暈厥的檢查、危險分層和處理

理點圖1-33暈厥的原因?暈（1源性（4%～25%）；（2）血管迷走性（8%～%）；（3）直立性低血壓（4%～10%（4性（1%～2%（5（2%（6（13%～41%）。血管迷走性暈厥雖然是最常見的，但是經(jīng)排他性診斷后通常是良性的。?大多數(shù)血管迷走性暈厥發(fā)生在直立位時。因此，當患者處于仰臥位或坐位發(fā)生暈厥時，應考慮更嚴重的病因。同樣，勞力后暈厥/活動性暈厥也是有意義的。?失血是導致暈厥的致命性原因。所有暈厥的患者都必須考慮消化道出血的可能性。對于育齡期女性，必須考慮異位妊娠的可能性。?其他致命性的暈厥原因包括出（如消化道出血腹主動脈瘤破/主動脈夾層和創(chuàng)傷），心律失/急性冠脈綜合結(jié)構(gòu)性心臟病引起的心源性暈厥、蛛網(wǎng)膜下腔出血和肺栓塞。?暈厥后不良預后的風險會隨著年齡增大而逐漸增加，應該考慮有無其他危險因素，特別是心臟病。?血容量不足，藥物因素和自主神經(jīng)功能紊亂引起的直立位暈厥在老年人中很常見。但是，臨床醫(yī)師應該保持警惕，因為直立時也可發(fā)生心源性暈厥。?不能因為出現(xiàn)直立性低血壓就結(jié)束查明暈厥的原因。暈厥患者的初步處理?在醫(yī)院內(nèi)，這種情況通常會引起分診護士的注意。如果患者生命體征不穩(wěn)定應該轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護室那些生命體征穩(wěn)定的患者可以在中級護理區(qū)休息。?應該對患者進行脈搏、血壓和心律監(jiān)測。?必須快速評估患者的氣道、呼吸和循環(huán)狀況，并給予經(jīng)鼻導管低流量吸氧。?應該考慮開放靜脈通路，尤其當患者的初始生命體征不穩(wěn)定，或者懷疑心臟疾病或容量丟失（如出血）可能性大時?；颊咴u估?病史：真的是暈厥嗎？有沒有明確的危及生命的原因？如果不是，是否有高危表現(xiàn)？請參見本節(jié)“危險分層”部分。?由于患者經(jīng)常不記得事件的細節(jié)，所以難以獲取完整的病史。有時也很表1-3傷。表1-39 暈的別斷?暈厥評估時重要的體格檢查如下：（1）失血表現(xiàn)有皮膚蒼白，心動過速，直立位和仰臥位血壓。（2）患者的意識狀態(tài)：如果嗜睡，需考慮癲癇發(fā)作后狀態(tài)、蛛網(wǎng)膜下腔出血或低血糖。（3）心血管檢查有無心律不齊、心臟雜音和心力衰竭的體征。（4）頸動脈雜音可能提示短暫性腦缺血發(fā)作。（5）有神經(jīng)功能障礙證據(jù)則提示腦缺血事件。（6）直腸檢查有無出血。（7）暈厥相關(guān)的繼發(fā)性損傷，如頭部外傷、硬膜下出血、骨折等。?所有患者都必須監(jiān)測血壓。應按照以下方法進行（需要2人防止患者跌倒）：（1）仰臥位10min后測仰位壓和搏；（2）讓患者站立2min；（3）測量直立時的血壓和脈搏；（4）如果患者不能耐受，可測量坐位的血壓和脈搏，并將腿垂在推床的側(cè)面；（5）直立性低血壓的定義：收縮壓BP）下降＞20mmHg或率＞20次/分。檢查?所有患者都應檢查心電圖）（1；（2常G失（e長T或a及肥厚型心肌?。∕。?：（1；（2尿G（人絨毛膜促性腺激素）；（3）若懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，查頭部CT；（4）。層?在急診科的初步評估后，暈厥的病因往往不明確，必須關(guān)注暈厥的危險分層，以區(qū)分可安全出院患者和需要緊急檢查并住院治療患者。?舊金山暈厥法則SanFoerule，SF厥7天和30天的不良預后。不良事件（主要是心律失常）的主要預測因素包括充血性心比容＜30%、分診時收縮壓＜90mmHg。30天不良預后的靈敏度和特異度為98%（95%置信區(qū)間為89%～100%）和56%（95%為52%～60%）。在隨后有3，1個研究顯示靈敏度較差。SR可能漏診的疾病包括急性消化道出血、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血和肺栓塞需要進一步研究確定SFR是用。它。?美（AP。表1-4）。表1-40不良后高危征?通過危險分層輔助臨床決策可能會降低住院率和醫(yī)療花費。但是，臨床醫(yī)師必須謹慎地將危險分層工具用于恰當?shù)幕颊呔哂忻鞔_病因的患（如懷疑急性冠狀動脈綜合征但G危物/在SFR之外。?典型的神經(jīng)心源性暈厥的低?；颊咭鸦謴椭良韧鶢顟B(tài)且無受傷表現(xiàn)時可以出院明顯為心源性或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致暈厥的高?；颊邿o論是否有癥狀或體征，都需要進一步住院評估。中?；颊呖梢栽谟^察區(qū)治療。高危?急性心肌梗死，心肌炎，心律失常，二度和三度房室傳導阻滯，起搏器功能障礙，室性心動過速，長T，a綜合征，致律失性心室聯(lián)T肺。?：（1）將患者轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護病房。（2）立即開始復蘇。（3）考慮收入IU。（4）相。中危?有左心室流出道梗阻的臨床表現(xiàn)，如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌化道出血/月經(jīng)過多失血，自主神經(jīng)功能障礙或體液丟失導致的直立性暈厥，如嚴重胃排空（GE）或熱衰竭導致的脫水，低血糖癥，缺血性心臟病，輕度至中度充血性心力衰竭或室上性心動過速和藥物引起的暈厥（如降壓藥、利尿劑/抗心律失常藥）及頸動脈竇高敏。?處理：（1）穩(wěn)定患者病情。（2）考慮讓患者進入觀察區(qū)治療。低危?血管迷走性暈/神尿/，婦。?急診醫(yī)師應該尋找與神經(jīng)心源性暈厥相關(guān)的病史，因為這些患者的風險很低神經(jīng)心源性暈厥之前或之后通常會出現(xiàn)前驅(qū)癥狀包括發(fā)熱的感覺惡心和嘔吐出汗和皮膚蒼白詢問潛在的誘因?qū)υ\斷