麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備課件

麻醉前評(píng)估

麻醉前評(píng)估1麻醉前評(píng)估一般將手術(shù)分為擇期手術(shù)、限期手術(shù)、急診手術(shù)。根據(jù)不同的手術(shù)，對(duì)不同患者做出正確的術(shù)前評(píng)估尤為重要。麻醉前評(píng)估一般將手術(shù)分為擇期手術(shù)、限期手術(shù)、急診手術(shù)。21.根據(jù)患者的具體情況，確定患者時(shí)候處于適合的手術(shù)時(shí)機(jī)2.是否必要進(jìn)行其他檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求3.填寫術(shù)前訪視單，為麻醉準(zhǔn)備提供依據(jù)。麻醉前評(píng)估1.根據(jù)患者的具體情況，確定患者時(shí)候處于適合的手術(shù)時(shí)機(jī)3.填3麻醉前評(píng)估2013年《臨床麻醉藥理雜志》推薦的麻醉前訪視及評(píng)估簡(jiǎn)單記憶法：A2、B2、C2、D2、E2、F2、G2。麻醉前評(píng)估2013年《臨床麻醉藥理雜志》推薦的麻醉前訪視及評(píng)4麻醉前評(píng)估A——Affirmativehistory：確切的病史A——Airway：氣道B——Bloodhemoglobin，bloodlossestimation，andbloodavailability：血紅蛋白，失血量估計(jì)，備血B——Breathing：呼吸C——Clinicalexamination：臨床檢查C——Co-morbidities：合并其他疾病D——drugsbeingusedbythepatient：患者用藥情況E——Evaluateinvestigations：評(píng)估調(diào)查E——Endpointtotakeupthecaseforsurgery：接受手術(shù)前狀態(tài)F——Fluidstatus：液體狀態(tài)F——Fasting：禁食G——Givephysicalstatus：身體狀態(tài)評(píng)分G——Getconsent：知情同意麻醉前評(píng)估A——Affirmativehistory：確切5麻醉前評(píng)估

根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)將病人分為六級(jí)：ASAⅠ級(jí)：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術(shù)；ASAⅡ級(jí)：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒?dòng)不受限制，—能耐受一般麻醉和手術(shù)；ASAⅢ級(jí)：指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒?dòng)受限，但尚能完成，―對(duì)施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮；ASAⅣ級(jí)：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)；ASAⅤ級(jí)：指病人病情已達(dá)瀕死階段，不論手術(shù)與否難以存活24小時(shí)—手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險(xiǎn)；ASAⅥ級(jí)：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻(xiàn)。如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。麻醉前評(píng)估根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國(guó)麻醉醫(yī)師6麻醉前評(píng)估

歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）成人非心臟手術(shù)前評(píng)估指南強(qiáng)調(diào)主要評(píng)估：心血管疾病呼吸疾病吸煙和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）腎臟疾病糖尿病肥胖凝血異常貧血和術(shù)前血液保護(hù)策略老年酒精誤用與成癮過(guò)敏麻醉前評(píng)估歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）成人非心臟手術(shù)前評(píng)7麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）1.心功能分級(jí)：

對(duì)心功能評(píng)定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來(lái)衡量。目前常采用紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)四級(jí)分類法NYHA心功能分級(jí)法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日常活動(dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難Ⅱ日常活動(dòng)輕度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適Ⅲ體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒適Ⅳ休息時(shí)也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動(dòng)增加不適感I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）1.心功能分級(jí)：8麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）

