PCT檢測(cè)及其臨床意義

PCT檢測(cè)在感染診治和

抗菌藥物管理中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院何禮賢提綱PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)PCT連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析感染診治中難點(diǎn)與困惑是不是感染？部分患者臨床病情隱匿或不典型，并且受到醫(yī)生個(gè)體臨床思維和經(jīng)驗(yàn)局限的影響，判斷困難。是什么病原體？臨床微生物學(xué)發(fā)展與臨床需要不適應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室建設(shè)落后，無菌標(biāo)本難以獲得，新病原體的出現(xiàn)…,病原學(xué)診斷非常困難！抗生素耐藥不斷增加，而新抗生素開發(fā)愈益困難！經(jīng)驗(yàn)性治療：缺少教育和培訓(xùn)。行政干預(yù)違背科學(xué)！衛(wèi)計(jì)委：2014年繼續(xù)抗菌藥物臨床使用的專項(xiàng)整治，同時(shí)要求“科學(xué)管理”，能做到嗎!？傳統(tǒng)感染診斷技術(shù)的局限性感染標(biāo)志物局限性血常規(guī)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況胸部影像 胸片敏感性和特異性較差，可能漏診胸部CT敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費(fèi)用昂貴，輻射量大，不適用于危重患者微生物學(xué)檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”。難以獲得理想的合格標(biāo)本，耗時(shí)長(zhǎng)；多數(shù)患者已接受抗感染治療，影響病原體檢出率常見感染標(biāo)志物的局限性及特點(diǎn)感染標(biāo)志物來源敏感度特異度AUC局限性CRP2薈萃分析(n=1386)0.750.67-動(dòng)力學(xué)變化慢、與感染嚴(yán)重程度相關(guān)性小，多種炎癥性疾病均可升高IL-63隊(duì)列研究(n=327)0.820.750.86數(shù)據(jù)有限，結(jié)果存在爭(zhēng)議sTREM-14薈萃分析(n=1795)0.790.800.87不伴感染的炎癥性疾病亦可升高LBP3隊(duì)列研究(n=327)0.510.850.73非特異性炎癥標(biāo)志物suPAR5隊(duì)列研究(n=273)--0.62數(shù)據(jù)有限；對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值小BloosF,ReinhartK.Rapiddiagnosisofsepsis.Virulence.2014Jan1;5(1):154-60.SimonL,etal.SerumprocalcitoninandC-reactiveproteinlevelsasmarkersofbacterialinfection:asystematicreviewandmeta-analysis.ClinInfectDis2004;39:206-17;SakrY,etal.Lipopolysaccharidebindingproteininasurgicalintensivecareunit:amarkerofsepsis?CritCareMed2008;36:2014-22;WuY,etal.AccuracyofplasmasTREM-1forsepsisdiagnosisinsystemicinflammatorypatients:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCare2012;16:R229;KochA,etal.Circulatingsolubleurokinaseplasminogenactivatorreceptorisstablyelevatedduringthefirstweekoftreatmentintheintensivecareunitandpredictsmortalityincriticallyillpatients.CritCare2011;15:R63;PCT優(yōu)點(diǎn)：在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519?快速、高特異性的增長(zhǎng)在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)?出現(xiàn)時(shí)間合適，易于捕

捉?快速衰減

半衰期約25-30小時(shí)，可以快速反映治療效果PCT,CRP:whichoneisbetter?

(Asystematicreviewandmeta-analysis)OverallaccuracyofPCTmarkersishigherthanthatofCRPmarkersbothtodifferentiatebacterialinfectionsfromviralinfectionsandtodifferentiatebacterialinfectionsfromothernoninfectivecausesofsystemicinflammation13studiesN=1497SimonL,etal.CID2004PCT:鑒別急診細(xì)菌性感染引起的發(fā)熱血漿PCT濃度(μg/L)無病毒細(xì)菌寄生蟲0.2急診細(xì)菌性感染發(fā)熱患者血漿PCT值升高明顯而病毒、寄生蟲等其他感染引起的發(fā)熱PCT值顯著低于細(xì)菌感染急診細(xì)菌性感染發(fā)熱患者血漿PCT值升高HausfaterP.etal,Serumprocalcitoninmeasurementasdiagnosticandprognosticmarkerinfebrileadultpatientspresentingtotheemergencydepartment.CriticalCare2007,11:R60病毒感染時(shí)誘導(dǎo)產(chǎn)生IFNγ,抑制降鈣素（CT）mRNA的表達(dá),因此,沒有PCT產(chǎn)生,所以血液中檢測(cè)不到PCT。PCT>30ng/ml，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)偏重考慮G-菌感染。

