P波起始前的水平線測量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：參考QRS起始部的水平15ST段移位的測量以QRS起始部作為參考水平線，取J點后0.04s、0.06s或0.08s處為測量點。報告ST段移位時，應(yīng)說明ST段移位類型與測量點163.時間測量（寬度）

從波的起始部的內(nèi)緣量到終末部的內(nèi)緣，若為雙向波，則應(yīng)測量該波兩個方向總的時間。P波：P波起點內(nèi)緣量至終點內(nèi)緣P-R間期：P波起點到QRS波的起點QRS間期：以Q波起點至S波終點Q-T間期：從QRS波起點到T波終點

1718平均心電軸心室除極過程中的全部瞬間綜合向量，稱QRS平均心電軸。用以說明心室除極的平均電力方向與總趨勢。(既有大小、又有方向的電位）191、目測法：根據(jù)肢體Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位：（一）測定方法I導(dǎo)聯(lián)向上，III導(dǎo)聯(lián)向上：正常心電軸I導(dǎo)聯(lián)向下，III導(dǎo)聯(lián)向上：電軸右偏I導(dǎo)聯(lián)向下，III導(dǎo)聯(lián)向下：顯著右偏I導(dǎo)聯(lián)向上，III導(dǎo)聯(lián)向下：電軸左偏20212、振幅法測量方法先測量出Ⅰ導(dǎo)聯(lián)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS綜合波群振幅。R波為正，Q與S波為負，分別算出其代數(shù)和，然后將代數(shù)和值在心電軸測定表上查出心電軸的度數(shù)。222、振幅法（查表法）振幅法測定心電軸23（二）正常值及分度-30°～+120°：正常心電軸-30°～

-90°：電軸左偏+120°～

+180°：電軸右偏+180°～

+270°：不確定電軸24（三）臨床意義1、電軸右偏生理：青少年、兒童、瘦長型人病理：肺氣腫、輕度右室肥大顯著右偏：右室大、廣泛心梗、左后分支傳導(dǎo)阻滯輕、中度右偏252、電軸左偏生理：矮胖型人、妊娠婦女病理：左室大、腹水、巨大卵巢囊腫顯著左偏：左室大、左前分支傳導(dǎo)阻滯輕、中度左偏263、不確定電軸(極度右偏）竇性心律（qRS波正常）：正常、先心、肺心、冠心寬qRS波：心率來源于心室27心電圖的診斷

根據(jù)以上常規(guī)心電測量及心電圖的發(fā)現(xiàn)與分析，首先要辨別該份心電圖是為正常的或異常的。如有異常，則應(yīng)結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)與診斷的意見來考慮心電圖的診斷。如曾作過心電圖檢查，應(yīng)與上次比較對照后，再寫出診斷意見，這樣才能是心電圖的診斷比較準確。應(yīng)盡量避免只根據(jù)心電圖孤立的診斷疾病；當然有些明確的心電圖改變，如心房纖顫等當時即可明確診斷。但有時心電圖的診斷也可與臨床癥狀、體征不相符合，如二尖瓣狹窄的病人，就不一定有“二尖瓣型P”的心電圖的改變，這時臨床工作者仍應(yīng)注意臨床的診斷，不能以心電圖無二尖瓣28心電圖的診斷型P的典型改變，就否定臨床的診斷。因為病變程度的不同，反映在心臟的電學(xué)改變也有不同，何況心電圖的電學(xué)改變與解剖的或機械的改變就不一定完全符合，且心電圖至今畢竟還是一個“經(jīng)驗的科學(xué)”，有些異常還不能很好地得到解釋。此外，對可疑的心電圖改變，可以寫出“提示”或“可疑”、“考慮”等意見，如“提示右心室肥大”“可疑前間壁心肌梗塞”、“考慮心肌缺血型改變”。此時最好能附注意見，如“建議X線協(xié)助檢查”、建議超聲心動圖進一步檢查，“建議一周后復(fù)查心電圖”等，目的是盡可能給病人解決問題，或給臨床醫(yī)師提供診斷的線索。29克山病的心電圖診斷經(jīng)驗證明心電圖的改變是診斷克山病最簡便、實用、可信的手段之一。所有的異常心電圖在克山病病人中均可見到，雖然與其他心臟病的心電圖改變不具有特異性，但心電圖仍是對本病診斷的最重要的方法之一?？松讲〉男募〈x障礙、損傷、壞死和纖維化的心電圖以及由于病理改變而引起的傳導(dǎo)阻滯和心律失常的心電圖頗為多見。30克山病的心電圖改變主要有心肌損害、傳導(dǎo)阻滯、心律失常和房室擴大?？松讲≡\斷標準第六條中有八項規(guī)定：1.房室傳導(dǎo)；2.束枝傳導(dǎo)阻滯；3.ST-T改變；4.Q-T間期明顯延長；5.多發(fā)或多源性室性早搏；6.陣發(fā)性室性或室上性心動過速；7.心房纖顫或心房撲動；8.P波異常（左、右房增大或兩房負荷增大）31心肌損害ST-T改變Q-T間期明顯延長低電壓32心肌損害1、S-T段抬高，S-T段下降。2、T波高聳，低平和倒置。ST-T改變33ST-T改變，Q-T間期延長34心肌損害Q-T間期延長0.52sQ-T間期明顯延長Q-T間期延長是心室復(fù)機時間明顯延長，S-T段延長，T波增寬。QT間期與心率有關(guān)，心率越慢則越長。心率為60～100次/min時，QT間期的正常范圍為0.32s～0.44s。35Q-T間期延長0.56s36心肌損害1、肢體導(dǎo)聯(lián)R+S振幅的算術(shù)之和＜0.5mv2、胸導(dǎo)聯(lián)R+S振幅的算術(shù)之和＜1.0mv低電壓373839克山病心電圖低電壓多為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，部分病例胸前導(dǎo)聯(lián)局限性低電壓，提示灶性心肌損害。低電壓在正常人的心電圖中要檢出率為1%，但克山病的心電圖低電壓多與心電圖其他異常并存。40心律失常心房纖顫心房撲動多發(fā)或多源性室性早搏陣發(fā)性室性或室上性心動過速41