有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的心功能檢查可提供左室射血分?jǐn)?shù)(ejectionfraction，EF)、左室舒張末期壓(leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP)、心指數(shù)(cardiacindex，CI)等一些客觀的指標(biāo)。心功能分級(jí)與心功能檢查之間存在對(duì)應(yīng)關(guān)系下表所述。心功能分級(jí)與心功能檢查之間關(guān)系心功能分級(jí)ⅠⅡⅢⅣEF＞0.550.5～0.40.30.2靜息時(shí)LVEDP(mmHg)正常(≤12)≤12＞12＞12運(yùn)動(dòng)時(shí)LVEDP(mmHg)正常(≤12)正?；颍?2＞12＞12CI[L/(min·m2)]＞2.5約2.5約2.0約1.5注：二尖瓣正常時(shí)，PCWP=LVEDP麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的心功能檢查可提供9麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）先天性心臟病先天性心臟病的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要與心功能及是否合并肺動(dòng)脈高壓。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級(jí)或以往無(wú)心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。如果同時(shí)伴有肺動(dòng)脈高壓者，則死亡率顯著升高，除非急癥，一般應(yīng)暫緩手術(shù)。已施行手術(shù)矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補(bǔ)術(shù)后，仍可能存在殘留的影響。如室缺病人殘留肺動(dòng)脈高壓、右室功能障礙、心功能不全等，部分病人可能因希氏束損傷而產(chǎn)生完全性傳導(dǎo)阻滯，法四病人術(shù)后大多數(shù)殘留右室功能障礙，左束支傳導(dǎo)阻滯，右室流出道梗阻或肺動(dòng)脈分支狹窄，可能誘發(fā)右心功能不全和心律失常，少數(shù)病人有殘留的室缺或左室功能障礙，因此，術(shù)前有必要行超聲心動(dòng)圖檢查，以明確心功能、肺功能壓、心臟殘留病變等情況，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）先天性心臟病10麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）高血壓高血壓病人的危險(xiǎn)性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。只要不并存冠狀動(dòng)脈病變，心力衰竭或腎功能減退，即使有左室肥大和異常心電圖，只要經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備和恰當(dāng)麻醉處理，耐受力仍屬良好。凡舒張壓持續(xù)大于90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。治療后的病人病理生理可得到改善?？垢哐獕核幬锟沙掷m(xù)用至手術(shù)當(dāng)日。麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）高血壓11麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）缺血性心臟病對(duì)在病史中存在糖尿病，高血壓病、肥胖病、心電圖示左室肥厚、周圍動(dòng)脈硬化、不明原因的心動(dòng)過(guò)速和疲勞的病況時(shí)，應(yīng)高度懷疑并存缺血性心臟病。準(zhǔn)確評(píng)估是否存在心肌缺血對(duì)預(yù)防和治療術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥非常重要。術(shù)前有心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。陳舊性心肌梗塞的發(fā)生年齡、部位、目前心功能、殘余的心肌狀態(tài)、目前的最大活動(dòng)量與未來(lái)心臟事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在4～6周。一般人群的圍術(shù)期心梗發(fā)生率為0.7%，冠心病為1%，陳舊性心梗者為6%，新近發(fā)生心梗的再發(fā)率6%～37%。二個(gè)月內(nèi)有充血性心力衰竭以及6個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞(未行冠脈搭橋術(shù)或介入治療者)的心臟病患者，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）缺血性心臟病12麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）心律失常心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，術(shù)前應(yīng)控制其心室率在80次/分左右Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導(dǎo)阻滯)，術(shù)前需做好心臟起搏器準(zhǔn)備無(wú)癥狀的右或左束支傳導(dǎo)阻滯，一般不增加麻醉危險(xiǎn)性；房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無(wú)需特處理在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量時(shí)密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）心律失常13麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）起搏器安裝起博器的病人術(shù)前應(yīng)明確起博器的型號(hào)與功能，安裝時(shí)間，目前病人癥狀與心功能如果安裝時(shí)間在6周內(nèi)，應(yīng)注意中心靜脈穿刺可能造成電極移位與起搏失敗手術(shù)前應(yīng)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，判斷電池電能狀況，并調(diào)整為非同步起搏狀態(tài)，以防術(shù)中干擾信號(hào)誘發(fā)意外起搏，術(shù)后應(yīng)重新評(píng)估起搏器功能麻醉前評(píng)估（心血管系統(tǒng)）起搏器14麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）

肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡原因，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病的類型及嚴(yán)重程度，結(jié)合手術(shù)部位、持續(xù)時(shí)間等因素，對(duì)肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險(xiǎn)性做出判斷，加強(qiáng)術(shù)前有關(guān)處理可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。麻醉前應(yīng)了解病人有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈1～2周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無(wú)感染者高出四倍。麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并15麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）臨床評(píng)估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：1.呼吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。2.慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù)3個(gè)月時(shí)間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。3.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對(duì)感染的抵抗力降低。4.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。5.吸煙：10～20支/日，即使是青年人肺功能開(kāi)始就有變化，20支/日以上，并有10年以上歷史，即并存慢性支氣管炎。術(shù)前戒煙24～48小時(shí)，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)至少應(yīng)要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）臨床評(píng)估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的16麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）肺功能評(píng)估對(duì)于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡(jiǎn)易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：1.屏氣試驗(yàn)：20秒以上，麻醉無(wú)特殊困難；短于20秒者肺功能已屬顯著不全。心肺功能異常都是使憋氣時(shí)間縮短的原因，至于心與肺何者為主，可以根據(jù)臨床情況而確定。2.吹氣試驗(yàn)：被測(cè)者盡力吸氣后，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示時(shí)間肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。3.火柴試驗(yàn)：施行時(shí)是將一點(diǎn)燃(紙型)火柴置于病人口前15厘米遠(yuǎn)處，讓病人張大口用力將火柴吹滅。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的80%以下，或是低于時(shí)間(1秒)肺含量85%以下。麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）肺功能評(píng)估17麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）血?dú)夥治雠c肺功能檢查基礎(chǔ)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谔崾竞途踞t(yī)生病人呼吸功能障礙的程度并區(qū)分是否為單純慢性低氧或高碳酸血癥。阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點(diǎn)，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。限制性呼吸功能障礙以肺順應(yīng)性下降為特征，氣道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動(dòng)受限等。肺功能檢查有助于鑒別阻塞性或限制性疾病，并可評(píng)價(jià)病人對(duì)治療的反應(yīng)。通過(guò)測(cè)定肺機(jī)械力學(xué)及功能性貯備并提供客觀的肺功能評(píng)價(jià)，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗(yàn)可為是否進(jìn)行肺切除提供幫助，但用于預(yù)測(cè)是否可能發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）血?dú)夥治雠c肺功能檢查18麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）一般認(rèn)為：肺活量＜預(yù)計(jì)值的60%，通氣儲(chǔ)量百分比＜70%，第一秒用力肺活量與用力肺活量的百分比＜60%或50%，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的可能性大肺功能檢查結(jié)果與預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能不全的危險(xiǎn)指標(biāo)肺功能檢查項(xiàng)目正常值高度危險(xiǎn)值肺活量(VC)2.44～3.47L＜1.0L第1秒時(shí)間肺活量(FEV1)2.83L＜0.5L最大呼氣流率(MEFR)336～288L/min＜100L/min最大通氣量(MVV)82.5～104L/min＜50L/min動(dòng)脈血氧分壓(PaO2，mmHg)75～100＜55動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2，mmHg)35～45＞45呼吸系統(tǒng)疾病肺功能測(cè)定指標(biāo)肺總量(TLC)FRCRVVCFEV1.0FEV1.0/FVC肺CO彌散功能阻塞性疾病無(wú)改變或增加增加增加無(wú)改變或減少降低降低無(wú)改變或降低限制性疾病降低減低降低減低無(wú)改變或降低無(wú)改變或增加降低麻醉前評(píng)估（呼吸系統(tǒng)）一般認(rèn)為：肺活量＜預(yù)計(jì)值的60%，通氣19麻醉前評(píng)估（肝臟）

肝臟僅占全身體重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%，肝動(dòng)脈供給肝臟血流的25%和需氧量的50%，門靜脈提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝臟疾病的嚴(yán)重程度可通過(guò)Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估圍手術(shù)期危險(xiǎn)改良Child分級(jí)白蛋白(g/L）膽紅素(mg/dl)腹水肝性腦病凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間A＞35＜2.0無(wú)無(wú)＜2.0B30～352.0～3.0已控制輕度2.0～3.0C＜30＞3.0未控制嚴(yán)重＞3.0麻醉前評(píng)估（肝臟）肝臟僅占全身體重的2%，但接受的血20麻醉前評(píng)估（肝臟）

