圍手術期鎮(zhèn)痛治療及NSAIDS類藥物新進展

圍手術期鎮(zhèn)痛治療

及NSAIDS藥物的最新進展

----抑制超敏、多模式、

舒適鎮(zhèn)痛在第九屆維也納國際疼痛大會上，有專家指出：“疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疾病?！泵}搏

血壓體溫呼吸疼痛:第五生命征?1*.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners1

AmericanPainSocietyWebsite.November14，2003疼痛管理的逐步重視疼痛科的建立：2007年7月20日：衛(wèi)生部發(fā)文：建議三級醫(yī)院設置疼痛科；2008年7月1日：衛(wèi)生部再次發(fā)文：建議二級以上醫(yī)院設置疼痛科；“無痛醫(yī)院”的開展；九十年代后期，部分大醫(yī)院及專科醫(yī)院開始開展無痛診療項目；2004年，在公眾媒體出現(xiàn)了“無痛醫(yī)院”的概念；2007-2008年，全國各醫(yī)院提出“無痛醫(yī)院”的口號；迄今為止，全國有多家醫(yī)院已倡導并開展“無痛醫(yī)院”建設；超過230萬美國人每年經(jīng)歷術后痛77%患者報告有術后痛80%的患者報告疼痛為中-重度超過一半的患者報告術后鎮(zhèn)痛不足USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.即便如此，疼痛治療不足現(xiàn)象仍然十分嚴重?術后疼痛嚴重影響患者生活質量降低術后活動度1延長恢復時間肌肉萎縮肺炎延長住院時間，增加醫(yī)療費用1,2占用更多醫(yī)療資源降低患者滿意度1影響患者心理健康11Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

塞來昔布PO2帕瑞昔布鈉TMIV/IM5布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯諾昔康IV/IM4嗎啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮貼劑哌替啶IV/IM曲馬多(弱阿片類)

PO/IV/IM/PCA術后鎮(zhèn)痛治療常用藥物及給藥方式阿片類藥物1非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑1.徐建國等,《疼痛藥物治療學》2007:102-113;1612.徐建國等,《疼痛藥物治療學》2007:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液說明書4.注射用氯諾昔康說明書5.特耐TM產(chǎn)品說明書副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留

5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制。嚴重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1

多數(shù)阿片類藥物只能暫時緩解疼痛癥狀，且鎮(zhèn)痛療效維持時間較短，患者不斷感覺到疼痛，不斷追加阿片類藥物，進一步加重臨床副作用1特殊問題長期應用可使機體產(chǎn)生耐受性和成癮性1突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀1

1

.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓.2.楊世杰.藥理學.人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來的臨床問題非選擇性NSAIDs作用特點同時抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達1具有抗炎作用1無阿片類相關不良反應1降低運動性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛1胃腸道不良反應，尤其對于會發(fā)生應激性潰瘍的術后患者更加危險1影響血小板功能，增加圍術期出血風險1封頂效應3腎臟功能衰竭患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制布洛芬po氟比洛芬酯IV氯諾昔康IV/IM通過特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達1抗炎作用，有效抑制運動性疼痛2不影響血小板功能3無阿片類相關不良反應2更好的胃腸道安全性1多模式鎮(zhèn)痛2

封頂效應5腎臟功能衰竭患者慎用5

1NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.選擇性COX-2抑制劑作用特點作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制塞來昔布PO帕瑞昔布鈉（特耐）IV/IM

選擇性COX-2抑制劑術后鎮(zhèn)痛機制外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量表達降低術后痛覺超敏傳入調制外周傷害感受器損傷1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥抑制超敏可以從“根本”上減輕疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！手術疼痛治療發(fā)展的趨勢70年代80年代

90年代當前COX-2選擇性抑制劑+嗎啡＋PCA超前鎮(zhèn)痛多模式度冷丁.嗎啡肌注模式單一模式、術后鎮(zhèn)痛疼痛難忍時處理階梯升級多模式新理念嗎啡硬膜外模式嗎啡

PCA病人自控制模式

特耐（帕瑞昔布鈉），

術后鎮(zhèn)痛更優(yōu)選擇特耐（注射用帕瑞昔布鈉）全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑適應癥：用于手術后疼痛的短期治療（3天）DynastatDynasty特耐廣泛用于各科手術后止痛矯形外科手術1普外科手術2婦產(chǎn)科手術3口腔科手術4胸外科手術5腹腔鏡手術61

RasmussenGLetal.AmJOrthop.2002;31:336-343.

2

MalanTPJretal.AnesthAnalg.2005;100:454-460.3

BartonSFetal.Anesthesiology.2002;97:306-314

.4

DanielsSEetal.ClinTher.2001;23:1018-1031.5WheltonAetal.SCA.2005.6

JoshiGP,etal.AnesthAnalg.2004;98:336-342.特快起效，耐久鎮(zhèn)痛7-13分鐘時出現(xiàn)可感知的止痛作用，并于2小時內(nèi)達到最大效果快久單次給藥后，帕瑞昔布止痛時間范圍，在6-12小時甚至更長單次靜注或肌注帕瑞昔布40mg后特耐TM產(chǎn)品說明書單支劑量靜注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡4mg給藥后時間(h)平均疼痛強度差別帕瑞昔布鈉40mgIV(n=42)嗎啡4mgIV(n=42)安慰劑(n=39)*P<0.05vs嗎啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2

781012******0123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343帕瑞昔布在圍術期的應用一項隨機、雙盲、多中心、平行對照研究，入選208例患者，評估和比較全膝關節(jié)置換術后單次靜脈注射帕瑞昔布40mg或嗎啡4mg的鎮(zhèn)痛療效。帕瑞昔布鈉40mgIM(n=62)安慰劑(n=70)嗎啡6mgIM(n=70)嗎啡12mgIM(n=62)P<0.01P=NSP<0.05P<0.05024681012144h6h疼痛緩解時間加權平均值T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–60單支劑量肌注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡6mg，與嗎啡12mg相當帕瑞昔布在圍術期的應用一項多中心、隨機、雙盲、對照、多劑量研究，入選264例患者，比較婦科剖腹術后肌注帕瑞昔布鈉40mg或嗎啡6mg、12mg的鎮(zhèn)痛療效。給藥后不同時間點VAS評分比較(mm)****帕瑞昔布鈉組(n=114)安慰劑組(n=109)*P<0.05<術后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布對嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性>吳新民。中華麻醉學雜志2007(27)1:7-10帕瑞昔布聯(lián)合阿片類:顯著降低術后VAS評