第八版婦產(chǎn)科學(xué)

第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》

教材部分變動內(nèi)容

袁紅娟一、子宮重量，經(jīng)期天數(shù)及正?？偭孔兓?/p>

七版：第二章二節(jié)“內(nèi)生殖器”：子宮重約50g。第三章二節(jié)“月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn)”：經(jīng)期一般為2～7日，平均3～5日。正常經(jīng)量為30～50ml。八版：第二章二節(jié)“內(nèi)生殖器”：子宮重約50～70g。

第三章二節(jié)“月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn)”：經(jīng)期一般為2～8日，平均4～6日。正常月經(jīng)量為20～60ml。二、“習(xí)慣性流產(chǎn)”改命名

七版：第九章一節(jié)“自然流產(chǎn)”：習(xí)慣性流產(chǎn)指連續(xù)自然流產(chǎn)3次及3次以上者。近年常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次及2次以上的自然流產(chǎn)。八版：第六章一節(jié)“自然流產(chǎn)”：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大多數(shù)為早期流產(chǎn)，少數(shù)為晚期流產(chǎn)（取消“習(xí)慣性流產(chǎn)”命名）。處理

七版：

處理：當(dāng)原因不明的習(xí)慣性流產(chǎn)婦女出現(xiàn)妊娠征兆時，應(yīng)及時補(bǔ)充維生素E、肌注黃體酮注射液10-20mg，每日1次，或肌注絨促性素（hCG）3000U，隔日1次，用藥直至妊娠10周或超過以往發(fā)生流產(chǎn)的周數(shù)，應(yīng)安定患者情緒并囑臥床休息，禁性生活。八版：

處理（按病因處理）：

宮頸機(jī)能不全應(yīng)在孕14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)?？沽字贵w陽性患者可在確定妊娠以后使用小劑量阿司匹林（50mg～75mg/d），或/和低分子肝素（5000IU1～2次/d，皮下注射）。黃體功能不全者，應(yīng)肌內(nèi)注射黃體酮20～40mg/d，也可口服黃體酮，或用黃體酮陰道制劑，用藥至孕12周時即可停藥。甲狀腺功能低下者應(yīng)在孕前及整個孕期補(bǔ)充甲狀腺素。原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，尤其是懷疑同種免疫性流產(chǎn)者，可行淋巴細(xì)胞主動免疫、或靜脈免疫球蛋白治療，取得一定成效，但仍有爭議。處理

三、異位妊娠診斷、治療

七版：第十一章一節(jié)“輸卵管妊娠”：異位妊娠診斷：1.血β-hCG測定；2.超聲診斷；3.陰道后穹窿穿刺；4.腹腔鏡檢查；5.子宮內(nèi)膜病理檢查。治療：1.期待療法；

八版：第六章第二節(jié)“異位妊娠”：診斷：除七版5點(diǎn)外增加2.孕酮測定：輸卵管妊娠時，血清孕酮水平偏低，多數(shù)在10～25ng/mL之間。如血清孕酮值＞25ng/mL，異位妊娠幾率小于1.5％；如其值＜5ng/mL，應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。治療：取消期待療法（風(fēng)險過大）。四、早產(chǎn)臨產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

七版：第九章二節(jié)“早產(chǎn)”：妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短，可診斷先兆早產(chǎn)。妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，持續(xù)≥30秒），伴宮頸縮短≥75%，宮頸擴(kuò)張2cm以上，診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。

八版：第六章第三節(jié)“早產(chǎn)”：先兆早產(chǎn)指有規(guī)則或不規(guī)則宮縮，伴有宮頸管的進(jìn)行性縮短。早產(chǎn)臨產(chǎn)需符合下列條件：①出現(xiàn)規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次），伴有宮頸的進(jìn)行性改變；②宮頸擴(kuò)張1cm以上；③宮頸展平≥80%。早產(chǎn)治療

八版：第六章三節(jié)“早產(chǎn)”：抑制宮縮治療增加了阿托西班：是一種縮宮素的類似物，通過競爭子宮平滑肌細(xì)胞膜上的縮宮素受體，抑制由縮宮素所誘發(fā)的子宮收縮，其抗早產(chǎn)的效果與利托君相似。但其副反應(yīng)少，在歐洲國家廣泛使用。