絕大多數(shù)全麻及局麻藥對(duì)肝臟均有暫時(shí)影響，手術(shù)創(chuàng)傷、失血、低血壓、低氧血癥或長(zhǎng)時(shí)間使用血管收縮藥等可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足，嚴(yán)重時(shí)可引起肝細(xì)胞損害。肝功能極其多樣復(fù)雜，但對(duì)于麻醉則以凝血機(jī)制和解毒功能最為重要。1.輕度肝功能不全病人，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大。2.中度肝功能不全或?yàn)l于失代償病人，麻醉耐受力顯著減退，需經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。3.急性肝炎病人，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)凝血機(jī)制障礙、休克等并發(fā)癥，預(yù)后極為不良，除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌手術(shù)。麻醉前評(píng)估（肝臟）絕大多數(shù)全麻及局麻藥對(duì)肝臟均有暫時(shí)21麻醉前評(píng)估（腎臟）

腎臟重量?jī)H占全身體重的0.5%，但腎血流量是心排血量的20%，當(dāng)腎動(dòng)脈壓在80～160mmHg范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)腎臟雖有自身調(diào)節(jié)功能以維持腎血流量恒定，但外源性影響如交感縮血管作用、腎素-血管緊張素系統(tǒng)仍可引起腎血流的變化，因此，應(yīng)重視急性腎功衰的防治。老年或并存高血壓、動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并發(fā)腎功能不全，應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)及腎功能檢查，以評(píng)估對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力。麻醉前應(yīng)查明腎病的病因如腎小球腎炎、糖尿病性腎病、多囊腎，判斷腎功能的狀況，腎病病人擇期手術(shù)應(yīng)推遲至急性病程消退。麻醉前評(píng)估（腎臟）腎臟重量?jī)H占全身體重的0.5%，但22麻醉前評(píng)估（腎臟）

