艾滋病合并惡性淋巴瘤的診療

閔海燕，1994年畢業(yè)于昆明醫(yī)學(xué)院。副主任醫(yī)師?，F(xiàn)任中國中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會血液學(xué)分會全國青年委員、中華醫(yī)學(xué)會云南省血液學(xué)分會委員、抗癌協(xié)會云南省血液腫瘤分會委員、云南省女醫(yī)師協(xié)會血液分會常委、云南省醫(yī)院協(xié)會血液內(nèi)科管理專業(yè)委員會委員。近年來關(guān)注艾滋病相關(guān)淋巴瘤的診治，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。艾滋病合并惡性淋巴瘤的診療探討云南省傳染病?？漆t(yī)院云南省艾滋病關(guān)愛中心閔海燕201608昆明典型病例男性，61歲，因“咳嗽5月，胸痛1月，確診淋巴瘤5天”于2016年5月31日入院。2015年12月18日因咳嗽就診時發(fā)現(xiàn)抗HIV+當(dāng)時CD4+

100cells/uL當(dāng)?shù)蒯t(yī)院結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及當(dāng)時影像學(xué)資料考慮“肺結(jié)核”，予HRZE方案抗結(jié)核治療。一般資料治療5個月患者癥狀仍進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)

胸痛，體重下降明顯（發(fā)病后下降8公斤）。2016年5月18日在外院進(jìn)行右下肺組織穿刺活檢報告：DLBCL，GCB型，CD20+。因患者及家屬治療愿望強(qiáng)烈，經(jīng)主管醫(yī)生聯(lián)系后2015年5月31日轉(zhuǎn)入我院。入院時評估情況年齡：＞60歲（2）分期：Ⅳ期（1）ECOG評分：3分（1）LDH：1026U/L（2）2016年6月1日PET-CT報告：右側(cè)胸膜、右肺、縱膈、胃壁、右腎等多器官侵犯。（1）相關(guān)實驗室檢查資料骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)1%分類不明細(xì)胞。骨髓染色體核型分析正常。乙、丙肝、梅毒檢測無異常。EB

DNA＜5000copies/mLHBV

DNA＜100IU//mLβ2微球蛋白7602.0ng/mL診斷AIDS相關(guān)DLBCL(CD20+，GCB型）Ⅳ期B組，IPI

7分，高危組。治療2016年6月1日開始抗病毒治療（

CD4+50cells/uL

）：TDF+3TC+EFV。充分告知患者及家屬病情及預(yù)后，2016年6月2日上化療?，F(xiàn)已完成4周期治療。目前CD4+

已上升至79cells/uL

。期PET-CT效果評價第三周期開始前復(fù)查PET-CT，右肺病灶范圍已縮至2.3×3.3cm，SUV由27降至4.1。非洲AIDS合并的腫瘤以卡波西肉瘤為第一位，而目前我們臨床上觀察到的AIDS合并腫瘤惡性淋巴瘤占首位。詢問多家AIDS定點治療機(jī)構(gòu)大多情況如此。ARL的治療現(xiàn)狀艾滋病相關(guān)腫瘤的診治因疾病復(fù)雜，尤其

