阿片類鎮(zhèn)痛藥在麻醉與疼痛治療中的不同選擇

阿片類鎮(zhèn)痛藥在麻醉與

疼痛治療中的不同選擇遼寧省腫瘤醫(yī)院侴偉平一.麻醉與鎮(zhèn)痛中常見

阿片類鎮(zhèn)痛藥品種常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥品種經(jīng)典、老牌：?jiǎn)岱取⒎姨?-已成為我們考量阿片類鎮(zhèn)痛藥的標(biāo)準(zhǔn)近10年盛行：瑞芬太尼、舒芬太尼

--已漸成為麻醉或鎮(zhèn)痛的主流藥物近2年竄紅：地佐辛、諾陽--頗具爭(zhēng)議、尚無定論、很有前景脊髓以上鎮(zhèn)痛呼吸抑制心率減慢依賴性腦啡肽δ強(qiáng)啡肽脊髓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜縮瞳輕度呼吸抑制（？）調(diào)控μ受體活性κβ－內(nèi)啡肽μ阿片受體阿片受體藥物的分類激動(dòng)劑嗎啡哌替啶芬太尼布托啡諾地佐辛丁丙喏啡激動(dòng)－拮抗劑納洛酮拮抗劑瑞芬太尼舒芬太尼決定阿片類鎮(zhèn)痛藥在麻醉

與疼痛治療中的選擇因素起效快慢、作用時(shí)間長(zhǎng)短藥效強(qiáng)度、效能大小代謝方式、代謝快慢受體作用機(jī)制、特異性大小呼吸、循環(huán)抑制程度、副作用大小常用阿片類鎮(zhèn)痛藥理化特性及藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

嗎啡芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼地佐辛pka7.98.47.18.08.1脂溶性

1.486017.9177828.6T1/2α(min)1.71.80.5-1.01-21-2Ｔ1/2

(h)3-44-70.7-1.22-34Vdss（L／kg）3.2-4.73.2-4.20.2-0.32.5-310.1CI(ml·kg-1/min)12-1611-1330-4010-1555蛋白結(jié)合率(%)

3084809384常用阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)