心房顫動診斷要點1.各導(dǎo)聯(lián)中正常的P波消失，而代之以f波。2.f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率450～600次/分。3.R-R間期絕對不整，心室頻率快慢不等，但在并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯時則為心室自律而整齊。4.心室率一般增快，但通常<160次/分，應(yīng)用洋地黃之后，心室率可變慢。5.長期的房顫，因心房肌肌肉纖維數(shù)量減少，f波可變得纖細而不易辨認。42

心房顫動診斷要點6.心房纖顫的QRS波群時間、形態(tài)一般正常，但因心室周期波動較大，出現(xiàn)于長短周期的心搏可呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；7.T波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)中不能明視。8.心房纖顫應(yīng)用洋地黃過量時，可誘發(fā)非陣發(fā)性交界性心動過速及完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時心室律可變?yōu)橐?guī)整，其不同點在于：前者心室率70～100次/分，QRS時間、形態(tài)正常；后者的心室率40～60次/分，QRS波群呈寬大畸形。43心房顫動各導(dǎo)聯(lián)中正常的P波消失，而代之以f波。f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率450～600次/分。R-R間期絕對不整，心室頻率快慢不等，但在并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯時則為心室自律而整齊。4445心房顫動46

心房撲動診斷要點

1.各導(dǎo)聯(lián)正常的P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)-F間隔規(guī)整；F波的頻率一般為250～350次/分；小兒常在300次/分以上；3.撲動波往往與其前的T波重疊，但能在心電圖上看出其波形的規(guī)律性，一般看不到心電圖上的等電位線，T波往往不能明視。4.R-R可規(guī)則或不規(guī)則，可呈不同程度的房室傳導(dǎo)比例，如2：1，3：1等，心室率一般在140～160次/分；5.QRS波群時間、形態(tài)一般正常，也可呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，特別是在房室傳導(dǎo)比例為2：1與4：1交替出現(xiàn)時，出現(xiàn)于長短周期的心搏易呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。4748心房撲動49心房撲動50

室性早搏診斷要點室性早搏的異位激動點由心室內(nèi)產(chǎn)生，為較常見的心律失常，可發(fā)生于正常人或有器質(zhì)性心臟病者。1.異位興奮點產(chǎn)生于心室內(nèi)，所以過早搏動的QRS綜合波前面無相關(guān)的P波。2.提早出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時限成人>0.12秒，小兒>0.10秒，T波與QRS波群的方向相反；3.早搏之前無與其相關(guān)的P波；4.QRS波群之后,幾乎都有完全的代償性間歇，因室性激動很少能逆行上傳，更少影響竇房結(jié)的節(jié)律。51