是艾滋病相關(guān)淋巴瘤（Acquiredimmunedeficiency

syndrome-Related

Lymphoma，ARL）與非HIV感染人群相比發(fā)病率高，此類人群存在免疫缺陷背景，再加上惡性淋

巴瘤的高度異質(zhì)性，導(dǎo)致治療的結(jié)果不盡

如人意。惡性淋巴瘤是我國最常見的十大腫瘤之一。根據(jù)《中國腫瘤登記年報》公布的數(shù)據(jù)，２００３ 年至２０１３ 年，惡性淋巴瘤的發(fā)病率約為５／１０ 萬。HIV感染者發(fā)病情況報道不一，與普通人群相比，HIV感染者惡性淋巴瘤的發(fā)病率明顯升高，比非HIV感染者發(fā)生惡性淋巴瘤高20—600倍。臨床表現(xiàn)與非HIV感染者相比較，無特異性。如前所述，絕大部分患者先出現(xiàn)淋巴瘤癥狀，在進(jìn)一步檢查過程中發(fā)現(xiàn)HIV感染狀況。多數(shù)患者感羞恥，且對該病治療前景不樂觀，不能積極就醫(yī)，多種因素作用就醫(yī)經(jīng)歷曲折，導(dǎo)致治療延誤。臨床牛表現(xiàn)淋巴皆瘤的埋癥狀輩包括河全身帳癥狀兆和局兩部癥另狀。全身永癥狀避包括稼不明速原因販的發(fā)線熱、害盜汗苦、體燈重下碗降、州皮膚列瘙癢窗和乏記力等耀。局部吃癥狀相取決鉗于不招同的睡原發(fā)缺和受嫁侵部讓位。最常薦見表搭現(xiàn)為理無痛銜性的膛進(jìn)行稀性淋監(jiān)巴結(jié)溉腫大亞。實驗酷室檢壯查血常兄規(guī)、杰肝腎抽功能鐮、乳蔬酸脫垮氫酶每、β２疾微球地蛋白辭、血

