一例因誤吸引起的心跳呼吸驟停的病例討論

B組：周俊鐘欣潘越一例因誤吸引起的心跳呼吸驟停的病例討論2017年急診科病情介紹姓名：王淑榮性別：女年齡：79歲既往史：患者7年前曾發(fā)腦梗塞，3年前開始長期臥床。病情介紹：2016年12月3日，患者于15分鐘進(jìn)食后突發(fā)呼吸心跳驟停，患者家屬給予速效救心丸后情況無明顯好轉(zhuǎn)，撥打“120”送入我院。入院查體：患者意識喪失，無自主呼吸，面色紫紺，雙側(cè)瞳孔直徑約為5mm，對光反射消失，GCS評分為3分。急診診斷：呼吸心跳驟停。急診處置14：45患者心率：0次/分，呼吸：0次/分，血壓：測不出，SPO2：測不出。立即將患者安置于搶救床上，上心電血壓監(jiān)護(hù)，評估患者，患者意識喪失，雙側(cè)瞳孔散大至邊，對光反射消失，立即行心肺復(fù)蘇，并上心肺復(fù)蘇機(jī)及面罩加壓給氧，并遵醫(yī)囑于患者左前臂以0.9%氯化鈉250ml，開放一組靜脈通道，調(diào)節(jié)滴速為80滴/分。14：47患者心率：0次/分，呼吸：0次/分，血壓：測不出，SPO2：測不出。遵醫(yī)囑靜推腎上腺素1mg。急診處置14：50患者心率：0次/分，呼吸：0次/分，血壓：測不出，SPO2：測不出。協(xié)助醫(yī)生為患者行氣管插管術(shù)，插管成功，插管深度為24cm，并準(zhǔn)備呼吸機(jī)，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)各參數(shù)值，設(shè)置呼吸機(jī)為容量控制A/C模式，頻率為20次/分，潮氣量為400ml，呼吸機(jī)運行正常，為患者吸痰，吸出約30ml氣道內(nèi)米渣樣分泌物后將患者與呼吸機(jī)相連。14：52患者心率：0次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：測不出，SPO2：測不出?；颊咝奶庾R仍未恢復(fù)，遵醫(yī)囑將多巴胺80mg加入0.9%氯化鈉250ml中，維持滴速80滴/分，心肺復(fù)蘇機(jī)及呼吸機(jī)持續(xù)使用。急診處置14：55患者心率：0次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：測不出，SPO2：測不出?；颊咝奶庾R仍未恢復(fù)，遵醫(yī)囑靜推尼可剎米0.375g，洛貝林3mg，心肺復(fù)蘇機(jī)及呼吸機(jī)持續(xù)使用。14：57患者心率：0次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：測不出，SPO2：測不出?；颊咝奶庾R仍未恢復(fù)，遵醫(yī)囑靜推腎上腺素1mg，心肺復(fù)蘇機(jī)及呼吸機(jī)持續(xù)使用。14：59患者心率：0次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：測不出，SPO2：測不出。患者心跳意識仍未恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予非同步雙向波能量200J電除顫一次，并持續(xù)胸外按壓2分鐘，呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸。急診處置15：02患者心率：142次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：133/75mmHg，SPO2：100%。胸外按壓2分鐘結(jié)束，觀察患者心電波形，患者心跳恢復(fù)，觸摸頸動脈搏動明顯，將患者與呼吸機(jī)分離查看患者呼吸較弱，胸廓起伏較弱，遵醫(yī)囑停止心肺復(fù)蘇。15：03患者心率：138次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：133/78mmHg，SPO2：100%。遵醫(yī)囑靜推阿托品0.5mg，并再次為患者吸痰，吸出約30ml氣道內(nèi)米渣樣分泌物后維持呼吸機(jī)輔助呼吸。急診處置15：05患者心率：142次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：135/78mmHg，SPO2：100%。遵醫(yī)囑使用微泵靜推碳酸氫鈉100ml，速度為300ml/h。15：06患者心率：136次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：136/72mmHg，SPO2：100%?；颊咭庾R仍未恢復(fù)，遵醫(yī)囑于患者右前臂以低右500ml開放第二組靜脈通道。調(diào)節(jié)滴速60滴/分，呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸。15：15患者心率：143次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：132/78mmHg，SPO2：100%?；颊咭庾R仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大至邊，直徑約為5mm，對光反射消失。遵醫(yī)囑為患者行無菌導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)出約20ml淡黃清亮尿液。