困難氣道與單肺通氣

困難氣道與單肺通氣中南大學(xué)湘雅醫(yī)院王鍔困難氣道的定義單肺通氣的概念和要求實現(xiàn)肺隔離單肺通氣的常用方法困難氣道如何實施肺隔離通氣典型病例回顧困難氣道是指有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師進(jìn)行面罩通氣或直接喉鏡下氣管插管時遇到困難，或者二者兼有。麻醉死亡病例中，困難氣道處理失敗占30%左右。多數(shù)困難氣道經(jīng)仔細(xì)的術(shù)前檢診能加以識別，通過充分準(zhǔn)備、選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄌ幚砟苡枰越鉀Q。已知困難氣道處理流程圖必須能識別纖支鏡下結(jié)構(gòu)！源自上呼吸道困難氣道：上呼吸道解剖、病理改變（口、下頜、咽腔和頸部異常）當(dāng)單腔管插管困難，雙腔支氣管導(dǎo)管插管更困難解決辦法：纖維支氣管鏡引導(dǎo)單腔插管+支氣管封堵器纖維支氣管鏡引導(dǎo)單腔插管+氣道交換管（AEC）+雙腔支氣管導(dǎo)管源自下呼吸道的困難氣道：氣管支氣管解剖變異（先天性氣管軟骨缺如、異位支氣管開口等）氣管支氣管受壓變形（氣管狹窄、氣管受壓、氣管偏移、氣管腔內(nèi)阻塞等）術(shù)前需經(jīng)纖維支氣管鏡檢查、CT和三維CT等影像學(xué)檢查確認(rèn)根據(jù)實際情況選擇支氣管封堵器、Univent管和雙腔支氣管導(dǎo)管困難氣道實施單肺通氣的流程圖困難氣道需單肺通氣放單腔管（FOB，LMA，光芯等）雙腔支氣管導(dǎo)管、Univent導(dǎo)管（FOB等）氣管交換導(dǎo)管支氣管封堵器單腔支氣管插管肺隔離單肺通氣肺隔離技術(shù)的目標(biāo)：肺隔離指對單側(cè)肺實行有效通氣，且限制血液和體液從一側(cè)肺流入另一側(cè)肺。實現(xiàn)肺隔離的主要技術(shù)：雙腔支氣管導(dǎo)管（左、右側(cè)支氣管）Univent導(dǎo)管單腔管+支氣管封堵器三者在導(dǎo)管異位、術(shù)中肺隔離效果、通氣效果上無明顯差別。三者在置管時間、肺萎陷時間、術(shù)后聲嘶等方面略有差別。單肺通氣指能進(jìn)行功能性肺隔離（氣密性和液密性），同時保證適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾稀畏瓮庑Ч患训某Ｒ娫颍禾啄衣?，密閉不嚴(yán)雙腔管或封堵器位置欠佳雙腔管通氣側(cè)管腔梗阻

低氧血癥100%FiO2CPAPPEEP雙肺通氣套囊再充氣調(diào)整雙腔管、封堵器位置考慮其他單肺通氣技術(shù)開胸后手法壓迫負(fù)壓吸引適當(dāng)?shù)却乩獌?nèi)吹入CO2單肺通氣成功的關(guān)鍵：掌握各種導(dǎo)管的物理特性，進(jìn)行合理選擇熟練使用纖支鏡，了解呼吸道解剖結(jié)構(gòu)，熟悉優(yōu)化插管條件的方法仔細(xì)觀察氣密性和液密性，早期發(fā)現(xiàn)問題單肺通氣的呼吸管理

通過呼吸管理保持正常氧分壓和二氧化碳分壓小潮氣量VS大潮氣量壓力控制模式VS容量控制模式非通氣側(cè)肺CPAPVS通氣側(cè)肺PEEP純氧通氣VS

空-氧混合通氣困難氣道的肺隔離方法1.雙腔支氣管導(dǎo)管困難氣道置入雙腔管，容易造成牙齒、軟組織損傷雙腔管套囊易損壞可采取纖支鏡引導(dǎo)雙腔管置入也可采取纖支鏡引導(dǎo)單腔管置入+氣道交換導(dǎo)管+雙腔管置入2.Univent導(dǎo)管在纖支鏡引導(dǎo)下置入Univent導(dǎo)管較雙腔管容易，定位簡單方便但UNivent導(dǎo)管的固定彎度可能帶來操作難度比一般單腔管尺寸大3.支氣管封堵器

是雙腔支氣管導(dǎo)管的替代和補(bǔ)充。C-AEBS-5.0-50-SPH(SPHERICAL)C-AEBS-7.0-65-SPHC-AEBS-9.0-78-SPHC-AEBS-7.0-78(ELLIPTICAL)17