增加了終止早產(chǎn)治療的指征：下列情況，需終止早產(chǎn)治療：①宮縮進(jìn)行性增強(qiáng)，經(jīng)過治療無法控制者；②有宮內(nèi)感染者；③衡量母胎利弊，繼續(xù)妊娠對母胎的危害大于胎肺成熟對胎兒的好處；④孕周已達(dá)34周，如無母胎并發(fā)癥，應(yīng)停用抗早產(chǎn)藥，順其自然，不必干預(yù)，只需密切監(jiān)測胎兒情況即可。五、ICP診斷

七版：第十章二節(jié)“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥”：血清膽酸測定：膽汁中的膽酸主要是甘膽酸（CG）及牛磺酸，其比值為3:1，臨床上常檢測血清CG值了解血中膽酸水平，ICP患者血CG濃度在30周時突然升高至2～2.5umol/L，可達(dá)正常水平100倍左右，并持續(xù)至產(chǎn)后下降，5～8周后恢復(fù)正常。

八版：第七章第二節(jié)“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥”：血清總膽汁酸測定是診斷ICP的最主要實(shí)驗(yàn)證據(jù)，也是監(jiān)測病情及治療效果的重要指標(biāo)。無誘因的皮膚瘙癢及血清TBA＞10μmol/L可作ICP診斷，血清TBA≥40μmol/L提示病情較重。六、妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

七版：第十七章第三節(jié)“糖尿病”：診斷：1、年齡＞30歲；2、臨床表現(xiàn)：孕婦體重＞90kg；3、實(shí)驗(yàn)室檢查：③糖篩查試驗(yàn)：④OGTT：我國多采用75g糖耐量試驗(yàn)。指空腹12小時后，口服葡萄糖75g，其正常上限為：空腹5.6mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時8.6mmol/L,3小時6.7mmol/L。其中有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。八版：第七章第三節(jié)“妊娠期糖尿病”：妊娠期糖尿病GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法如下：

（1）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在妊娠24～28周，應(yīng)對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75gOGTT。75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

（2）孕婦具有DM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT；而4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，應(yīng)盡早做75gOGTT；FPG＜4.4mmol/L，可暫不行75gOGTT。

（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常者，必要時在妊娠晚期重復(fù)OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議初次就診時進(jìn)行75gOGTT或FPG檢查。GDM的高危因素：①孕婦因素：年齡≥35歲、妊娠前超重或肥胖。七、妊娠期貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)

七版：第十七章第四節(jié)“貧血”：標(biāo)準(zhǔn)為血紅蛋白＜110g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.5×/L或血細(xì)胞比容＜0.30。妊娠期貧血的程度通常分為4度。輕度：Hb81~100g/L；中度：Hb61~80g/L；重度：Hb31~60g/L；極重度：Hb≤30g/L。八版：第八章第三節(jié)“貧血”：世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)為，孕婦外周血血紅蛋白＜110g/L及血細(xì)胞比容＜0.33為妊娠期貧血。妊娠期貧血分為輕度貧血和重度貧血。Hb＞60g/L為輕度貧血，Hb＜60g/L為重度貧血。八、胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)

七版：第十六章一節(jié)“胎兒窘迫”：正常胎心率為120～160bpm。根據(jù)不同程度，羊水污染分3度：Ⅰ度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧；Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧；Ⅲ度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重。八版：第十章四節(jié)“胎兒窘迫”：產(chǎn)時胎心率變化是急性胎兒窘迫的重要征象。正常胎心基線為110～160bpm。10%～20%的分娩中會出現(xiàn)羊水胎糞污染，羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象。出現(xiàn)羊水胎糞污染時，如果胎心監(jiān)護(hù)正常，不需要進(jìn)行特殊處理；如果胎心監(jiān)護(hù)異常，存在宮內(nèi)缺氧情況，會引起胎糞吸入綜合征（MAS），造成不良胎兒結(jié)局。九、雙胎妊娠處理

