新中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范

《中醫(yī)護(hù)理方案臨床實(shí)施及中醫(yī)護(hù)理文書書寫新規(guī)范培訓(xùn)班》學(xué)習(xí)匯報(bào)陳永華、張繼秀、楊勇、孫平秀內(nèi)容提要新護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色等級(jí)醫(yī)院檢查中的三個(gè)中醫(yī)特色中醫(yī)特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)新規(guī)范產(chǎn)生背景安徽省中醫(yī)院組織護(hù)理專家在學(xué)習(xí)《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)制定了本規(guī)范，以規(guī)范護(hù)理文書書寫，確保病人安全，更好地提供符合病人需求的護(hù)理服務(wù)。新規(guī)范產(chǎn)生背景新規(guī)范前提等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2013年《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》新規(guī)范宗旨確保病人安全和護(hù)士安全為患者提供符合要求的護(hù)理服務(wù)基本要求（基本同2010版）1.護(hù)理文件書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。基本要求4.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時(shí)間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5.因搶救危重癥病人未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。6.文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用公歷年，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。體溫單1.術(shù)后日數(shù)：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3，更換體溫單時(shí)只寫第二次手術(shù)日期。

2.增加疼痛評(píng)分：1-3分，每天評(píng)估1次；≥4分，每天評(píng)估2次，將分值用紅筆繪制○繪制成曲線圖在體溫單上。體溫單改動(dòng)取消體溫單上的舌像和脈象，放在入院評(píng)估單里，如舌苔和脈象有變化在護(hù)理記錄單上記錄。增加抗生素的使用，由醫(yī)師填寫。疼痛評(píng)分疼痛護(hù)理措施疼痛知識(shí)宣教臨時(shí)醫(yī)囑單1.輸血需兩人交叉核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。2.各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫皮試時(shí)間，雙人簽名。3.臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不打印，改手簽時(shí)間；必須雙人簽名：核對(duì)者在上∕執(zhí)行者在下手簽名。住院患者評(píng)估單1.住院患者生活自理能力評(píng)估單（一周一次）2.住院患者壓瘡高危因素評(píng)估單（分值改動(dòng)）3.住院患者跌倒/墜床高危因素評(píng)估單4.住院患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單住院患者入院護(hù)理評(píng)估單1.增加評(píng)分：疼痛、自理能力、壓瘡(改評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）、跌倒∕墜床、管道滑脫（無各種管道評(píng)分為“∕

”，不上評(píng)估單）。2.護(hù)理常規(guī)選項(xiàng)打鉤。3.增加?？谱o(hù)理及辨證施護(hù)欄。4.外帶壓瘡或不可避免壓瘡在電子病歷填寫，并上報(bào)護(hù)理部5、除入院評(píng)估單外各種評(píng)估單每周動(dòng)態(tài)評(píng)估不少于一次。6、各種評(píng)估單歸檔。各種護(hù)理記錄單1、急診手術(shù)、急診危重?fù)尵葧r(shí)不要填寫入院評(píng)估單。2、病區(qū)急診手術(shù)直接寫圍手術(shù)期護(hù)理記錄單：四類手術(shù)72小時(shí)、其他手術(shù)24小時(shí)，如不夠書寫接外科護(hù)理記錄單繼續(xù)完成；如有病情變化隨時(shí)記。3、急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評(píng)估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄，手術(shù)室必須攜帶“患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單”與病區(qū)交接，并歸檔。4、由急診搶救后的患者轉(zhuǎn)入病區(qū)時(shí)，由急診科填寫“急診危重病人搶救護(hù)理記錄單”，此單急診科保存，不歸檔。必須攜帶“患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單”與病區(qū)交接，并歸檔。各種護(hù)理記錄單5、危重患者入院后直接寫“危重?fù)尵茸o(hù)理記錄單”，等病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)護(hù)理記錄單。6、取消患者出院評(píng)估單，改用住院患者健康教育路徑單（本科室優(yōu)勢(shì)病種上疾病健康教育路徑，其他疾病按內(nèi)、外科健康教育路徑單執(zhí)行）。7、根據(jù)病情增加內(nèi)、外科護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。8、護(hù)理會(huì)診單（不歸檔、護(hù)理部和科室備案）各種護(hù)理記錄單9、手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理訪視單（歸檔）10、手術(shù)安全核查表（歸檔）。11、患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單（取消黃色交接登記表）12、產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單13、產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單14、產(chǎn)程圖15、新生兒二十四小時(shí)監(jiān)護(hù)記錄單16、新生兒護(hù)理記錄單特殊護(hù)理記錄單

1.血液透析記錄單2.PICC穿刺記錄3.急診、危重患者搶救護(hù)理記錄單

4.患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單5.介入手術(shù)護(hù)理記錄單6.心臟介入護(hù)理記錄單7.圍手術(shù)期護(hù)理記錄單圍手術(shù)期護(hù)理記錄單

圍手術(shù)期護(hù)理記錄單科室：床號(hào)：姓名：年齡：性別：住院號(hào)：入院日期

入院診斷

手術(shù)日期

手術(shù)名稱

術(shù)前護(hù)理：術(shù)前手術(shù)、麻醉相關(guān)知識(shí)宣教

術(shù)后配合：

當(dāng)日生命體征：T

℃P

次/分R

次/分BP

mmHg體重

kg術(shù)前準(zhǔn)備：腕帶：□有□無手術(shù)部位標(biāo)記：□有□無備皮：□有□無沐浴：□是□否更換手術(shù)衣：□是□否腸道清潔：□是□否膀胱排空：□是□否去除假牙、首飾：□是□否放置鼻胃管：□有□無放置導(dǎo)尿管：□有□無備血情況：□有□無實(shí)驗(yàn)室檢查單：□有□無手術(shù)征求意見單簽：□有□無

術(shù)

前給藥————————執(zhí)行時(shí)間————簽名——————；——————執(zhí)行時(shí)間————簽名——————手術(shù)室接病人時(shí)間

病房護(hù)士簽名——

術(shù)后護(hù)理：時(shí)間/日期T℃P次/分R次/分BPmmHgSPO2％傷口靜脈置管管道其他病情變化及措施簽名名稱護(hù)理名稱性狀量ml心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單科室

床號(hào)

住院號(hào)

姓名

性別

年齡

術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

手術(shù)日期

手術(shù)醫(yī)生

配合護(hù)士

環(huán)境準(zhǔn)備：溫度：濕度：使用高值醫(yī)用耗材：介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量介入材料