胃癌護(hù)理查房

護(hù)理查房——胃癌術(shù)后

神經(jīng)消化內(nèi)科：xxxLogo

病例導(dǎo)入主要內(nèi)容1

相關(guān)護(hù)理2健康教育3

疾病相關(guān)知識(shí)4病例導(dǎo)入【基本資料】病區(qū)：神經(jīng)消化內(nèi)科床號(hào)：06床姓名：錢(qián)輝錄年齡：65性別：男民族：漢籍貫：青海入院時(shí)間：2015-01-1911:01診斷：胃癌術(shù)后病例導(dǎo)入【主訴】反復(fù)腹痛三年,胃癌術(shù)后一年余，再發(fā)腹痛半月?！粳F(xiàn)病史】患者于三年前無(wú)明顯誘因，開(kāi)始出現(xiàn)中上腹疼痛，院外自服藥物治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞，于2013年8月在我科住院治療，行胃鏡并病理檢查診斷“胃癌”后轉(zhuǎn)外一科行“胃癌根治術(shù)”，腹痛癥狀緩解，出院后腹痛癥狀不明顯，三月前上腹部疼痛再發(fā)，在我科住院治療診斷為“1、胃癌術(shù)后；2、殘胃炎；3、食管炎；4、胃癌并肺轉(zhuǎn)移；5、乙型肝炎病原學(xué)攜帶者；”經(jīng)給與抑酸營(yíng)養(yǎng)支持等治療后好轉(zhuǎn)出院，半月前患者再次出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性劍突下及其周脹痛，進(jìn)食、水后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見(jiàn)咖啡樣物質(zhì)，具體量不詳。今日來(lái)我院就診，門(mén)診行“腹部立位片”后以腹痛待查：胃癌術(shù)后，腸梗阻？收入我科，患者自發(fā)病以來(lái)精神睡眠尚可，食欲較差，大便未解，小便正常，一年來(lái)體重減輕15kg。

病例導(dǎo)入【既往史】平素體鍵，20年前患“白癜風(fēng)”未行正規(guī)診治，否認(rèn)：高血壓、冠心病、糖尿病，等慢性病史，無(wú)明確藥物及食物過(guò)敏?！炯易迨贰磕赣H死于腦出血，父親死因不詳，兄長(zhǎng)死于食管癌，否認(rèn)家族傳染病史及遺傳病史。病例導(dǎo)入【體格檢查】體溫36.5℃，脈搏74次/分，血壓110/70mmHg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，自主體位，神志清楚，檢查合作。全身皮膚散在地圖狀白斑，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無(wú)畸形，發(fā)灰白，無(wú)脫落，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白，角膜透明，無(wú)潰瘍，雙瞳孔等大等圓直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。病例導(dǎo)入【超聲診斷報(bào)告】部位：腹部、腹膜后、腹腔彩色多普勒超聲超聲所見(jiàn)：肝臟：肝臟形態(tài)大小正常，包膜光整，血管紋理清晰，回聲均質(zhì)，未見(jiàn)遠(yuǎn)場(chǎng)聲衰。胰腺：形態(tài)大小正常，輪廓清晰，回聲均質(zhì)，MPD正常。膽囊：形態(tài)大小正常，輪廓清晰，壁厚均勻，腔內(nèi)無(wú)結(jié)石，肝內(nèi)膽管正常。肝臟間隙、脾腎間隙及下腹腔未探及游離液性暗區(qū)。于肝門(mén)部及腹部大血管周圍掃查可見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，肝門(mén)部較大者大小約1.0cm×1.2cm，腹部大血管周圍較大者大小為2.3cm×1.7cm。超聲印象：肝門(mén)部及腹部大血管周圍圖形所見(jiàn)多考慮為腫大淋巴結(jié)；肝膽胰脾雙腎二維及彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)明顯異常；病例導(dǎo)入【輔助檢查】胸部攝片立位【2015-01-19】檢查所見(jiàn)：兩側(cè)膈下未見(jiàn)游離氣體，腸腔未見(jiàn)明顯脹氣及氣液平面。所示腰椎骨質(zhì)增生。診斷：腰椎退行性改變主要護(hù)理問(wèn)題