尿常規(guī)檢查有助于對(duì)一般腎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)晨尿比重＞1.018提示腎濃縮功能正常肌酐測(cè)定是檢驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過(guò)率的可靠指標(biāo)，也是鑒別急性腎衰的主要指標(biāo)之一血肌酐(Cr)濃度上升一倍時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率即下降一半血肌酐清除率(Ccr)是推測(cè)腎儲(chǔ)備功能的最佳指標(biāo)其正常值為80～120ml/min，Ccr50～80ml/min為輕度腎功不全計(jì)算公式為Ccr＝[(140-年齡)×體重(kg)]/72×Cr(男)，Ccr＝[(140-年齡)×體重(kg)]/72×Cr×0.85(女)麻醉前評(píng)估（腎臟）尿常規(guī)檢查有助于對(duì)一般腎功能進(jìn)行評(píng)23麻醉前評(píng)估（腎臟）臨床上一般把腎功能分為四期：1.正常期：檢測(cè)結(jié)果均正常；2.腎功能不全代償期：肝酐消除率降至正常值的50％，肌酐和尿素氮正常；3.失代償期：肌酐清除率常降至正常值的50%以下，肌酐＞132.6umol/L，尿素氮增高；4.尿毒癥期：尿素氮＞18.6μmol/L。正常人尿素氮一般在5.36μmol/L以下，不超過(guò)7.14μmol/L。如果尿素氮超過(guò)8.9μmol/L，稱為氮質(zhì)血癥，提示腎小球功能受損；如果超過(guò)28.6μmol/L，患者可出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀。健康男性血清肌酐值為70～106μmol/L，女性53～80μmol/L。根據(jù)血清肌酐濃度可將腎功能損害分為：1.輕度損害：132.6～221μmol/L；2.中度損害：229.8～397.8μmol/L；3.重度損害：＞397.8μmol/L。麻醉前評(píng)估（腎臟）臨床上一般把腎功能分為四期：24麻醉前評(píng)估（內(nèi)分泌）患有內(nèi)分泌病的手術(shù)病人，全身情況變化較突出，麻醉危險(xiǎn)性增加，應(yīng)注意圍麻醉期處理。1.甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)甲狀腺腫病人，麻醉前必須對(duì)呼吸受阻的可能性衡量清楚，并籌劃必要措施。2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病人，術(shù)前必須得到良好的準(zhǔn)備；病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加、脈博穩(wěn)定在90次/分以下、基礎(chǔ)代謝率+20%以下，便可手術(shù)。3.糖尿病病人麻醉和手術(shù)，現(xiàn)今已不復(fù)成為嚴(yán)重問(wèn)題。在麻醉時(shí)的困難，并非由于高血糖所致，低血糖休克卻是直接威脅病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正?！彼?，而應(yīng)稍高于此水平。此種病人常合并動(dòng)脈血管硬化。血管硬化的心血管效應(yīng)亦應(yīng)是麻醉前應(yīng)予衡量的病情。圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過(guò)嚴(yán)，因發(fā)生低血糖也可造成嚴(yán)重后果。4.嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)的良性腫瘤，但引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂，病情兇險(xiǎn)、變化多端，故可認(rèn)為是“功能惡性腫瘤”。此種病例主要應(yīng)控制發(fā)作并改善周身狀況以待手術(shù)。5.腎上腺皮質(zhì)功能不全多由于其他疾病而長(zhǎng)期使用激素治療；或由于自身免疫反應(yīng)所致，引起血液中腎上腺皮質(zhì)激素降低,難以承擔(dān)手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。故術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加以防治。麻醉前評(píng)估（內(nèi)分泌）患有內(nèi)分泌病的手術(shù)病人，全身情況變化較突25麻醉前評(píng)估（中樞神經(jīng)）顱內(nèi)壓升高是顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時(shí)常見(jiàn)體征。慢性顱內(nèi)高壓，可呈現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、乳頭水腫、一側(cè)瞳孔散大等臨床癥狀或體征。麻醉時(shí)常多見(jiàn)急性顱內(nèi)高壓，病人往往進(jìn)入昏迷狀態(tài)?？筛鶕?jù)昏迷程度判斷顱內(nèi)高壓程度?？捎肎lasgowComaScale(GCS)昏迷評(píng)分來(lái)表示昏迷深度。Glasgow昏迷量表檢查項(xiàng)目睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼聞聲睜眼針刺后睜眼針刺無(wú)反應(yīng)評(píng)分4321檢查項(xiàng)目回答反應(yīng)切題不切題答非所問(wèn)難辨之聲毫無(wú)反應(yīng)評(píng)分54321檢查項(xiàng)目動(dòng)作反應(yīng)遵囑動(dòng)作針刺時(shí)有推開(kāi)動(dòng)作有躲避反應(yīng)有肢體屈曲有肢體伸直毫無(wú)反應(yīng)評(píng)分65 4321注：總分3～15分，評(píng)分越低說(shuō)明昏迷越深麻醉前評(píng)估（中樞神經(jīng)）顱內(nèi)壓升高是顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時(shí)常見(jiàn)體26麻醉前評(píng)估（水和電解質(zhì)）

水和電解質(zhì)異常是其他疾病引起的病理生理的結(jié)果，因此麻醉前可借以了解其潛在病情。判斷水和電解質(zhì)異常，須根據(jù)病因、體征及化驗(yàn)結(jié)果等綜合分析，論定其性質(zhì)是等滲、低滲或高滲性失水，然后采取相應(yīng)方法進(jìn)行處理。急診病人水電解質(zhì)平衡失調(diào)以脫水、低鉀或高鉀較多見(jiàn)，對(duì)人體生理機(jī)能擾亂也較大，一般都為等滲性脫水。多伴有血容量不足。血容量補(bǔ)充以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量和保持血液攜氧能力正常為原則。失血量小于全身血量15%時(shí)，可用乳酸鈉林格氏液、血漿代用品等補(bǔ)充，但輸液量須大于失血量2～3倍。麻醉前評(píng)估（水和電解質(zhì)）水和電解質(zhì)異常是其他疾病引起27麻醉前評(píng)估（水和電解質(zhì)）

