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福利歸屬視角下我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策審視

目前,中國建立了員工和居民平等的基本保險(xiǎn)政策體系。回顧過往,各項(xiàng)基本醫(yī)保政策覆蓋率快速提升,籌資水平不斷提高,保障范圍不斷擴(kuò)展,保障水平不斷提升。現(xiàn)實(shí)中,我國基本醫(yī)保的覆蓋率已經(jīng)達(dá)到較高水平,當(dāng)前還有部分群體游離在基本醫(yī)保覆蓋之外,但是這些未參保群體具有哪些特征以及變化趨勢如何?雖然我國醫(yī)保的保障范圍和保障水平不斷優(yōu)化,但是不同參保群體的受益分布呈現(xiàn)何種發(fā)展趨勢?而且,基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平不斷提高的同時(shí),“看病貴”問題依舊是民生的熱點(diǎn),所以關(guān)注醫(yī)保支出的同時(shí)也要重視居民的實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān),那么全民醫(yī)保下的醫(yī)療負(fù)擔(dān)分布又是如何變化?上述內(nèi)容均是我國建設(shè)高質(zhì)量協(xié)調(diào)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策需要回應(yīng)的問題。因此,本研究試圖從福利歸屬的視角對我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行縱向比較,希冀發(fā)掘出有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展的可行建議。1社會保障政策的福利歸屬關(guān)于社會保障政策的比較研究早期缺乏可測量的指標(biāo)和維度。到了20世紀(jì)90年代,艾斯平-安德森(Esping-Andersen,1990)以勞動力的去商品化程度、社會分層和團(tuán)結(jié)度以及公民社會權(quán)的保障程度等為分析維度,將部分發(fā)達(dá)國家的社會保障政策分為三類,分別是保守主義、社會民主主義和自由主義。本研究認(rèn)為,社會保障政策的福利歸屬概念應(yīng)該包含三個(gè)方面,一是社會保障政策的覆蓋情況,主要體現(xiàn)需求者是否有資格參與到某項(xiàng)社會保障政策中來,這與每項(xiàng)政策的目標(biāo)定位有關(guān)。除了關(guān)注參保率和未參保率外,更需要關(guān)注未被政策覆蓋的群體在不同收入城鄉(xiāng)間的基本分布情況及變化趨勢。二是社會保障政策的受益分布情況,觀察不同家庭或個(gè)人的受益差異。受益情況主要關(guān)注的是政策受益在不同特征的群體間的分布,如不同收入群體或城鄉(xiāng)群體之間等。三是風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)情況,主要反映醫(yī)療保險(xiǎn)政策在多大程度上解決了家庭或個(gè)體的后顧之憂。風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)情況主要關(guān)注家庭或個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)水平在不同群體之間的分布及變化趨勢。2數(shù)據(jù)來源與類型在實(shí)證數(shù)據(jù)的選取上,本文選取具有代表性的數(shù)據(jù)庫,包括中國綜合社會調(diào)查數(shù)據(jù)(CGSS)和中國家庭金融調(diào)查數(shù)據(jù)(CHFS)。由于單一的數(shù)據(jù)庫難以滿足多指標(biāo)的需求,所以需要多源數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析。下面分別對三個(gè)維度的測量指標(biāo)進(jìn)行介紹。第一,數(shù)據(jù)來源及處理選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率和未參保率來體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體覆蓋情況,并選取不同收入階層的未參保占比和城鄉(xiāng)未參保占比來反映未覆蓋群體的基本特征。利用連續(xù)四年(2012年、2013年、2015年和2017年)的中國綜合社會調(diào)查(CGSS)數(shù)據(jù)來分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率和未參保率情況;同時(shí),選取最近兩年的數(shù)據(jù)來分析未參保群體在不同收入階層間與城鄉(xiāng)間的差異和趨勢。同一數(shù)據(jù)庫前后的數(shù)據(jù)具有一定的可比性,因?yàn)閿?shù)據(jù)的搜集方法及樣本選取具有統(tǒng)一性。通過對四年的數(shù)據(jù)整理后,得到不同年份的樣本量分別為11685個(gè)、11379個(gè)、10917個(gè)和12514個(gè)。