昏迷的臨床診斷思維

昏迷的臨床診斷思維昏迷是腦功能高度抑制或損害的病理狀態(tài)涉及意識(shí)水平下降和意識(shí)內(nèi)容改變二方面影響意識(shí)最重要的結(jié)構(gòu)是中部橋腦以上的腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受廣泛的外部信息刺激至丘腦非特異性核團(tuán)使大腦皮層神經(jīng)元維持覺(jué)醒狀態(tài)其次是中樞整合機(jī)構(gòu)（雙側(cè)大腦皮層），這是意識(shí)內(nèi)容產(chǎn)生部位。中部橋腦以上的腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或彌漫性雙側(cè)大腦皮層損害均可引起意識(shí)障礙。昏迷是危重急癥需盡快解決診斷和治療問(wèn)題但由于昏迷原因十分復(fù)雜常常涉及多學(xué)科一系列疾病，診治醫(yī)師合理的臨床思維與恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞街陵P(guān)重要。第一步：昏迷的界定及與其他臨床綜合癥的鑒別診斷昏迷須與癔癥性昏睡暈厥精神疾病癇性發(fā)作為方便對(duì)昏迷的判斷以及預(yù)后的評(píng)估，目前許多醫(yī)療單位應(yīng)用Glasgow昏迷量表（見附表），該量表最高分是5分，最低是3分，分?jǐn)?shù)越高意識(shí)狀態(tài)越好。這種量表項(xiàng)目少，簡(jiǎn)單實(shí)用。可受刺激的誘因，可令患者嗅氨水棉球促其覺(jué)醒進(jìn)行鑒別。暈厥是因全腦血流量突然減少所致短暫意識(shí)喪失典型暈厥存在三期的臨床過(guò)程有助于鑒別診斷。即發(fā)作前期（短暫的自主神經(jīng)癥狀，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒）、發(fā)作期（短暫意識(shí)喪失而倒地，一些精神疾病如憂郁癥和精神分裂癥可出現(xiàn)木僵或緘默患者不言語(yǔ)但患者在強(qiáng)刺激時(shí)存在抵抗或回避反應(yīng)木僵常伴有違拗癥或有與興奮躁動(dòng)交替的病史。癇性發(fā)作表現(xiàn)為發(fā)作性意識(shí)障礙型不同具有多種多樣的臨床表現(xiàn)臨床上根據(jù)發(fā)作過(guò)程、發(fā)作癥狀、持續(xù)時(shí)間、瞳孔改變、既往病史以及發(fā)作間期腦電圖改變可以明確診斷。者在行數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后可自醒發(fā)病時(shí)也可被喚醒入睡前幻覺(jué)、猝倒癥等綜合癥。腦電圖一般無(wú)異常。休克是內(nèi)科急癥，為全身微循環(huán)障礙，組織灌注廣泛嚴(yán)重減少。表現(xiàn)為血壓降低，收縮壓低于～80mmHg，四肢厥冷，脈搏細(xì)速，意識(shí)障礙，尿量減少等。休克病因重要包括低血容量性、心源性、感染性、過(guò)敏性及神經(jīng)源性休克。與昏迷重要鑒別點(diǎn)在于詢問(wèn)和檢查可能的休克原因，觀察微循環(huán)障礙的指征。第二步：判斷昏迷的程度和分類昏迷程度的判斷主要根據(jù)對(duì)外界刺激的反應(yīng)各種生理反射是否存在生命體征是否穩(wěn)定進(jìn)行鑒別淺昏迷患者意識(shí)喪失壓迫眶上緣或擠捏肢體皮膚可有痛苦表情或躲避反應(yīng)。有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作瞳孔對(duì)光反射吞咽反射存在生命體征穩(wěn)定。要與一些特殊類型的意識(shí)障礙相鑒別括去皮層綜合癥，去大腦強(qiáng)直，無(wú)動(dòng)性緘默癥。四個(gè)方面的檢查有助于昏迷的分類和預(yù)后判斷包括呼吸方式瞳孔反應(yīng)反應(yīng)。