急性低鈉即稀釋性低鈉，可引起腦水腫或腦腫脹。此時(shí)須快速利尿使血鈉達(dá)130mmol/L，方可麻醉和手術(shù)。由慢性疾病所造成低鈉、常因非短時(shí)間內(nèi)可以糾正，同時(shí)對(duì)麻醉不致產(chǎn)生困難，一般可以不處理。低鉀時(shí)心血管的功能難以保持穩(wěn)定，擇期手術(shù)應(yīng)術(shù)前及早進(jìn)行補(bǔ)鉀，使血鉀達(dá)到3.5mmol/L以上方能進(jìn)行手術(shù)。急癥病例可在心電圖監(jiān)測(cè)下，連續(xù)輸入含鉀溶液進(jìn)行麻醉和手術(shù)，維持血清K+濃度，從而使心血管功能穩(wěn)定。但須注意，低鉀病人在擴(kuò)容后，尿量恢復(fù)到40ml/h方可補(bǔ)鉀，且速度不宜超過(guò)20mmol/h。高鉀病人，有心律失常時(shí)，可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注，或用50%葡萄糖加胰島素10單位靜脈推注，隨后應(yīng)用15%葡萄糖液，每2g糖加1單位胰島素靜滴。麻醉前評(píng)估（水和電解質(zhì)）

急性低鈉即稀釋性低鈉，可引28麻醉前評(píng)估（藥物）

一般而言，大部分藥物將被持續(xù)用于術(shù)前包括術(shù)晨，可能在劑量上有所調(diào)整如抗高血壓藥、胰島素，某些藥物應(yīng)在術(shù)前停用如單胺氧化酶抑制藥（術(shù)前2～3周停用）、左旋多巴（手術(shù)當(dāng)日停用）、鋰劑（術(shù)前2～3天停用）、阿斯匹林(術(shù)前至少停用1周)等麻醉前評(píng)估（藥物）一般而言，大部分藥物將被持續(xù)用于29麻醉前評(píng)估（藥物）1.術(shù)前應(yīng)用降壓藥病人，因吸入麻醉藥能增強(qiáng)血管平滑肌擴(kuò)張、交感神經(jīng)阻斷藥和一些去極化肌松弛藥的作用。如硝酸甘油，能增強(qiáng)和延長(zhǎng)本可松的作用，故本可松應(yīng)減量。應(yīng)用洋地黃后應(yīng)用鈣劑，心率失常發(fā)生率增加。2.β-受體阻斷藥：術(shù)前病人應(yīng)用心得安時(shí)，可不停藥，但須掌握合適劑量。對(duì)于術(shù)前已有充血性心力衰竭的病例，應(yīng)予逐漸減量并停藥。對(duì)于未過(guò)量的并顧慮停藥后可能出現(xiàn)反跳現(xiàn)象的病人，只有在麻醉時(shí)嚴(yán)格掌握麻醉處理，必要時(shí)借助于較大劑量的擬交感藥物對(duì)心臟進(jìn)行支持。3.單胺氧化酶抑制藥等：麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、兒茶酚胺類藥物等與單胺氧化酶抑制劑有相互作用。單胺氧化酶抑制劑如優(yōu)降寧、呋喃唑酮、苯乙肼、異煙肼、灰黃霉素等，如兩周內(nèi)使用過(guò)這類藥，使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起興奮、高熱、出汗、神志不清等，應(yīng)慎用或減量。與擬交感胺有較強(qiáng)的協(xié)同作用，某些抗心律失常藥也不宜與之合用，如普萘洛爾不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。否則作用減弱。應(yīng)高度警惕。麻醉前評(píng)估（藥物）1.術(shù)前應(yīng)用降壓藥病人，因吸入麻醉藥能增強(qiáng)30麻醉前評(píng)估（氣管插管）大約90%的困難氣道病人可通過(guò)術(shù)前探視評(píng)估被發(fā)現(xiàn)。對(duì)已知存在困難氣道的病人有所準(zhǔn)備，按一定的規(guī)范程序處理可明顯提高病人的安全性。因此，對(duì)所有需要麻醉的病人在麻醉實(shí)施前必須作出氣道評(píng)估。病人不會(huì)死于插管失敗，只會(huì)死于通氣失敗所以在術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行氣道的評(píng)估至關(guān)重要麻醉前評(píng)估（氣管插管）大約90%的困難氣道病人可通過(guò)術(shù)前探視31麻醉前評(píng)估（氣管插管）