集中指數(shù)法本研究采取體現(xiàn)受益是否公平的方法是集中指數(shù)法(ConcentrationIndex),如分析不同收入群體之間的受益公平性,通常的公式表達(dá)為第三,關(guān)于患者疾病風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)借鑒社會保障水平的測量方法,假設(shè)一個(gè)家庭或個(gè)人一年內(nèi)應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)需要家庭或個(gè)人承擔(dān)的數(shù)額為3未參保率:收入和戶籍情況由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照城鄉(xiāng)和職業(yè)等維度進(jìn)行分割的,而不同群體之間的重復(fù)參保在信息技術(shù)不成熟和管理不協(xié)調(diào)的背景下又難以避免,導(dǎo)致官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)出現(xiàn)了失真現(xiàn)象,甚至有的年份參保率超過了100%。當(dāng)前官方公布的數(shù)據(jù)顯示參保率穩(wěn)定在95%以上。對2012年、2013年、2015年和2017年CGSS的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總?cè)鐖D1所示,我國的基本醫(yī)保的參保率從2012年的89.61%增長到2017年的92.30%,而未參保率從2012年的10.39%降至2017年的7.70%,比國家近幾年公布的5%未參保率要高出2.7個(gè)百分點(diǎn),而比王超群基于多源數(shù)據(jù)比較得出10%的未參保率要低2.3個(gè)百分點(diǎn)。下面主要從未參保群體的收入和戶籍情況進(jìn)行觀察。第一,從不同收入群體的未參保情況來看。分別將2015年和2017年CGSS數(shù)據(jù)中個(gè)人的年收入進(jìn)行五等分,計(jì)算出每個(gè)收入階層中未參保人數(shù)占總未參保人數(shù)的比例(圖2)。首先,就總體的未參保情況而言,2015年和2017年CGSS數(shù)據(jù)均顯示,中低收入群體的占比要高于高收入群體的占比。以最低收入組與最高收入組為例,2015年高低組占比分別是27.84%和16.26%,二者相差11.58個(gè)百分點(diǎn);2017年高低組占比分別是28.48%和12.14%,二者相差16.34個(gè)百分點(diǎn)。其次,從未參保群體的發(fā)展趨勢來看,中低收入群體的未參保人數(shù)占總未參保人數(shù)的比例有所增加;而對于高收入群體而言,從2015年到2017年占比有所下降,即我國的未參保占比呈現(xiàn)了中低收入群體占比越來越多,高收入群體占比越來越少的趨向。第二,從城鄉(xiāng)的未參保群體來看。總體上,農(nóng)村的未參保群體要多于城市的未參保群體,2015年城市的未參保人數(shù)占總未參保人數(shù)比例為43.38%,而農(nóng)村占比為56.62%;到2017年城市和農(nóng)村的占比分別為42.39%和57.61%(圖3)。從兩年的變化趨勢來看,城市的未參保占比呈現(xiàn)下降趨勢,而農(nóng)村的未參保群體呈現(xiàn)上升趨勢。即未參保群體中農(nóng)村群體占比有提高的趨向。4“集中”的總體特征特性醫(yī)保受益的具體形式包括醫(yī)療服務(wù)的利用、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷水平及額度等,當(dāng)前關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)受益歸屬的研究文獻(xiàn)已經(jīng)較為豐富。圖4和圖5分別是利用2015年和2017年CHFS數(shù)據(jù)分析以家庭總收入為基礎(chǔ)的醫(yī)保受益的分布情況。圖4顯示2015年集中曲線位于公平線的下方,集中指數(shù)為0.111(表1),說明2015年的醫(yī)保報(bào)銷更多地集中于高收入群體。圖5展示的是2017年的集中曲線,相應(yīng)的集中指數(shù)為0.123,結(jié)論與圖4一致。而且從2015年到2017年,以家庭收入為基礎(chǔ)的醫(yī)保受益的集中指數(shù)有所提高,表明醫(yī)保受益集中于高收入群體的趨勢有所加重。因此,依據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果可以得出,高收入群體比低收入群體在醫(yī)保報(bào)銷上的獲益要大,而且這種親富性(pro-rich)還有增強(qiáng)趨勢。在醫(yī)保報(bào)銷受益方面,上述結(jié)果與當(dāng)前大多數(shù)研究結(jié)果一致,當(dāng)然也存在有差異的研究結(jié)果,如何文等運(yùn)用中國勞動力動態(tài)調(diào)查數(shù)據(jù)(CLDS)分析發(fā)現(xiàn),靈活就業(yè)人員中低收入的參保人獲得了更多的醫(yī)?;鹧a(bǔ)償。