急性胰腺炎抗感染治療

急性胰腺炎患者

抗菌藥物治療方案選擇藥劑科2016.6.28AP的處理措施2臟器功能維護1發(fā)病初期的處理3抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑4營養(yǎng)支持5抗菌藥物的應(yīng)用6膽源性AP內(nèi)鏡治療7局部并發(fā)癥處理8全身并發(fā)癥處理9中醫(yī)中藥10手術(shù)治療急性胰腺炎患者抗菌藥物的應(yīng)用一、預(yù)防性使用二、治療性使用1.常見的病原體2.能通過血-胰屏障的抗菌藥物特點

3.藥物選擇一、預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防性使用抗菌藥物不能顯著降低病死率、胰腺壞死感染率及外科手術(shù)率。目前在非膽源性胰腺炎不建議預(yù)防性使用抗菌藥物*中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海），中華消化雜志一、預(yù)防性使用抗菌藥物針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細菌易位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等預(yù)防感染*。*中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組，急性胰腺炎診治指南（2014），中國實用外科雜志大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴加限制，謹慎選用。合理選用抗菌藥物，避免使用等級過高、時間過長導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。一般不超過兩周。二、治療性使用抗菌藥物中期（演進期）發(fā)病2-4周，胰周液體積聚或壞死性液體積聚。后期（感染期）發(fā)病4周以后，胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等。CT顯示壞死病灶中氣泡征。PCT、CRP增高穿刺吸引物細菌培養(yǎng)陽性1.常見的病原體國家抗微生物治療指南：胰腺感染常見的病原體包括：大腸埃希菌，克雷伯菌屬，變形桿菌，厭氧擬桿菌，腸球菌，葡萄球菌等2.能通過血-胰屏障的抗菌藥物特點藥物、包括抗生素，在不同組織和體液內(nèi)的分布并不一致，即使肺、肝這樣血供豐富的器官，組織中的抗生素濃度與血清濃度也存在著差異。抗菌藥物在通過血胰屏障時，要依次透過腺泡周圍的毛細血管內(nèi)皮細胞層、基底膜層、腺泡細胞層、泡心細胞層（閏管在腺胞細胞內(nèi)壁形成的變形細胞層）以及閏管(連接泡心細胞和小葉內(nèi)導(dǎo)管的微管)的上皮細胞層，方能進入胰液。藥物從血液進入胰實質(zhì)，有一系列相關(guān)因素，包括藥物結(jié)構(gòu)、血清濃度相持續(xù)時間、蛋白結(jié)合情況、脂活性、組織結(jié)合情況、生物學轉(zhuǎn)變、電荷、pH以及組織中的滅活因子等。2.有效的抗菌藥物的特點血-胰屏障：極性小、脂溶性高的藥物就比極性大、水溶性高的藥物更易通過。血漿蛋白結(jié)合率：蛋白結(jié)合率越低，游離抗菌藥物濃度就越高，其透過血-胰屏障進入胰液的濃度就越高。3.抗菌藥物選擇三大原則抗菌譜為革蘭陰性桿菌、厭氧菌為主脂溶性強有效通過血胰屏障推薦方案-“降階梯”策略*碳青霉烯類；β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌藥物；喹諾酮類+抗厭氧菌藥物。

*中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海），中華消化雜志國家抗微生物治療指南：

首選治療藥物：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8-q6h，頭孢哌酮舒巴坦3gq8h±甲硝唑備選治療藥物：亞胺培南/西司他丁鈉0.5gq6h或美羅培南1gq8h或帕尼培南/倍他米隆或比阿培南0.6gq12h-q8h氟喹諾酮類：莫西沙星或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星±甲硝唑碳青霉烯類一代二代三代抗銅綠假單胞菌活性增強（比阿培南）抗MRSA（如托莫培南，阿祖培南在研）口服劑型美羅培南（1995年）美平厄他培南（2002年）怡萬之亞胺培南/西司他?。?987年）泰能帕尼培南/倍他米?。?993年）克倍寧碳青霉烯類使用注意事項本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎功能減退未減量患者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者：亞胺培南不適用；其他品種加強觀察抽搐等嚴重不良反應(yīng)。正在服用丙戊酸鈉類藥物的患者禁用。腎功能不全及老年患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。碳青霉烯類的比較:體外抗菌譜細菌亞胺培南美羅培南比阿培南厄他培南MSSA、鏈球菌+++～+++～++++糞腸球菌+++～±+～±+～±厭氧菌++++++++腸桿菌++++++++++～++++++產(chǎn)Ampc、EsblsG-菌++++++++銅綠假單胞、不動桿菌屬+++-嗜麥芽窄食單胞菌對其天然耐藥與內(nèi)毒素的關(guān)系亞胺培南作用于PBP2，只誘導(dǎo)少量內(nèi)毒素釋放；美羅