乙慮丙乒肝、過外周撕血Ｅ哥Ｂ裂病毒蘿ＤＮ立Ａ浮滴度鍬檢測白病毒倦檢測知，以木及骨耗髓細(xì)壞胞學(xué)增和骨籃髓活罰檢等疼。CD4

計數(shù)險必查購。+合并孔乙丙宏肝感扭染的召還需菜進(jìn)行HBV賄辟DNA虜、HCV復(fù)祖RNA消以及猜相應(yīng)抬的病且毒基碎因分信型。病理訴診斷淋巴瘤眨的麥病理壩診斷曬需綜澤合應(yīng)隸用形魔態(tài)學(xué)耍、免缸疫組饞化、塑遺傳攏學(xué)及張分子使生物麻學(xué)等愧技術(shù)濁，尚幻玉無一南種技引術(shù)可王以單冰獨定記義為砌金標(biāo)如準(zhǔn)。1、形揚(yáng)態(tài)學(xué)次：非斬常重凡要，不同杯類型縫的淋晨巴瘤稿具有糊特征打性、瞞診斷駕性的鋒形態(tài)弄學(xué)特寨點。2、嬌免疫杠組化跡：可恰用于哀鑒別托淋巴核瘤細(xì)俊胞的價免疫負(fù)表型停，進(jìn)鉗行不像同病日理亞我型的罰鑒別碌診斷秀。病理代診斷3、曉熒光晨原位將雜交盈（Ｆ京ＩＳ院Ｈ）扯：可以發(fā)在現(xiàn)津特異盆的染慢色體球斷裂匹、易磨位、晨擴(kuò)增下等異著常，叔輔助努診斷遲與特死異性偷染色揉體異洲常相暗關(guān)的苦淋巴預(yù)瘤，偵如Ｂ寨ｕｒ義ｋｉ鳳ｔｔ擠淋娃巴瘤相關(guān)的ｔ認(rèn)（８夾；１損４）浙易位夢、濾攤泡性念淋巴叉瘤相毀關(guān)的ｔ（１４牛；１陜８）睬易位栽以及的套細(xì)建胞淋帖巴瘤早相關(guān)蠻的ｔ幟（１侍１；候１４勾）易違位等嚴(yán)。病理篇診斷４．縱淋女巴細(xì)飲胞抗懇原受欣體基疊因重莖排檢略測技左術(shù)：IgH位及TCR囑基因渡重排干檢測頸，是總對形辜態(tài)學(xué)脫檢查海和免益疫組闖化方桌法的嫂重要半補(bǔ)充縣。５．豎原侵位雜腔交：稠ＥＢＥＲ檢測爆。病理較診斷首選歸切除獨病變種或切猾取部匙分病煮變組術(shù)織。如病桿變位塵于淺膊表淋糞巴結(jié)予，應(yīng)受盡量帖選擇馬頸部紋、鎖醒骨上偵和腋枝窩淋沖巴結(jié)杯。病理慢診斷粗針苦穿刺按僅用營于無雹法有數(shù)效、洽安全茂地獲辜得切濱除或弱切取痛病變網(wǎng)組織渣的患全者。且注：民對于休復(fù)發(fā)莖患者日，可真以通厲過粗沈針或躁細(xì)針疼穿刺禁獲取護(hù)的病偉變組鈴織來秩診斷野。病變檔在肝喚、腎技、肺字的進(jìn)妥行超押聲或CT引導(dǎo)荒下粗漆針穿戰(zhàn)刺活檢，憲盡可青能取2段1厘米以上恒的組年織。胃腸道趁病全變進(jìn)框行內(nèi)澡鏡取愉材活業(yè)檢懷疑原潮發(fā)騰中樞豪神經(jīng)喚系統(tǒng)名淋巴壓瘤的秧應(yīng)盡似早進(jìn)盾行立騎體定騰位腦組洞織徒活檢狡，活戚檢前煮避免血使用砍激素掌。影像嚼學(xué)檢擦查ＣＴ激、Ｍ它ＲＩ扔、Ｐ亡ＥＴ?ＣＴ闖、超塌聲，蝦進(jìn)行棋淋巴喘瘤分待期對經(jīng)較濟(jì)條估件較沾好的好患者灰在治南療前子進(jìn)行鮮ＰＥ飼Ｔ?ＣＴ扭檢查薪，盡桐可能沒發(fā)現(xiàn)故隱藏的病哥灶。PET蛇-C旦T在惡拒性淋梳巴瘤躍中的錄應(yīng)用PET解-C覆T為全運(yùn)身的副解剖斷與功聾能顯水像技午術(shù)，挎通過招一次溉檢查血可同該時發(fā)灘現(xiàn)全隱身臟狼器及少多個錢部位府的淋裙巴結(jié)撒及結(jié)僑外病平變，艷甚至螞骨髓衰浸潤逃，從課而獲斤得更串為準(zhǔn)姑確的小臨床爽分期笛?？梢愿敝笇?dǎo)收臨床綢進(jìn)行舅有目牧的的爛穿刺歷活檢活，提掉高穿肺刺的動準(zhǔn)確陽性及?；顧z懇的陽溫性率垂。PET湖-C紛T在惡她性淋享巴瘤遞中的啦應(yīng)用PET晴-C垃T在治翠療中產(chǎn)的應(yīng)胸用：壇可及象時評供估治朋療效擔(dān)果，撲根據(jù)樓檢查桂結(jié)果烘制定陜后續(xù)粱治療階方案掉，證梨實為在臨床巷緩解朱期的窩患者解可避理免不痰必要賞的治掃療（距過度觀治療新）。PET事-C炎T在惡穿性淋視巴瘤礎(chǔ)應(yīng)用蚊中的宿不足一些擋低度崗惡性軟淋巴駝瘤，閥如慢調(diào)性淋車巴細(xì)也胞白示血病/小淋震巴細(xì)槳胞淋潮巴瘤耐（CLL腸/S靜LL繪）、恩淋巴派結(jié)邊笛緣區(qū)桿淋巴歸瘤（MZL漢）以機(jī)及一讓些周際圍性T細(xì)胞愧淋巴遠(yuǎn)瘤（PT專CL）可喜出現(xiàn)FDG矛假陰性的表現(xiàn)墳。需膝要慎映重考討慮！我們怎佩么哪處理柄他們柱的診沈療需負(fù)求？感染縣科或業(yè)疾控詞部門凳醫(yī)師仁：我務(wù)們能健為您術(shù)提供萍抗病泉毒治賄療，斷控制桂病毒養(yǎng)復(fù)制細(xì)，提航升您唯的免丑疫功兔能，禁但無口法治毫療腫弄瘤。血液狹腫瘤輸科醫(yī)司師：斧我們可以視為您徒化療脾或放筆療，醉但您孩的免嗚疫功謀能缺疫陷有聾可能部在治棄療過白程中懲導(dǎo)致箱各種吹感染鎖危及擱生命會。真的譜沒有逼解決蜘的辦福法嗎堵？患者貸沒有社治愈救的希盟望嗎迷？迄今斃為止超，我穴們治兔療的里艾滋優(yōu)病合封并惡航性淋將巴瘤朵患者偉例數(shù)員超過50例，儀總結(jié)退臨床備資料謹(jǐn)，有藥如下笛特點付。ARL酷診療苗特點關(guān)之一大多痰數(shù)患拐者診雄治時艦狀況女差，81.英0%刃EC龜OG圈評分≥撲2分，58.哥6%界的患腫者CD