5疾病負(fù)擔(dān)分布情況疾病損失的費(fèi)用除了醫(yī)保政策給予補(bǔ)償外,剩余的成本則需要家庭或個(gè)人來承擔(dān),疾病負(fù)擔(dān)可以反映醫(yī)保政策在多大程度上解除了患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)。利用2015年和2017年CGSS中自付費(fèi)用與家庭的經(jīng)濟(jì)收入之比來體現(xiàn)患者的疾病負(fù)擔(dān)水平。首先,分析以家庭收入為基礎(chǔ)的疾病負(fù)擔(dān)分布情況。圖6展示的是2015年以家庭收入為基礎(chǔ)的疾病負(fù)擔(dān)集中曲線,對應(yīng)的集中指數(shù)為-0.410(表2),且曲線位于公平線的上方,表明疾病負(fù)擔(dān)集中于低收入群體。圖7是2017年以家庭收入為基礎(chǔ)的疾病負(fù)擔(dān)集中曲線,其集中指數(shù)為-0.479,同理,說明疾病負(fù)擔(dān)也是集中于低收入群體。而且從不同年份的對比來看,從2015年到2017年,集中指數(shù)的絕對值是增加的,意味著疾病負(fù)擔(dān)有向低收入群體聚集的趨向。其次,分析不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)的疾病負(fù)擔(dān)分布情況。利用2015年和2017年CGSS數(shù)據(jù)中不同省份當(dāng)年人均GDP來體現(xiàn)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。圖8是2015年以地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為基礎(chǔ)的疾病負(fù)擔(dān)集中曲線,對應(yīng)的集中指數(shù)為-0.128(表3),集中曲線位于公平線的上方,說明疾病負(fù)擔(dān)集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū);圖9展示的是2017年以地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為基礎(chǔ)的疾病負(fù)擔(dān)集中曲線,其集中指數(shù)為-0.199,曲線也位于公平線的上方,說明2017年疾病負(fù)擔(dān)也集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)。而且對比兩年的集中指數(shù)發(fā)現(xiàn),2017年集中指數(shù)的絕對值要大于2015年,說明從2015年到2017年,疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步向低經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)集中。再者,分析城鄉(xiāng)之間的疾病負(fù)擔(dān)分布情況。圖10是2015年以城鄉(xiāng)為基礎(chǔ)的疾病負(fù)擔(dān)集中曲線,曲線位于公平線之上,對應(yīng)的集中指數(shù)為-0.210(表4),說明相對于城市而言,疾病負(fù)擔(dān)更多地集中于農(nóng)村地區(qū)。圖11是2017年以城鄉(xiāng)為基礎(chǔ)的疾病負(fù)擔(dān)集中曲線,曲線也位于公平線之上,對應(yīng)的集中指數(shù)為-0.262(表4),結(jié)果與圖10一致。而且,對比兩年的結(jié)果發(fā)現(xiàn),2017年集中指數(shù)的絕對值要大于2015年,說明從2015年到2017年存在疾病負(fù)擔(dān)向農(nóng)村群體集中的趨向。6城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的福利歸屬問題本文從福利歸屬視角對我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行縱向比較,得到如下結(jié)論:基本醫(yī)保參保率實(shí)現(xiàn)了較高水平,但未參保群體中農(nóng)村群體和低收入群體占比不斷提高;基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益具有一定的親富(pro-rich)性,且具有強(qiáng)化的趨向;而疾病負(fù)擔(dān)水平具有一定的親貧(pro-poor)性,也具有強(qiáng)化的趨向,具體體現(xiàn)在疾病負(fù)擔(dān)不斷向低收入群體、農(nóng)村群體和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)集中。當(dāng)然本研究也存在一些不足,一是,隨著國家醫(yī)保局的成立,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中重復(fù)參保等問題得到有效解決,關(guān)于醫(yī)保覆蓋率等調(diào)查數(shù)據(jù)稍顯滯后,不能反映最新情況;二是由于數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的限制,無法對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保進(jìn)行拆分,不能進(jìn)而獲取兩種醫(yī)保制度下福利歸屬情況?;谏鲜鼋Y(jié)果,為了推進(jìn)我國醫(yī)保高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展,提出如下政策建議。