嗎啡芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼地佐辛起效時(shí)間20-30min1-2min0.5-1.0min1-3min10-15min峰效時(shí)間30-60min3-5min1-2min5-6min15-30min持續(xù)時(shí)間3-4h30min5-10min0.5-1h4-6hMEAC16ng/ml0.63ng/ml4.0ng/ml0.3-0.6ng/ml6-9ng/ml等效劑量10mg150μg100μg15μg10mg封頂效應(yīng)無有有有有二.不同阿片類鎮(zhèn)痛藥的不同特點(diǎn)嗎啡在麻醉中的選擇應(yīng)用術(shù)前用藥：創(chuàng)傷急診手術(shù)前的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，仍在使用。曾應(yīng)用于麻醉，但因與其它阿片類鎮(zhèn)痛藥比較起效慢、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、可調(diào)控性差而不具有在麻醉中應(yīng)用的優(yōu)選意義。嗎啡在疼痛治療中的選擇應(yīng)用嗎啡：在諸多阿片類鎮(zhèn)痛藥中，屬純天然的、人類依從性最好的鎮(zhèn)痛藥。是療效最穩(wěn)定、個(gè)體差異較小、安全性較大的鎮(zhèn)痛藥。是鎮(zhèn)痛效能較大、無封頂效應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥。是可制做成多種劑型、多途徑給藥的鎮(zhèn)痛藥。在疼痛治療中特別是在癌痛治療中具有較大的臨床優(yōu)選意義。芬太尼在麻醉中的選擇應(yīng)用臨床麻醉中最經(jīng)典、最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。是性價(jià)比良好的、已取得大量良好臨床麻醉成果的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。因半衰期最長(zhǎng)，在短小手術(shù)、門診手術(shù)、平衡麻醉等方面有比較性缺陷。芬太尼在疼痛治療中的選擇應(yīng)用可用于急、慢性疼痛治療高藥效強(qiáng)度、高脂容性、高蛋白結(jié)合率，是強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥中唯一已作成貼劑的鎮(zhèn)痛藥，在癌癥疼痛的基礎(chǔ)疼痛治療上具有較大優(yōu)選意義。可應(yīng)用于術(shù)后PCA泵注鎮(zhèn)痛，在惡心嘔吐、嗜睡副作用方面優(yōu)于嗎啡。在鎮(zhèn)痛效能、各體差異方面遜于嗎啡。針劑不宜應(yīng)用于疼痛治療，因?yàn)橹菪愿?、安全性低、可引起急性呼吸抑制、作用時(shí)間短、個(gè)體差異性大。舒芬太尼在麻醉中的選擇應(yīng)用舒芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度最強(qiáng)，效價(jià)是芬太尼的5-10倍。舒芬太尼的受體親合力是芬太尼的7-10倍，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間是芬太尼的2倍。舒芬太尼時(shí)量相關(guān)半衰期短，藥物蓄積性小。臨床治療指數(shù)最大，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好。舒芬太尼術(shù)后呼吸抑制更短弱、惡心嘔吐等副作用更小，醫(yī)療更安全。舒芬太尼在疼痛治療中的選擇應(yīng)用可用于急、慢性疼痛治療。理論上無禁忌。在術(shù)中、術(shù)后的疼痛治療上已取得良好成果。在慢性、特別是癌癥疼痛治療上有待進(jìn)一實(shí)踐觀察。術(shù)后急性疼痛治療的實(shí)踐體會(huì)是鎮(zhèn)痛效能和穩(wěn)定性上不如嗎啡。劑型單一，適應(yīng)癥范圍狹窄。瑞芬太尼在麻醉中的選擇應(yīng)用起效快、藥效強(qiáng)、作用時(shí)間短、副作用少的優(yōu)點(diǎn)使其成為臨床可按麻醉需求調(diào)控麻醉深度的最佳靜脈麻醉藥。非器官依賴的、非特異性脂酶代謝使其無藥物蓄積問題。代謝不受肝腎功能狀態(tài)影響。停藥后5-8分鐘的停藥即時(shí)半衰期使其成為和丙泊酚聯(lián)合靶控輸注麻醉的金牌麻醉性鎮(zhèn)痛藥。瑞芬太尼在疼痛治療中的選擇應(yīng)用雖有PCA泵注治療術(shù)后急性疼痛的臨床觀察，但不適合應(yīng)用于急、慢性疼痛治療。因?yàn)槠鹦Э?、藥效?qiáng)、作用時(shí)間短，長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛血藥濃度難以維持。因?yàn)榻o藥條件需要精確良好的藥物輸注設(shè)備，需要用藥時(shí)期嚴(yán)密的觀察管理。因?yàn)榻敌穆?、抑制呼吸的副作用使其不宜單次注射?zhèn)痛。地佐辛在麻醉中的選擇應(yīng)用起效較慢、鎮(zhèn)靜作用較弱，不適于麻醉誘導(dǎo)。對(duì)μ受體部分激動(dòng)，主要通過激動(dòng)κ受體產(chǎn)生脊髓水平鎮(zhèn)痛作用，中樞鎮(zhèn)痛水平較弱；鎮(zhèn)痛不完善。不適宜單獨(dú)用于麻醉中的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛。作為麻醉捕助用藥與μ受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用，取得了完善鎮(zhèn)痛作用，減少副作用的良好效果。地佐辛在疼痛治療中的選擇應(yīng)用應(yīng)用κ受體激動(dòng)劑術(shù)后疼痛治醫(yī)療中，嗜睡、譫妄、惡心嘔吐等副作用明顯減少。在開胸手術(shù)等重度術(shù)后疼痛治療中，單純應(yīng)用κ受體激動(dòng)劑似乎鎮(zhèn)痛效能不夠，鎮(zhèn)痛不完善。而將κ受體激動(dòng)劑與μ受體激動(dòng)劑以1：2-3比例聯(lián)合應(yīng)用，完善了鎮(zhèn)痛效果，大幅度減少了副作用。重度癌癥疼痛治療中，κ受體激動(dòng)劑聯(lián)合μ受體激動(dòng)劑的治療效果正在觀察。三.κ受體激動(dòng)劑與μ受體