+計數(shù)≤斤20鬼0ce老ll芬s/亭uL刷，顯禾示大燭部分宿患4者憑感染HIV餃已經(jīng)至較長呀時間殘，免潑疫功與能已長受損縫，治估療過煙程中跌并發(fā)常情況扮復(fù)雜。接受窗化療燈后感碼染發(fā)和生率30.8%筐（12/最39蠶），13例胃筍腸道慰侵犯烘的1例發(fā)叔生小評腸穿兄孔，3例發(fā)籃生腸凡梗阻際。PCP徹結(jié)核ARL僑診療仁特點對之二94.躺8%椅的患陸者在裳確診墨淋巴別瘤同啦時發(fā)浙現(xiàn)HIV若感染塊，精津神上唇的打冰擊巨鏈大，板放棄貨治療苦的比創(chuàng)例達(dá)32.弱8%虎，對析兩種回疾病尤的治傘療前勸景絕帥望。罩羞恥錢感讓秒很多挽患者防延誤濱治療靈。從屈出現(xiàn)衡臨床澤癥狀貼到接蠟受治嚼療時藏間較皮長，63.僚8%贈的患者超農(nóng)過6個月熔。ARL糧診療街特點宅之三多為槍男性杜青壯停年，均男∶隸女為6.回25∶芹1。以非他何杰麥金淋扇巴瘤乓為主（94.稍8%毛），軋非何絕杰金宰淋巴仆瘤中搏彌漫說大B細(xì)胞蔑淋巴瘤占四分慮之三襖。ARL喬診療百特點燭之三侵犯濃部位之廣，Ⅲ、Ⅳ期占75.池9%誘。治療包括四理方恭面：化療勸：根償據(jù)病略理分尖型、榆分期頭制定知適宜宰的方梁案。AID絨S的抗?jié)h病毒治療放療自體餓造血譯干細(xì)高胞移翅植化療窄方案德的選競擇DLB慣CL待、B細(xì)胞閱淋巴個瘤：R±嫂CH障OP、EPO疊CH畝（靶富向藥蕩物的掙應(yīng)用摔很重猾要）伯基撤特淋齒巴瘤棄：R±域Hyper-CA炮VD伯與MA交替疾、R±榆EPOCH為NK/倘T淋巴需瘤：P-G獄ND楚化療裁前行恨中心迷靜脈拜置管抗病按毒治化療的染時機(jī)兩種情巾況肚：一、化榨療翠與ART走同時粉開始1、CD4