（）呼吸方式：不同平面腦結(jié)構(gòu)損害可產(chǎn)生不同類型的呼吸節(jié)律異常，大腦廣泛損害為潮式呼吸中腦被蓋部損害為中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸橋腦上部被蓋部損害為長(zhǎng)吸氣式呼吸橋腦尾端被蓋部損害為叢集式呼吸延髓損害為共濟(jì)失調(diào)式呼吸這些表現(xiàn)有助于評(píng)價(jià)昏迷與病變部位的關(guān)系。（）瞳孔反應(yīng)：瞳孔檢查對(duì)昏迷的評(píng)價(jià)十分重要，雙側(cè)瞳孔光反射存在，雙側(cè)大小對(duì)稱常常提示昏迷的原因可能為代謝性或者醫(yī)源性然而小腦出血或梗塞病人的瞳孔可能雙側(cè)相等光反射靈敏下位橋腦或者丘腦以上部位病變可能不引起瞳孔改變但延髓和頸部脊髓病變可能存在出現(xiàn)Horner征。瞳孔光反射消失，大小不等，一側(cè)擴(kuò)大提示顳葉溝回疝。由于溝回下疝壓迫第3對(duì)顱神經(jīng)，其外部支配眼的副交感纖維受損，出現(xiàn)眼征。瞳孔散大（大于6㎜）且固定提示動(dòng)眼神經(jīng)受壓，也見于抗膽堿能藥物或擬交感神經(jīng)藥物中毒。瞳孔散大固定的最常見原因還是海馬溝回疝。橋腦病變破壞交感神經(jīng)通路，出現(xiàn)針尖樣瞳孔，其對(duì)光反射可能存在，但僅在放大鏡下才能看清?；杳曰颊叱霈F(xiàn)針尖樣瞳孔應(yīng)該懷疑橋腦出血或梗塞。另外有機(jī)磷、苯二氮唑類、巴比妥類、阿片類中毒也可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小。（）眼球運(yùn)動(dòng)：眼球運(yùn)動(dòng)檢查包括三個(gè)步驟：觀察靜止眼球位置，評(píng)價(jià)自發(fā)性眼球運(yùn)動(dòng)，檢查反射性眼球運(yùn)動(dòng)。第一步觀察靜止眼球位置眼球水平方向一側(cè)凝視提示大腦半球和橋腦側(cè)視中樞受累垂直性眼球分離提示腦干病損。第二步評(píng)價(jià)自發(fā)性眼球運(yùn)動(dòng)眼球浮動(dòng)向一側(cè)來(lái)回運(yùn)動(dòng)通常見于代謝性腦病或者雙側(cè)腦干以上病變速向下跳動(dòng)繼而緩慢回到中間位置球反射運(yùn)動(dòng)障礙提示射常提示彌漫性腦損害。第三步檢查反射性眼球運(yùn)動(dòng)是否存在，包括眼腦反射，睫脊反射，眼前庭反射和緊張性頸反射。這些反射可用于判斷腦干有無(wú)損傷，并可估計(jì)預(yù)后。（）對(duì)疼痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：給予眼眶上緣、甲床重力壓迫，有助于判斷腦損害的部位，評(píng)價(jià)昏迷深度病人可能試圖用手去接觸刺激部位去皮層狀態(tài)在刺激后出現(xiàn)上肢屈現(xiàn)四肢伸直，提示中腦尤其是紅核水平病變。第三步：尋找可能的病因昏迷的原因可分為二大類結(jié)構(gòu)性或外科性損害和代謝性或理化性因素結(jié)構(gòu)性或外科性損害通常由于顱內(nèi)壓升高或彌漫性血管損傷導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球彌漫性損傷狀激活系統(tǒng)處病變或者該結(jié)構(gòu)移位造成在非結(jié)構(gòu)性昏迷內(nèi)源性或者外源性毒素侵及雙側(cè)大腦半球成大腦功能紊亂。這些毒素包括感染毒素，藥物過(guò)量，代謝異常如低鈉血癥、高鈉血癥等。表1結(jié)構(gòu)性或外科性昏迷的原因外傷硬膜下?lián)p傷硬膜外損傷彌漫性軸索損傷腦震蕩穿通性顱腦損傷顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血后顱窩（橋腦，小腦）幕上結(jié)構(gòu)（基底節(jié)，腦葉）缺血性卒中頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干梗塞合并腦疝腦干梗塞累及雙側(cè)中腦或上部橋腦基底動(dòng)脈尖綜合癥累及雙側(cè)丘腦和上位中腦彌漫性微血管病變血栓性血小板減少性紫癜腦瘧疾腫瘤多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤伴腦疝多發(fā)性腦癌轉(zhuǎn)移其他滲透性脫髓鞘綜合癥（中央橋腦髓鞘溶解癥）表2理化或代謝性昏迷藥物過(guò)量苯二氮唑類,巴比妥類,阿片類,三環(huán)類制劑感染性疾病腦膿腫細(xì)菌性腦膜炎腦炎（如單純皰疹性腦炎，蟲媒病毒感染）代謝異常低鈉血癥高鈉血癥尿毒癥肝性腦病肺性腦病高血壓腦病低鎂性假性昏迷胰性腦病內(nèi)分泌疾病低血糖反應(yīng)糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷粘液性水腫甲狀腺危象中毒反應(yīng)一氧化碳中毒酒精中毒對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量乙烯乙二醇過(guò)量醫(yī)療藥物副作用Reye精神安定劑惡性綜合癥抗膽堿制劑中樞綜合癥五羥色胺綜合癥異煙肼中毒營(yíng)養(yǎng)障礙維生素B1缺乏（韋尼克腦?。熕崛狈Γú谄げ。┻^(guò)低溫或中暑結(jié)構(gòu)性昏迷結(jié)構(gòu)性或外科性昏迷病人常常具有局灶性神經(jīng)系體征光反射消失或存在顱內(nèi)壓增高的證據(jù)腦卒中和顱腦外傷是二種最常見的原因顱腦外傷包括硬膜下出血，以及腦震蕩。另外，蛛網(wǎng)膜下腔出血也常見于動(dòng)脈瘤破裂，可出現(xiàn)或無(wú)局灶性體征。人可能沒(méi)有意識(shí)障礙或者僅有短暫的意識(shí)喪失繼而存在一段明朗期然后再出現(xiàn)意識(shí)喪失這種情況往往提示存在逐漸擴(kuò)大的顱內(nèi)血腫療失者，均應(yīng)檢查頭部CT掃描以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的證據(jù)。有些病例在頭外傷后雖然影像學(xué)沒(méi)有結(jié)構(gòu)損害的證據(jù)這種情況可能由于剪切側(cè)橋腦和胼胝體。然而，在得出彌漫軸索損傷診斷之前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面的檢查排除其他原因。腦卒中引起昏迷可能由于病變直接累及腦干網(wǎng)狀激活系（如橋腦卒中或者繼發(fā)腦水腫和腦疝導(dǎo)致腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)移位小腦出血由于壓迫第四腦室引起急性梗阻性腦積水或者直接壓迫腦干可迅速導(dǎo)致昏迷。小腦扁桃體疝可迅速引起死亡。幕上腦出血常見于基底神經(jīng)（殼核多為長(zhǎng)期血壓控制不良造成出血造成占位效應(yīng)和腦疝，引發(fā)昏迷。詳細(xì)病史和發(fā)現(xiàn)局灶性體征，適時(shí)的CT檢查十分重要。頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起大面積腦梗死腦疝水腫通常在腦梗死后～天達(dá)到高峰，病人常常開始似乎變得穩(wěn)定，繼而逐漸惡化。腦疝可影響后循環(huán)血液供應(yīng)，出現(xiàn)后循環(huán)梗塞癥狀和體征；也可引起中腦移位，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。盡管在瘤卒中出血或者腫瘤誘發(fā)癇性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為昏迷首發(fā)臨床表現(xiàn)常是在病程晚期發(fā)生昏迷而且病程中存在頭痛史有局灶性神經(jīng)功能障礙，視乳頭水腫見于25％病例。對(duì)這類病人應(yīng)該檢查頭部CT或者M(jìn)RI，胸部X線檢查也十分必要，可以發(fā)現(xiàn)肺部癌腫，而且其他部位腫瘤在轉(zhuǎn)移至腦前也常常首先累及肺部。理化因素或代謝性昏迷這類昏迷患者通常瞳孔反應(yīng)靈敏，無(wú)局灶性神經(jīng)系體征，無(wú)顱內(nèi)壓升高證據(jù)。但也有一些例外，如急性肝性腦病和高氨血癥患者常常存在顱內(nèi)壓升高文獻(xiàn)報(bào)道特發(fā)性低鈉血和低血糖患者可表現(xiàn)局灶性神經(jīng)系征，尤