HettwerS,etal.MedKlinIntensivmedNotfmed.2012;107(1):53-62.LnPCT

G-菌感染PCT最高，平均25；其次是G+菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。

G-菌釋放內(nèi)毒素，刺激機(jī)體使PCT升高。PCT鑒別G+菌或G-菌感染PCT輔助診斷價(jià)值PCT用于病情和預(yù)后評(píng)估Procalcitonin(PCT)vsC-reactiveprotein(CRP)forguidingdurationofantibiotictherapyinICUptswithsepsis2-centre,open-labelRCT(Brasil;2009-2012):N=94ptswithseveresepsisorsepticshock(meanage:59.8yr),with<48hantibiotictherapy,PtsrandomisedtoPCT(N=49)orCRP(N=45)asamarkertodiscontinueantibiotictherapy(Tx):Primaryendpoint:Durationofantibiotictherapyfor1stepisodeofinfection1of2OliveiraCFetal.CritCareMed2013;41:2336-43PCT與陽性血培養(yǎng)的關(guān)聯(lián)研究設(shè)計(jì)：回顧性分析1331名可疑血流感染患者的病史（年齡≥18歲）及其生化值和血培養(yǎng)樣本研究結(jié)果：血培養(yǎng)陽性患者的PCT水平顯著升高，且與菌血癥患者的存活率顯著相關(guān)。PCT預(yù)測(cè)血培養(yǎng)陽性的最佳臨界值為0.9ng/ml，但該值可隨eGFR降低而升高。研究結(jié)論：PCT可有效排除菌血癥診斷，且可預(yù)測(cè)嚴(yán)重菌血癥，但不應(yīng)忽視腎功能對(duì)此的影響。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分層的PCT及CRP水平。圖中可見G+、G-、真菌及多菌種感染的患者的PCT水平顯著升高，但培養(yǎng)樣本污染組未升高。而培養(yǎng)污染組患者的CRP水平亦升高。*P<0.01vs血培養(yǎng)陰性者HattoriT,etal.Clinicalvalueofprocalcitoninforpatientswithsuspectedbloodstreaminfection.AmJClinPathol.2014Jan;141(1):43-51.陰性陰性革蘭氏陽性菌革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌革蘭氏陰性菌污染多菌種感染真菌多菌種感染污染真菌PCT輔助血培養(yǎng)指征選擇●Ofthe939bloodculturesets,816(87%)weretruenegativesandgeneratedannualizedcostsofapproximately750,000dollars.Althoughonly56(6%)ofthebloodculturesetswerefalsepositives,theyresultedinannualizedcostsof1.4-1.8milliondollarsandaddedanestimated1450-2200extrahospitaldays/year.●IfbloodculturecollectionwerelimitedtopatientswithCAPandaninitialPCTlevelof>0.25μg/L,bloodculturescouldbereducedbyalmost40%.Thenumberneededtoscreentohaveonepositiveculturewoulddecreasefrom13toeight,whereastotalpatientcostswoulddecreasebyalmost20%,withonly4%ofpositiveculturesbeingmissed.提綱PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)PCT連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后文獻(xiàn)指出:

PCT在0.5-1.0ng/ml之間應(yīng)每日監(jiān)測(cè)CRP、PCT、IL-6對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的鑒別能力研究時(shí)間敏感度正確分類率陽性似然比陰性似然比特異度最佳臨界值膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克研究結(jié)果：PCT鑒別診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的能力較高（ROC曲線下面積為0.952[0.931-0.973]），最佳臨界值為1.58(敏感度83.7%,特異度94.6%)。研究結(jié)論：PCT>0.43ng/mL提示膿毒癥的臨床可能性高。PCT>1.58ng/mL支持臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥。PCT值在0.5-1.0之間提示應(yīng)嚴(yán)密每日監(jiān)測(cè)臨床生命體征及PCT水平。IapichinoGetal.MinervaAnestesiol.2010Oct;76(10):814-23我國(guó)共識(shí)建議對(duì)以下患者入院時(shí)即行PCT監(jiān)測(cè)所有接受抗生素治療的患者需要暫?；蛘呓K止抗生素治療的患者需要治療或監(jiān)測(cè)感染灶的患者膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn))置入任何類型的靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管(有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn))免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少)手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風(fēng)險(xiǎn)或懷疑膿毒癥的情況有二重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者(燒傷、病毒感染)有非特異性診斷或診斷不明的患者中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2012.21(9):944-951我國(guó)共識(shí)推薦PCT監(jiān)測(cè)頻率6-24小時(shí)內(nèi)復(fù)查PCT水平：0.5-2ng/ml鑒別診斷：尋找可能的感染因素，排除其他情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克等每日復(fù)查PCT水平：2-10ng/ml指導(dǎo)抗生素治療，如持續(xù)高水平（>4天），應(yīng)考慮改變治療方案PCT水平：≥10ng/ml評(píng)價(jià)嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克的治療效果中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2012.21(9):944-951

除連續(xù)監(jiān)測(cè)外，聯(lián)合檢測(cè)亦可參考提綱PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)PCT連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析根據(jù)PCT數(shù)值啟動(dòng)和停止抗生素治療指南BouadmaL,etal.PRORATAtrial.Lancet2010;375:463-74

指導(dǎo)抗生素治療

PCT顯著減少抗生素暴露時(shí)間及用量ExpertRev.AntiInfect.Ther.8(5),575–587(2010)作者研究名稱研究目的研究環(huán)境n死亡率（n;對(duì)照組vsPCT組）總體抗生素暴露時(shí)間（對(duì)照組vsPCT組）相對(duì)抗生素減量（%）Christ-Crain等ProRESP減少急診LRTI的抗生素用量？急診、單中心2434vs410.7vs4.855.1Christ-Crain等ProCAP減少急診與院內(nèi)CAP患者抗生素暴露？急診及院內(nèi)、單中心30220vs1812.9vs5.755.8Stolz等ProCOLD減少COPD加重超過6個(gè)月患者的抗生素暴露？急診、單中心2089vs57.0vs3.747.1Briel等PARTI能否安全減少上下呼吸道感染抗生素暴露？初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多中心4581vs06.8vs1.577.9Nobre等ProSEP減少ICU膿毒癥患者抗生素暴露？ICU、單中心798vs89.5vs636.8Schuetz等ProHOSPPCT指南對(duì)LRTI患者的安全性和可行性急診及院內(nèi)、多中心135933vs348.7vs5.734.5Stolz等ProVAP減少ICUVAP患者抗生素暴露？ICU、多中心10112vs89.5vs1327Kristoffersen等1-PCT減少丹麥LRTI