1、焦慮／恐懼:擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。2、疼痛：與疾病有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、與厭食，嘔吐，化療藥物治療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4、便秘：與消化不良，胃腸蠕動(dòng)功能差有關(guān)。5、舒適度的改變：與藥物不良反應(yīng)有關(guān)。6、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。7、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。8、活動(dòng)無(wú)耐力：與疼痛病人機(jī)體消耗有關(guān)。9、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床休息有關(guān)。10、潛在并發(fā)癥：胃出血、胃癱、腸梗阻.護(hù)理評(píng)估

1、焦慮／恐懼:評(píng)估病人焦慮恐懼的原因和程度。2、疼痛：觀察病人上腹疼痛的規(guī)律，疼痛的程度，疼痛的誘發(fā)因素。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：測(cè)量和記錄病人入院時(shí)的體重，了解病人既往營(yíng)養(yǎng)狀況，評(píng)估病人的食欲和攝入量。4、便秘：評(píng)估病人排便情況。5、舒適度的改變：評(píng)估病人臥位情況和疼痛的程度。6、知識(shí)缺乏：評(píng)估病人對(duì)胃癌術(shù)后的了解程度，特別是病人可以控制的一些因素。7、預(yù)感性悲哀：評(píng)估患者擔(dān)心預(yù)后的程度。8、活動(dòng)無(wú)耐力：評(píng)估病人的虛弱和疲乏程度。觀察患者有無(wú)出血性休克等表現(xiàn)，9、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：評(píng)估病人的皮膚情況，評(píng)估有無(wú)瘙癢和抓撓。

主要護(hù)理措施1﹑焦慮／恐懼：心理護(hù)理，為患者提供安靜舒適的環(huán)境，善于發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化，護(hù)士要注意根據(jù)患者的需要程度和接受能力提供信息；要采用非技術(shù)性語(yǔ)言使患者能聽(tīng)懂，幫助分析治療中的有利條件和進(jìn)步，使患者看到希望，消除患者的顧慮和消極心理，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，能夠積極配合治療和護(hù)理。執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。耐心聽(tīng)取患者的傾訴，給予適當(dāng)?shù)陌参?，減輕患者的心理負(fù)擔(dān).2﹑疼痛：觀察疼痛的部位﹑性質(zhì)，時(shí)間，了解疼痛的原因。為患者提供安靜，舒適的休息環(huán)境，協(xié)助患者取舒適體位以減輕疼痛，患者訴說(shuō)疼痛時(shí)，護(hù)士應(yīng)表示相信與同情，并遵醫(yī)囑正確使用止痛劑，并隨時(shí)觀察療效。采用非藥物的方式緩解疼痛（分散注意力、聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)等）。主要護(hù)理措施3﹑營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：告知患者其營(yíng)養(yǎng)狀況。為患者提供潔凈，清新的進(jìn)餐環(huán)境，及時(shí)清理嘔吐物。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白，高熱量飲食。鼓勵(lì)患者少食多餐。保持口腔清潔，進(jìn)食后協(xié)助患者口漱或給予口腔護(hù)理。