造成氣道困難的常見(jiàn)疾患先天性顱頜面畸形創(chuàng)傷、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損燒傷后疤痕粘連致小口畸形、頦胸粘連手術(shù)或放療后引起氣道附近解剖結(jié)構(gòu)異常顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌麻醉前評(píng)估（氣管插管）

造成氣道困難的常見(jiàn)疾患32麻醉前評(píng)估（氣管插管）

1.病史2.頭頸活動(dòng)度3.甲頦距離4.Mallampati氣道分級(jí)5.Cormack-Lehane喉頭分級(jí)6.口齒情況7.鼻腔、咽喉麻醉前評(píng)估（氣管插管）

1.病史33麻醉前評(píng)估（氣管插管）病史打鼾史，睡眠呼吸暫停綜合癥，氣道手術(shù)史，頭頸部放療史，麻醉史，有無(wú)氣道腫瘤，頸部感染，創(chuàng)傷，病態(tài)肥胖，肢端肥大，有無(wú)頸椎骨折，下頜外傷等麻醉前評(píng)估（氣管插管）病史34麻醉前評(píng)估（氣管插管）頭頸活動(dòng)度檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動(dòng)度，正常的頭頸屈伸范圍在165°--90°，如果頭后伸不到80°即可能造成插管操作困難，常見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，頸椎結(jié)核，頸椎骨脫位等麻醉前評(píng)估（氣管插管）頭頸活動(dòng)度35麻醉前評(píng)估（氣管插管）甲頦距離

頭伸展位時(shí)，測(cè)量甲狀軟骨切跡至下頦尖端的距離正常值為≥6.5厘米插管無(wú)困難6-6.5厘米間尚可在喉鏡下插管

<6厘米(三指),無(wú)法用喉鏡插管麻醉前評(píng)估（氣管插管）甲頦距離36麻醉前評(píng)估（氣管插管）I級(jí)可見(jiàn)軟腭，咽腭弓，懸雍垂II級(jí)可見(jiàn)軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂III級(jí)僅能見(jiàn)軟腭IV級(jí)看不見(jiàn)軟腭，只能看見(jiàn)硬腭Mallampati氣道分級(jí)麻醉前評(píng)估（氣管插管）I級(jí)可見(jiàn)軟腭，咽腭37麻醉前評(píng)估（氣管插管）Cormack-Lehane喉頭分級(jí)麻醉前評(píng)估（氣管插管）Cormack-Lehane喉頭分級(jí)38麻醉前評(píng)估（氣管插管）

正常成人張口度最大時(shí)上下門齒間的距離應(yīng)為3.5--5.5CM，如果小于2.5CM（兩橫指）則妨礙喉鏡置入，上切牙前突，牙齒排列不齊，面部瘢痕攣縮以及巨舌癥均妨礙窺喉口齒情況

此外還應(yīng)檢查有無(wú)義齒，在麻醉前應(yīng)該取下，以防落入食管和氣道，還應(yīng)該檢查有無(wú)松動(dòng)的牙齒，特別是上切牙，及其容易被喉鏡片損傷脫落，必要時(shí)可先用打樣石膏固定麻醉前評(píng)估（氣管插管）正常成人張口度最大時(shí)上下門齒間39麻醉前評(píng)估（氣管插管）

詢問(wèn)鼻腔暢通情況，并分別阻塞單側(cè)鼻孔進(jìn)行呼吸，還應(yīng)詢問(wèn)既往有無(wú)鼻損傷，咽部手術(shù)史，檢查有無(wú)扁桃體腫大，咽后壁膿腫等，以上情況嚴(yán)重時(shí)可在全麻誘導(dǎo)時(shí)導(dǎo)致窒息死亡，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)鼻腔、咽喉麻醉前評(píng)估（氣管插管）詢問(wèn)鼻腔暢通情況，并分別阻塞單40麻醉前評(píng)估（椎管）

注意患者是否有以下情況患者拒絕或不合作者穿刺部位感染未糾正的低血容量凝血功能異常脊柱外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常中樞神經(jīng)系菌血癥神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǘ喟l(fā)性硬化癥）