計數(shù)≤珍50視cel雪ls圍/磚uL；+2、合盯并乙休肝感期染（有效控制慶乙肝演再激完活）賊。二、化丘療1-2誤周期丹后視汪情況樂啟動ART榴?？共±局嗡┋煹牟桨窽DF拖+3何TC+EFV逼/陣Lpv緩/r賢治療原發(fā)雅頭頸籌部病示灶、仁大包疲塊（記直徑趣＞10ｃｍ脫）、嚼分期Ⅲ、Ⅳ期的押患者揉化療畫過程插中常班規(guī)進(jìn)行4次腰牽穿三努聯(lián)鞘蠶內(nèi)注雀射。6-8促周期悶化療歇結(jié)束熔后對于鼻型NK/誘T淋巴邪瘤、咸大包抗塊、

腎處臟昆累及圖的5位病怖患進(jìn)鉛行了施局部數(shù)放療標(biāo)。目廟前已佳隨訪3—校26個月排不等盛，沒臭有復(fù)第發(fā)情遇況。治療對于頂初治備高危晝、無茂骨髓竊受侵嗚的患圈者有談條件蒸應(yīng)盡亂早啟慕動Ａ點ＨＳ增ＣＴ沉程序練，在屈緩解樸后鞏租固2-4找周期影盡快偏進(jìn)行散，爭亡取得稈到長遇期生轎存的程機(jī)會雖。同裹時避聰免多瘦次化吃療對宜骨髓發(fā)造血蟲及肝伙腎功能造成損閥傷，價以保摟證Ａ羅ＨＳ錫ＣＴ桶的順親利進(jìn)溉行。解救錄治療一線治黃療謠失敗慮或難求治復(fù)格發(fā)的第患者千進(jìn)行竟解救治京療悔，可牧采用李ＤＨ倍ＡＰ恰方脊案、伏ＥＳＨ星Ａ父Ｐ維方案切、Ｇ棉ＤＰ夠方己案、禍ＧｅMoｘ撕方案、她Ｉ幕ＣＥ些方案、ｍ換ｉｎ夕ｉＢ婚ＥＡ華Ｍ貧方案和暴Ｍ善ＩＮ埋Ｅ到方案痕進(jìn)行后解救論治療絞。解救昏治療解救寫方案哥的選誓擇需鉗考慮耕患者差是否啞適合謠進(jìn)行突ＡＨ枝ＳＣ魂Ｔ。對適聞合Ａ唉ＨＳ摔ＣＴ大的豈患者熱，先溜用解載救方禮案±利妥乞昔單研抗進(jìn)碼行誘瓜導(dǎo)治測療，緩解后行把ＡＨ我ＳＣ俯Ｔ。不適錘合Ａ四ＨＳ麥ＣＴ嶄的患者，駱可進(jìn)瓶行常蝦規(guī)化脈療±利妥演昔單歡抗、陸利妥區(qū)昔單瘋抗單些藥或供姑息派性放左療。怕部分匆患者禍僅能鞭接受司最佳地支持警治療距。合適垃的患測者也燃可考史慮行中異基飲因造務(wù)血干簡細(xì)胞丹移植悅治療胞。治療趕過程貫中的埋監(jiān)測除化療既病兵人常然規(guī)監(jiān)昨測血福常規(guī)拆、肝斯腎功心釀臟功鄰能外稠，患者抗?jié)《敬u治療柳的療皺效監(jiān)測悲也奏必須同時熄進(jìn)行培?？共《颈芍未姣煰熦浶У募脖O(jiān)測包括盒三方融面：1、臨叛床表擠現(xiàn)：的既往疑乏力沒、腹桶瀉等碰癥狀背緩解什，體伏重上珍升。2、免噴疫學(xué)紫指標(biāo)教的監(jiān)測：每周診期化倍療前災(zāi)檢測CD4追+細(xì)胞鵲計數(shù)每，避業(yè)免在呀化療咬后骨做髓抑篇制期昌檢測CD4館+，此胸時的CD4絹+水平他不能蒼準(zhǔn)確饒反映巷患者廢的免崗疫功統(tǒng)能狀眠況?？共《久灾闻煰熌阈У男捅O(jiān)測3、病忍毒學(xué)根指標(biāo)胃：HIV速病