選擇合適時(shí)間進(jìn)餐向患者講解飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用定期監(jiān)測(cè)體重變化；加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，給予促消化藥物。4、便秘：食物中多攝入含粗纖維高的食物；每天引用適量的蜂蜜水，提供安全清潔的排便環(huán)境，形成定時(shí)排便的習(xí)慣。護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者腹脹時(shí)用手輕揉腹部，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，利于排便，排便困難的患者遵醫(yī)囑可使用開(kāi)塞露或遵醫(yī)囑為患者灌腸。主要護(hù)理措施5、舒適度的改變：給予患者心理疏導(dǎo)，分散患者的注意力。保持病房安靜，清潔，勤換衣服，保持床單位整潔，注意觀察患者疼痛的性質(zhì)，持續(xù)的時(shí)間及程度，鼓勵(lì)患者家屬與其交談，分散注意力，減輕疼痛感。6、知識(shí)缺乏：病人入院后，熱情接待，詳細(xì)介紹環(huán)境，減少患者的陌生感，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者及家屬參與治療，加強(qiáng)溝通，給予心理安慰，鼓勵(lì)患者家屬給予患者提供心理支持，告知患者相關(guān)疾病知識(shí)，增強(qiáng)患者治療疾病的信心。、主要護(hù)理措施7﹑預(yù)感性悲哀：加強(qiáng)心理支持，減輕悲哀，與患者家屬共同商討治療方案，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療，加強(qiáng)溝通，讓患者有情緒能夠表達(dá)出來(lái)。8、活動(dòng)無(wú)耐力：適當(dāng)床邊活動(dòng)，經(jīng)常按摩肢體，保持正常功能。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，生活護(hù)理，經(jīng)常巡視病房，盡量解決患者的各種需要，告知患者家屬適當(dāng)?shù)慕o予患者心理支持，同時(shí)防止患者墜床，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持。輸入人血白蛋白。9皮膚完整性受損：勤翻身，請(qǐng)檢查并按摩受壓皮膚，及時(shí)更換床單，保持床鋪整潔，增加飲食營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚彈性。主要護(hù)理措施10﹑潛在并發(fā)癥：胃出血、胃癱、腸梗阻食物避免帶刺激過(guò)硬，勿進(jìn)食產(chǎn)氣類食物；勿暴飲暴食；觀察嘔吐物及排泄物顏色性質(zhì)；監(jiān)測(cè)生命體征，經(jīng)常按摩腹部，防止腸粘連引起腸梗阻。效果評(píng)價(jià)1﹑病人的焦慮、恐懼程度減輕，能配合治療和護(hù)理。2﹑患者疼痛減輕。3﹑病人的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善或維持。4﹑患者能夠兩天排便一次。5﹑病人主訴不適程度減輕或感覺(jué)舒適。6﹑患者基本掌握該疾病的相關(guān)知識(shí)及相關(guān)的藥物知識(shí)。7﹑患者情緒穩(wěn)定，主動(dòng)與家屬和醫(yī)護(hù)人員交流。8﹑患者能下床活動(dòng)及精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。9﹑患者皮膚完好，無(wú)皮膚損傷。10﹑患者無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。健康教育疾病預(yù)防指導(dǎo)：多食優(yōu)質(zhì)蛋白，富含高維生素的食物，生活進(jìn)食應(yīng)規(guī)律，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，循序漸進(jìn)，避免刺激性食物及煙熏油炸的食物。應(yīng)多進(jìn)食水果蔬菜，魚(yú)，蝦，瘦肉等高蛋白質(zhì)。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)生活有規(guī)律，保證充足的睡眠，適量運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防繼發(fā)感染。心理指導(dǎo)：保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。并發(fā)癥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者早期識(shí)別并發(fā)癥，如有不適及時(shí)就診。疾病相關(guān)知識(shí)胃癌概論：胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,在我國(guó)其發(fā)病率居各類腫瘤的首位,每年約有17萬(wàn)人死于胃癌,幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4,且每年還有2萬(wàn)以上新的胃癌病人產(chǎn)生出來(lái),胃癌確實(shí)是一種嚴(yán)重威脅人民身體健康的疾病。起源于胃壁表層黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。胃癌可發(fā)生于任何年齡,但以40～60歲多見(jiàn),男多于女,約為2：1。疾病相關(guān)知識(shí)好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門(mén)，胃大彎和前壁疾病相關(guān)知識(shí)胃癌臨床分期：0期：腫瘤浸潤(rùn)至粘膜層，但未累及粘膜固有層，無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IA期：凡腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層者，無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IB期：腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層，伴有距原發(fā)灶3CM以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或腫瘤已浸潤(rùn)至肌層或漿膜下，但尚無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。II期：腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層，但已有距原發(fā)灶3CM以外局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；腫瘤已浸潤(rùn)肌層、漿膜下層，但僅有距原發(fā)灶3CM以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或腫瘤已穿透漿膜層，但尚無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。疾病相關(guān)知識(shí)胃癌臨床分期：IIIA期：腫瘤浸潤(rùn)肌層或漿膜下，并有距原發(fā)灶3CM以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤已穿透漿膜外，但僅有3CM以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甚或腫瘤已侵及鄰近組織、器官，但尚無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IIIB期：腫瘤已穿透漿膜層并有3CM以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或腫瘤已累及鄰近組織器官，但有3CM以內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IV期：腫瘤已累及鄰近組織、器官，并有距原發(fā)灶3CM以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的任何T、N。疾病相關(guān)知識(shí)胃癌的轉(zhuǎn)移途徑：1.直接浸潤(rùn)蔓延：胃癌可直接侵犯鄰近器官或組織引起這些部位癌變。胃癌向胃壁浸潤(rùn)時(shí)，可侵入血管、淋巴管，形成癌栓。癌組織還可侵入自然腔道，如食道下端、十二指腸，亦可直接蔓延波及大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、胰腺及肝臟等，引起這些部位的腫瘤，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。2.淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，轉(zhuǎn)移的順序一般按淋巴引流順序，由近及遠(yuǎn)，由淺入深，也可出現(xiàn)跳躍或轉(zhuǎn)移，即近處淋巴結(jié)尚未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)已發(fā)生轉(zhuǎn)移。如胃的淋巴來(lái)源與左鎖骨上淋巴結(jié)相連接，癌細(xì)胞可經(jīng)胸導(dǎo)管逆行轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)，特稱為vischow淋巴結(jié)，預(yù)示胃癌已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