激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用的爭(zhēng)議

來自2010年北京全國麻

醉大會(huì)大牌專家們的觀點(diǎn)以地佐辛為代表的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑不宜與嗎啡為代表的阿片μ受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用。因?yàn)殒?zhèn)痛效果1+1<2。意思是說阿片受體激動(dòng)-拮抗劑地佐辛除к受體激動(dòng)作用外的部位μ受體作用在有純阿片μ受體激動(dòng)劑存在時(shí)是μ受體的拮抗劑，拮抗了μ受體激動(dòng)的鎮(zhèn)痛效果。我們應(yīng)用к受體激動(dòng)藥物的體會(huì)μ受體是阿片受體中的主流鎮(zhèn)痛受體，單獨(dú)應(yīng)用к受體激動(dòng)-拮抗劑時(shí)，雖激動(dòng)了к受體，部分激動(dòng)μ受體。但μ受體的激動(dòng)作用不足，鎮(zhèn)痛效能不足。25-30%比例聯(lián)合應(yīng)用к受體與μ受體激動(dòng)藥，雖部分拮抗了μ受體激動(dòng)的鎮(zhèn)痛作用，但к受體激動(dòng)產(chǎn)生的脊髓水平的鎮(zhèn)痛作用互補(bǔ)了鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果不變或稍增加。而且部分μ受體拮抗作用使μ受體的副作用明顯減少。結(jié)論：合適比例的聯(lián)合應(yīng)用，1+1>2。四.阿片類鎮(zhèn)痛藥與NSAIDs

類藥物間的爭(zhēng)議與誤區(qū)爭(zhēng)議的主要焦點(diǎn)40mg的特耐或50mg的凱酚相當(dāng)于5mg的嗎啡凱酚非選擇性作用于COX-1及COX-2，平衡鎮(zhèn)痛更安全。特耐選擇性作用于COX-2減少了NSAIDs類藥物的常見副作用。但被擔(dān)心增加了心血管意外事件的風(fēng)險(xiǎn)。非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑。藥物特點(diǎn)：無耐藥性及依賴性，有封頂效應(yīng)。代表藥物：阿斯匹林、消炎痛、布洛芬、氟比洛芬酯(凱芬)、帕瑞昔布鈉(特耐)等。適用范圍：輕、中度癌痛、骨及軟組織疼痛。不良反應(yīng)：1.胃腸道反應(yīng)。2.抑制凝血功能。3.腎功能損害。4.過敏反應(yīng)。NSAIDs類藥在疼痛治療中的適用范圍主戰(zhàn)場(chǎng)：全身各種非感染性炎癥疼痛

通過抑制炎性致痛因子的產(chǎn)生而消炎止痛如關(guān)節(jié)、肌肉肌腱的組織損傷；風(fēng)濕、類風(fēng)濕、痛風(fēng)；手術(shù)刀口、腫瘤周圍的組織炎癥等輕中度疼痛協(xié)同配合強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥抑制中樞及外周的痛覺敏化；消除炎性致痛因子產(chǎn)生的炎癥疼痛；節(jié)儉阿片類鎮(zhèn)痛藥。走出誤區(qū)NSAIDs類藥物就是NSAIDs類藥物：消炎、解熱、鎮(zhèn)痛

NSAIDs類藥物就是適于輕中度疼痛的一階梯鎮(zhèn)痛藥物，不是第三階梯的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物在多模式鎮(zhèn)痛中它只是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥的輔助用藥。它的協(xié)同作用可減少嗎啡用藥量，但不是替換嗎啡作用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥只能解除非甾體類鎮(zhèn)痛藥能解除的疼痛，不具有替換嗎啡的等效量氟比洛芬酯(凱芬)

唯一實(shí)現(xiàn)靶向鎮(zhèn)痛的NSAIDs載體：脂微球藥物：氟比洛芬酯手術(shù)和炎癥部位的脂微球凱紛的結(jié)構(gòu)示意圖氟比洛芬酯卵磷脂軟基質(zhì)油0.2μm紅細(xì)胞體積的二萬八千分之一128000脂微球可靶位高濃度聚集手術(shù)切口及炎癥部位大量的脂微球聚集在手術(shù)切口和炎癥部位；其藥物濃度是鄰近正常組