七版：第十三章一節(jié)“多胎妊娠”：妊娠期處理及監(jiān)護(hù)（3）有學(xué)者提出，妊娠20周開始每日口服鈣劑2g可預(yù)防妊娠期高血壓疾病。（4）監(jiān)護(hù)胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化：發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，尤其是聯(lián)體雙胎，應(yīng)及早終止妊娠，無明顯畸形，定期（每3-4周一次）B型超聲監(jiān)測胎兒生長情況，發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡下用激光凝固胎盤表面可見的血管吻合支，使胎兒存活率提高。八版：第十章六節(jié)“多胎妊娠”：取消了孕期補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓。

妊娠期處理及監(jiān)護(hù)細(xì)化（4）監(jiān)護(hù)胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化：對雙絨毛膜性雙胎，定期（每4周一次）B型超聲監(jiān)測胎兒生長情況。對單絨毛膜性雙胎，應(yīng)每2周B型超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育以期早期排除是否出現(xiàn)特殊并發(fā)癥等。如有條件，單絨毛膜性雙胎應(yīng)由胎兒醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行隨訪，隨訪的內(nèi)容包括胎兒生長發(fā)育情況、體重估測相差、羊水情況、多普勒血流評估。十、肩難產(chǎn)處理

七版：第十三章附“肩難產(chǎn)”：肩難產(chǎn)可造成新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、肱骨骨折、肺炎。肩難產(chǎn)處理：5.斷鎖骨法。八版：第十章附“肩難產(chǎn)”：肩難產(chǎn)時產(chǎn)婦的內(nèi)在力量對胎兒不均稱的推力可能是造成臂叢神經(jīng)損傷的主要原因，而非由助產(chǎn)造成。其他并發(fā)癥還包括股骨骨折。肩難產(chǎn)處理：增加了1.請求援助和會陰切開；6.四肢著地法：產(chǎn)婦翻轉(zhuǎn)至雙手和雙膝著地，重力作用或這種方法產(chǎn)生的骨盆徑線的改變可能會解除胎肩嵌塞狀態(tài)。在使用以上操作方法時，也可考慮使用此體位。取消了5.斷鎖骨法。十一、兇險性前置胎盤

七版：無兇險性前置胎盤提法。八版：第十一章一節(jié)“前置胎盤”：兇險性前置胎盤指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險約為50%。十二、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破手術(shù)時期

七版：①第九章一節(jié)“自然流產(chǎn)”：早產(chǎn)：宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)于妊娠14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)。②第九章二節(jié)“早產(chǎn)”：胎膜早破：宮頸內(nèi)口松弛者，于妊娠14～16周行宮頸環(huán)扎術(shù)并臥床休息。③第十六章二節(jié)“胎膜早破”：習(xí)慣性流產(chǎn)：宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)在妊娠前行宮頸口修補(bǔ)術(shù)，或于孕12-18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。八版：統(tǒng)一了宮頸環(huán)扎術(shù)時間①第六章一節(jié)“自然流產(chǎn)”：早產(chǎn)：已明確宮頸機(jī)能不全者，應(yīng)于妊娠14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)。②第六章三節(jié)“早產(chǎn)”：胎膜早破：宮頸內(nèi)口松弛者，妊娠14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)并臥床休息。③第十一章三節(jié)“胎膜早破”：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：宮頸機(jī)能不全應(yīng)在孕14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后定期隨診，提前住院，待分娩發(fā)動前拆除縫線。十三、胎膜早破處理

七版：未分足月與未足月胎膜早破。抗菌素應(yīng)用不具體。無羊水過少糾正。八版：第十一章三節(jié)“胎膜早破”：足月胎膜早破常是即將臨產(chǎn)的征兆，如檢查宮頸已成熟，可以進(jìn)行觀察，一般在破膜后12小時內(nèi)自然臨產(chǎn)。若12小時內(nèi)未臨產(chǎn)，可予以藥物引產(chǎn)。未足月胎膜早破的處理：（2）預(yù)防感染：破膜超過12小時，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，能降低胎兒及新生兒肺炎、敗血癥及顱內(nèi)出血的發(fā)生率，也能大幅度減少絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。建議首先靜脈應(yīng)用抗生素2～3日，然后改口服抗生素維持。（5）糾正羊水過少：羊水池深度≤2cm，妊娠＜34周，可行經(jīng)腹羊膜腔輸液，有助于胎肺發(fā)育，避免產(chǎn)程中臍帶受壓（CST顯示頻繁變異減速）。十四、羊水指數(shù)的臨床意義