疾病相關(guān)知識(shí)胃癌的轉(zhuǎn)移途徑：3.血行播散：血行轉(zhuǎn)移多發(fā)生于胃癌晚期，最常見(jiàn)的受累器官為肝臟，其次為肺。癌細(xì)胞一旦進(jìn)入大循環(huán)，能在骨、腦、腎上腺、腎、脾、甲狀腺及皮膚等形成轉(zhuǎn)移灶。胃癌肝轉(zhuǎn)移多數(shù)經(jīng)門(mén)脈血行轉(zhuǎn)移，在肝內(nèi)形成多個(gè)結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)移灶，有時(shí)肝轉(zhuǎn)移為胃癌的首發(fā)證候，且肝內(nèi)病灶的治療一般效果較差。

4.腹腔種植：胃癌侵及漿膜后可脫落至腹腔引起種植。見(jiàn)于腹腔、腸系膜、腸壁和盆腔，均屬于疾病的晚期。臨床上癌性腹膜炎、大量的血性腹水、腸腔壓迫梗阻。

疾病相關(guān)知識(shí)胃癌的發(fā)生與下列因素有關(guān)：（１）環(huán)境因素及飲食因素工業(yè)廢氣、化肥、農(nóng)藥、某些食品添加劑，以及霉變油炸、鹽腌、熏制等食品均含有致癌物質(zhì)?？梢源偈刮赴┑陌l(fā)生，特別是不良飲食習(xí)慣，經(jīng)常不按時(shí)用膳、受吃刺激性食物等，這些都可造成胃粘膜慢性刺激，使其功能紊亂、充血、水腫、糜爛、增加胃粘膜癌變的機(jī)會(huì)。（２）胃部疾患及全身健康狀況大量調(diào)查表明，胃癌的發(fā)生與慢性萎縮性胃炎，尤其是伴有胃粘膜異型增生以及腸上皮化生