室性早搏的診斷要點5.心動過緩時，室性過早搏動可出現(xiàn)在兩個正常心動周期之間，稱為間插（間位）性室性過早搏動。6.二聯(lián)律：系心電圖上每個正常心動周期后，即出現(xiàn)一個心室性過早搏動，形成二聯(lián)為一組的波形。7.三聯(lián)律：每兩個心動周期之后，出現(xiàn)一個室性過早搏動，或每一個正常心動周期之后出現(xiàn)兩個過早搏動，形成三聯(lián)為一縣組的波形。8.多源性心室性過早搏動：在心室的激動點不是一個，因此在同一導(dǎo)聯(lián)中過早搏動的QRS綜合波形態(tài)不一，多見于器質(zhì)性心臟病患者或為洋地黃中毒所引起。52頻發(fā)室性早搏部分成二聯(lián)律53頻發(fā)室性早搏提早出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，波前面無相關(guān)的P波，時限成人>0.12秒，小兒>0.10秒，T波與QRS波群的方向相反；QRS波群之后,幾乎都有完全的代償性間歇54成對室性早搏55室性早搏三聯(lián)律56陣發(fā)性室上性心動過速診斷要點1、QRS波群：時限、形態(tài)正常；絕對整齊2、心室率：160~250次/分看不清明顯的心房活動時，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動過速3、主要類型：房室折返性心動過速（AVRT）房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)57陣發(fā)性室上性心動過速58室上性心動過速59室性心動過速診斷要點定義：連續(xù)3個或3個以上室性早搏形成的異位心律。心電圖特征：1、頻率多在150～250次/分，節(jié)律可稍有不齊。2、QRS波群寬大畸形，時間＞0.12s，T波與QRS主波方向相反。3、如能發(fā)現(xiàn)P波，且P波頻率慢于QRS波頻率，PR無固定關(guān)系，可確診。60陣發(fā)性室性心動過速發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后61傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束枝傳導(dǎo)阻滯62房室傳導(dǎo)阻滯

第一度房室傳導(dǎo)阻滯診斷要點1.P-R間期持續(xù)超過0.21秒；小兒按年齡和心率，P-R間期超過正常最高值；2.P-R間期大于按本人心率計算的正常P-R間期最高值（參考表1）。3.交界性心律：P-R間期大于0.12s，或R-P間期大于0.20s。4.P-R間期在心率大致相同的情況下,兩次相差大于0.04s時（雖然P-R間期不大于0.20s）。5.心率緩慢時P-R間期正常，增快時（或在用阿托品后），P-R間期反見延長，超過原P-R間期的0.04s。后兩種現(xiàn)象（4、5）又稱為“隱匿性一度房室傳導(dǎo)阻滯”。

63P-R間期持續(xù)超過0.21秒第一度房室傳導(dǎo)阻滯64房室傳導(dǎo)阻滯

第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯1.P-R間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏；2.R-R間期逐漸縮短；3.長的P-P間期短于兩個短P-P間期之和；4.QRS波群時間、形態(tài)一般正常(除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常)；5.房室傳導(dǎo)比例一般>2：1，比如3∶2，4∶3等。65典型表現(xiàn)：PR間期逐漸延長

RR間期逐漸縮短

QRS波群周期性脫落

66II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）67房室傳導(dǎo)阻滯

第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯1.在心室漏搏之前，P-R間期恒定；2.R-R間期無明顯變化；3.長的P-P間期為短P-P間期的整數(shù)倍；4.房室傳導(dǎo)比例一般為2∶1，3∶1等。6869

房室傳導(dǎo)阻滯

完全性房室傳導(dǎo)阻滯診斷要點1.P波與QRS波群無固定的時間關(guān)系，P波頻率快于QRS頻率，P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律，P-R間期無固定關(guān)系；2.心房多在竇房結(jié)控制之下，故?？梢姷礁]性P波，也可能為心房纖顫或心房撲動等；3.QRS波群時間、形態(tài)與頻率，取決于心室節(jié)律點的位置----如心室節(jié)律點位于希氏束分叉以上，QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率35～50次/分；當心室節(jié)律點位于希氏束之下，QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下。70完全性房室傳導(dǎo)阻滯71完全性房室傳導(dǎo)阻滯72房室傳導(dǎo)阻滯的臨床意義：