參保及斷保的選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為應(yīng)對全體國民疾病風(fēng)險(xiǎn)的制度安排,每個(gè)公民都應(yīng)該參與到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中來。當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策中職工醫(yī)保參保具有強(qiáng)制性,而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參與屬于自愿行為。自愿參保的結(jié)果必定導(dǎo)致逆向選擇問題,部分群體自然會選擇不參保或斷保。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的強(qiáng)制性,一是需要在法律層面明確參保的強(qiáng)制性?!吨腥A人民共和國憲法(2018修正)》第四十五條寫到“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下,有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險(xiǎn)、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?!薄吨腥A人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十二條明確寫到“公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)。”這就為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保強(qiáng)制性寫進(jìn)法律提供了支持。二是主要關(guān)注那些弱勢群體的參保狀況,我國前期開展的扶貧攻堅(jiān)事業(yè)為實(shí)現(xiàn)弱勢群體參保提供了信息支持,可以及時(shí)地幫助漏保的弱勢群體加入基本醫(yī)療保險(xiǎn),其中無力支付保費(fèi)的可以通過醫(yī)保救助金和扶貧專項(xiàng)資金等多渠道幫助其參保。第二,從個(gè)人角度來看,待遇支付存在逆向再分配隱患參?;颊叩尼t(yī)保待遇支付包括支付的起付線、封頂線和支付(報(bào)銷)比例。當(dāng)前的醫(yī)保待遇方式設(shè)置是將保障范圍內(nèi)的藥品醫(yī)療器械費(fèi)用和診療服務(wù)費(fèi)用打包在一起,由參保者負(fù)擔(dān)起付線以下的費(fèi)用,起付線與封頂線之間的費(fèi)用由醫(yī)保和個(gè)人按比例負(fù)擔(dān),封頂線之外的通過其他途徑解決。當(dāng)前的待遇支付采取的是一刀切的做法,由于藥品價(jià)格和服務(wù)價(jià)格等存在差異,在同樣的報(bào)銷比例下,能否使用高價(jià)的藥品和醫(yī)療器械是由患者負(fù)擔(dān)能力決定的。顯然,對于高收入的參?;颊叨?,可以獲取更高的醫(yī)保報(bào)銷待遇?;踞t(yī)療保險(xiǎn)的定位是?;?,互助共濟(jì)是重要目標(biāo),而現(xiàn)有的待遇設(shè)置存在逆向再分配的隱患。從社會公平角度來看,待遇支付政策應(yīng)該縮小患者的受益差異。因此,當(dāng)前籠統(tǒng)地把醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)作為報(bào)銷基礎(chǔ)的做法需要引發(fā)反思,可以嘗試對同類藥品或檢查項(xiàng)目確定合理的待遇支付標(biāo)準(zhǔn),以確保保障基本需求和縮小待遇差距。保障標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一與醫(yī)療救助的無差異。據(jù)基本情況,在實(shí)體理論上講,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者在繳費(fèi)端人人盡責(zé),那么在相同的情況下,應(yīng)該獲取平等的補(bǔ)償水平?,F(xiàn)實(shí)中,即便繳費(fèi)端公平和待遇端平等,但對于弱勢群體而言,其疾病的負(fù)擔(dān)依舊較重,甚者導(dǎo)致因病致貧。當(dāng)前我國有針對高費(fèi)用的大病保險(xiǎn)和貧困人員的醫(yī)療救助,有效緩解了部分群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但上述政策在實(shí)際操作中均存在一定的問題,如就大病保險(xiǎn)而言,《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》規(guī)定以年度累計(jì)的自付費(fèi)用來確定是否屬于大病,通過起付線、封頂線和合規(guī)費(fèi)用等對保

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