TheCook(Arndt)bronchialblocker纖支鏡與支氣管阻塞器同軸放入，需ID8.0以上型號的氣管導(dǎo)管纖支鏡與支氣管阻塞器不同軸放入，可選擇ID7.5以下型號的氣管導(dǎo)管，纖支鏡和封堵器可互換位置支氣管阻塞器的優(yōu)點：僅需使用普通氣管導(dǎo)管，減少了使用雙腔支氣管導(dǎo)管拔管和重置管時可能出現(xiàn)的通氣喪失。低壓高容氣囊提供與支氣管良好的接觸面積，減少對支氣管壁的損傷。使用普通氣管導(dǎo)管，方便于快速檢查解剖結(jié)構(gòu)。支氣管阻塞器適應(yīng)證需要單肺通氣的心胸手術(shù)：危重病人已知/未知困難氣道術(shù)后保留插管隔離肺通氣的手術(shù)小體格成人或兒童肥胖癥患者不宜使用雙腔支氣管導(dǎo)管的單肺通氣手術(shù)微創(chuàng)心臟手術(shù)等支氣管阻塞器所造成的氣道損傷比雙腔支氣管導(dǎo)管少！使用支氣管阻塞器需注意的問題：阻塞器出現(xiàn)術(shù)前定位錯誤、術(shù)中移位的機(jī)率并不低于雙腔管！患側(cè)大量出血、分泌物很多（濕肺），需要積極吸引時，阻塞器的通道口徑太小，不適用此類情況！使用阻塞器時，肺萎陷很慢，往往需要吸引器幫助排氣，注意每次數(shù)秒、間斷、低壓吸引，否則可致負(fù)壓性肺水腫！進(jìn)一步改進(jìn)的支氣管阻塞器Coopdech支氣管阻塞器材質(zhì)較Arndt阻塞器硬，導(dǎo)管遠(yuǎn)端設(shè)計成彎角，可順利地將導(dǎo)管插入目標(biāo)支氣管。CohenFlexitip支氣管阻塞器頭部可旋轉(zhuǎn)的支氣管阻塞器，旋轉(zhuǎn)尾部的小輪，頭部可彎曲90度以上，方便插入目標(biāo)支氣管。硬質(zhì)尖端成角封堵器（UniblockerBronchialBlocker）

4.單腔氣管導(dǎo)管適用于不能雙腔管插管的兒童光芯或纖支鏡引導(dǎo)單腔管進(jìn)入氣管、主支氣管盲插入右主支氣管的幾率很高盲探插左主支氣管的方法是，入右主后退至隆突上，原位旋轉(zhuǎn)180°，同時患者頭部右轉(zhuǎn)缺點：單腔管在右主支氣管時，右上肺葉通氣不良；非通氣側(cè)不能抽吸和行CPAP；經(jīng)鼻插管時導(dǎo)管可能因長度不夠不能可靠插入主支氣管5.氣管造口的患者的肺隔離使用專用雙腔管、Univent導(dǎo)管、單腔管和支氣管封堵器都可經(jīng)氣管造口處進(jìn)行肺隔離由氣切導(dǎo)管置入支氣管封堵器，支氣管封堵器局限性小、操作簡單術(shù)后換管和拔管使用支氣管封堵器和Univent導(dǎo)管的病人，術(shù)后封堵器應(yīng)該移除雙腔支氣管導(dǎo)管可退至隆突上方行雙肺通氣，保留至術(shù)后直接拔管，但須注意可能出現(xiàn)：氣道阻力增加，呼吸做功增加；分泌物排出困難，肺不張和肺部感染幾率增加；粗大導(dǎo)管至聲門和咽部水腫；患者不能耐受至恰當(dāng)?shù)陌喂軙r機(jī)。雙腔支氣管導(dǎo)管換單腔管保留至術(shù)后，借助纖支鏡和氣道交換管。典型病例（一）患者女，38歲，左上肺占位毀損，左肺內(nèi)大量分泌物，屬濕肺，術(shù)中需隔離兩肺通氣。主動脈弓移位壓迫氣管，氣管中下段明顯受壓、變形、移位（如圖1、2所示）。麻醉誘導(dǎo)后，雙腔支氣管導(dǎo)管插管困難，多次嘗試失敗，遂插入AD9.0氣管導(dǎo)管，改用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插入Arndt支氣管阻塞器，纖維支氣管鏡和Arndt支氣管阻塞器順利通過氣管變形扭曲處，定位固定于左主支氣管內(nèi)。Arndt支氣管阻塞器套囊充氣后，左肺完全隔離。隔離左肺后擺放手術(shù)體位，術(shù)中右肺單肺通氣，單肺通氣時PaO2230mmHg，PaCO241mmHg，左肺無分泌物排出到氣管內(nèi)。切除左上肺后，松開Arndt支氣管阻塞導(dǎo)