急診處置15：25患者心率：135次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：142/78mmHg，SPO2：100%?；颊咭庾R仍未恢復(fù)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸，觀察病情變化，輸液維持。15：36患者心率：135次/分，呼吸：12次/分，血壓：132/72mmHg，SPO2：100%?；颊咭庾R仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大至邊，對光反射消失，直徑約為5mm，CRAMS評分為1分，將呼吸機(jī)與患者分離，使用簡易呼吸氣囊連接氧枕，攜帶除顫儀護(hù)送患者至ICU住院治療?；颊咦粉橧CU診斷及鑒別：1.呼吸心跳驟停2.吸入性肺炎：患者于進(jìn)食后出現(xiàn)誤吸，導(dǎo)致呼吸心跳驟停，目前雙肺可聞及濕性啰音，考慮為吸入性肺炎。3.壓瘡并感染：患者骶尾部有壓瘡達(dá)1年余，目前已合并感染。患者追蹤12月3日17:00患者入ICU后呈持續(xù)昏迷狀態(tài)，行留置胃管。因患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，給予持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，并給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，輸液抗感染治療。12月4日患者查血提示電解質(zhì)接危機(jī)值鉀：2.63mmol/L，立即給予補(bǔ)鉀治療，患者自主呼吸弱，持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)及抗感染治療。12月7日患者呈昏迷狀，GCS為3分，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸（A/C模式），自主呼吸無，血壓極不穩(wěn)定，頻發(fā)低血糖，予以高糖、升壓及持續(xù)抗感染治療?；颊咦粉?2月9日患者呈昏迷狀，GCS為3分，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸（A/C模式），自主呼吸無?；颊邚?fù)查血提示血小板低下、白蛋白低下，向患者家屬告知需輸注血小板及白蛋白治療，患者家屬簽字拒絕輸注所有血液制品，維持持續(xù)抗感染、補(bǔ)鉀輸液治療，呼吸機(jī)輔助呼吸。12月9日16：20患者出現(xiàn)心率明顯降低不能維持，立即給予腎上腺素、異丙腎上腺素等對癥及持續(xù)搶救處理?；颊哂?7：28呼吸心跳停止，心電圖提示全心停搏，宣告臨床死亡。討論誤吸的觀察處置要點有哪些？1該如何預(yù)防誤吸？2發(fā)生誤吸后的處理步驟？3疾病相關(guān)知識介紹誤吸：是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進(jìn)入到聲門以下的氣道。誤吸易發(fā)生在哪些群體中1、老年人：由于機(jī)體組織結(jié)構(gòu)的衰老和生理功能的減退，65歲以上的老年人吞咽運動的時間明顯地比年輕人延長，誤吸發(fā)生率較高，因此，老年人食物誤吸的預(yù)防應(yīng)引起護(hù)理人員的高度重視。2、腦血管意外后遺癥病人3、鼻咽癌放化療后病人4、顱腦疾病、神經(jīng)肌肉病變、咽喉及會厭近部位損傷、聲帶麻痹等，其他相關(guān)病因：食管蠕動障礙、呼吸道慢性感染等。誤吸發(fā)生的原因患者原因：患者為老年患者，身體各器官機(jī)能減退肌肉松弛（食管平滑肌松弛后食管、三個狹窄部消失）胃腸功能減退，胃腸蠕動減弱老年人體位改變時如平臥或左側(cè)臥位時，或者腹內(nèi)壓升高時，即可發(fā)生反流。會厭功能不全，咳嗽反射減退是發(fā)生誤吸的根本原因。被誤吸容易被忽略，而發(fā)生嚴(yán)重的誤吸時才發(fā)生咳嗽，紫紺等癥狀。疾病因素：顱腦疾病、神經(jīng)肌肉病變、咽喉及會厭近部位損傷、聲帶麻痹等，其他相關(guān)病因：食管蠕動障礙、呼吸道慢性感染等。誤吸發(fā)生的原因藥物因素：一些藥物的使用可導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，如茶堿類、鈣拮抗劑、多巴胺、立其丁等都可以使平滑肌松弛護(hù)士原因：喂養(yǎng)方式及速度（持續(xù)滴注、少量多次）；患者體位（半臥位、床頭抬高30°-45°）；鼻飼前、中、后的操作（選擇細(xì)的胃管，降低胃內(nèi)壓和減少咽部異物刺激引起反流，促使誤吸的發(fā)生。宣教不到位。誤吸的臨床表現(xiàn)各種物質(zhì)均可引起不同程度的表現(xiàn)，從輕微的上氣道刺激癥狀到嚴(yán)重的非心源性肺水腫，甚至可引起死亡，由于吸入物的容量和性質(zhì)不同，臨床表現(xiàn)不一，但都以缺氧為主要表現(xiàn)。一、清醒的病人：一般都會表現(xiàn)為表情恐怖、張口瞪目、抽搐大汗淋漓等癥狀。二、一次吸入大量胃液：病人立即出現(xiàn)哮喘樣癥狀，如干咳、心動過速、發(fā)紺、氣急，胸部可聞及喘鳴與濕啰音，甚至出現(xiàn)急性肺水腫和泡沫樣血痰。三、一次吸入大量食物殘渣：可阻塞喉部和氣