房室傳導(dǎo)阻滯常見于藥物的影響時，如應(yīng)用洋地黃或奎尼丁等時，或在各種心肌炎、風(fēng)濕活動期、冠心病、迷走神經(jīng)張力過度及先天性心臟病等時，可以是暫時性，也可以是永久性。一度及二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，其阻滯程度較輕，二度Ⅱ型及完全性房室傳導(dǎo)阻滯則較重，容易發(fā)生心率過慢、心臟停搏、心室撲動或心室纖顫，引起急性心腦綜合征（阿-斯氏征）。73束支傳導(dǎo)阻滯

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點1.QRS時間延長，成人大于或等于0.12秒，小兒大于0.10秒，嬰兒等于或大于0.09秒；2.QRS波型的改變：V1或V3R呈rSR′型或上升部切跡、粗鈍寬大的R型波，V5的S波寬鈍、錯折。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及aVL導(dǎo)聯(lián)S寬鈍、錯折。3.S-T及T波的改變：R或R′形的導(dǎo)聯(lián)，S-T段壓低，T波倒置；具有粗鈍寬大S波的導(dǎo)聯(lián)，S-T抬高，T波直立。74束支傳導(dǎo)阻滯

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點4.右室壁激動時間延長，成人大于0.06秒，小兒大于0.05秒；5.常見電軸右偏；合并右室肥大時，R′V1≥15mm。6.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：有以上QRS波群的特點，但QRS波群時間成人在0.08～0.12秒，小兒在0.08～0.10秒。75完全性右束支傳導(dǎo)阻滯Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及aVL導(dǎo)聯(lián)S寬鈍、錯折。QRS時間延長大于0.12秒成人大于或等于0.12秒，年長小兒大于0.10秒，嬰兒等于或大于0.09秒；76V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型V5導(dǎo)聯(lián)S波粗鈍、錯折完全性右束支傳導(dǎo)阻滯77束支傳導(dǎo)阻滯

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點1.QRS時間延長，成人大于或等于0.12秒，年長小兒大于0.10秒，嬰兒等于或大于0.09秒。2.QRS波形的改變：V5或V6呈寬大而有切跡的R波，或平頂粗鈍的R型波，V1或V3R呈rS或QS型波；橫位心時在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈寬大而有切跡的R型波；垂位心時在Ⅲ、aVF呈寬大而有切跡的R型波，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型波或rS型。78束支傳導(dǎo)阻滯

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點3.S-T段及T波改變：凡呈寬大切跡的R波導(dǎo)聯(lián)，S-T壓低、T波倒置，呈現(xiàn)QS型波或rS型波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S-T段抬高，T波直立。4.左室壁激動時間延長，成人大于0.06秒，小兒大于0.04秒。5.不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：有以上QRS波群的特點，但QRS波群時間成人在0.08～0.12秒，小兒在0.08～0.10秒。79完全性左束支傳導(dǎo)阻滯QRS時間延長，成人大于0.12秒，年長小兒大于0.10秒，嬰兒等于或大于0.09秒。V5或V6呈寬大而有切跡的R波，或平頂粗鈍的R型波，V1或V3R呈rS或QS型波,橫位心時在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈寬大而有切跡的R型波80束支傳導(dǎo)阻滯

左前分支阻滯診斷要點1.額面QRS平均電軸顯著偏左：－30°～－90°，一般在-60°左右。2.QRS在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)中呈qR型，q波小于0.02秒，Ⅱ、Ⅲ、ａVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)中無深的S波。3.R波頂峰在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中，先于在aVF和Ⅱ?qū)е?，亦即VAT在Ⅲ、ａVF、Ⅱ?qū)?lián)中逐次延長，且波幅亦為依次逐漸增高（RⅢ<RａVF<RⅡ）、4.胸導(dǎo)聯(lián)V5、V6可為qR或qRS，也可無q波；5.QRS波群時間正?；蜉p度延長，延長的程度不超過0.02秒。81額面QRS平均電軸顯著偏左－30°～－90°，一般在-45°左右。QRS在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)中呈qR型，q波小于0.02秒，Ⅱ、Ⅲ、ａVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)中無深的S波。左前分支阻滯82束支傳導(dǎo)阻滯

左后分支阻滯診斷要點1.額面平均電軸顯著右偏，在+120°左右；2.QR