七版：第十四章一節(jié)“羊水過多”：羊水指數(shù)（AFl）＞18cm診斷為羊水過多。國外資料羊水指數(shù)＞20cm診斷為羊水過多。羊水指數(shù)（AFI）≤8cm為可疑羊水過少，≤5cm診斷為羊水過少。八版：第十二章一節(jié)“羊水過多”：羊水指數(shù)（AFl）≥25cm診斷為羊水過多，其中AFl25cm～35cm為輕度羊水過多，36cm～45cm為中度羊水過多，＞45cm為重度羊水過多。羊水指數(shù)（AFI）≤5cm診斷為羊水過少，≤8cm為羊水偏少。十五、臍帶長度及臍帶扭轉(zhuǎn)

七版：第二十二章四節(jié)“臍帶異常”：臍帶正常長度為30～70cm。臍帶扭轉(zhuǎn)少見。八版：第十二章三節(jié)“臍帶異常”：臍帶正常長度為30～100cm。臍帶扭轉(zhuǎn)，胎兒活動可使臍帶順其縱軸扭轉(zhuǎn)呈螺旋狀，生理性扭轉(zhuǎn)可達(dá)6～11周。十六、產(chǎn)檢時間

七版：第六章一節(jié)“孕婦監(jiān)護(hù)和管理”：首次產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，應(yīng)于妊娠20-36周為每4周檢查一次，妊娠36周以后每周檢查一次，共行產(chǎn)前檢查9次。八版：第十三章一節(jié)“產(chǎn)前檢查”（明確了首次產(chǎn)檢時間）一般情況下首次檢查時間應(yīng)在6～8周為宜，妊娠20～36周為每4周檢查一次，妊娠37周以后每周檢查一次，共行產(chǎn)前檢查9～11次。十七、胎動計(jì)數(shù)

七版：第六章二節(jié)“評估胎兒健康的技術(shù)”：胎動計(jì)數(shù)＞30次/12小時為正常，＜10次/12小時提示胎兒缺氧。八版：第十三章二節(jié)“胎兒健康狀況評估”：胎動計(jì)數(shù)≥6次/2小時為正常，＜6次/2小時或減少50%者提示胎兒缺氧可能。十八、第一產(chǎn)程的處理

七版：第七章五節(jié)“第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理”：活躍期是指宮口擴(kuò)張3～10cm。陰道檢查應(yīng)嚴(yán)密消毒后進(jìn)行，應(yīng)注意盡量避免接觸肛周和減少手指進(jìn)出次數(shù)。若能做到嚴(yán)格消毒時，陰道檢查可取代肛門檢查。八版：第十五章五節(jié)“第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理”：活躍期是指宮口擴(kuò)張3～10cm。目前國際上傾向于將宮口擴(kuò)張4cm作為活躍期的起點(diǎn)，且不主張?jiān)?cm前過多干預(yù)產(chǎn)程。陰道檢查能直接觸清宮口四周邊緣，準(zhǔn)確估計(jì)宮頸管消退、宮口擴(kuò)張、胎膜破否、胎先露部及位置。若先露為頭，還能了解矢狀縫及囟門，確定胎方位，并可減少肛查時手指進(jìn)出肛門次數(shù)以降低感染幾率，因此陰道檢查有取代肛門檢查之趨勢。十九、縮宮素應(yīng)用

七版：第二十一章第一節(jié)“產(chǎn)力異?！保嚎s宮素靜脈滴注：將縮宮素2.5U加于5%葡萄糖注射液500ml內(nèi)，通常不超過10～15mU/min（30-45滴/min）。八版：第十六章第一節(jié)“產(chǎn)力異?！保嚎s宮素靜脈滴注：原則是以最小濃度獲得最佳宮縮，一般將縮宮素2.5U加于0.9%生理鹽水500ml內(nèi)，調(diào)整間隔為15～30