安徽省2013版護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

安徽省

2013版護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

銅陵市人民醫(yī)院何金茹現(xiàn)狀概述護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)病人的病情變化，治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄意義病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分。護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，反映護(hù)理管理和整體水平教學(xué)科研的重要資料。現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》對(duì)護(hù)理工作提出具體要求——簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)。出臺(tái)背景

優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入和以病人為中心的服務(wù)理念在臨床的運(yùn)用

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》對(duì)護(hù)理工作的具體要求2013年7月30日安徽省衛(wèi)生廳正式下文出臺(tái)此規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)秘〔2013〕448號(hào)）

護(hù)理文書(shū)修訂情況2010年版7節(jié)2013年修訂15節(jié)

第一節(jié)基本要求相同第二節(jié)體溫圖增加生命體征觀察單（選擇應(yīng)用）第三節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行單增加備用醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求第四節(jié)危重患者護(hù)理記錄單細(xì)化、具體化第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單增加手術(shù)安全核查表增加介入手術(shù)護(hù)理記錄單增加心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單第六節(jié)各專(zhuān)科危重患者護(hù)理記錄單納入第四節(jié)第七節(jié)住院患者護(hù)理記錄單增加產(chǎn)科護(hù)理記錄單（含新生兒護(hù)理記錄單）2013版護(hù)理文書(shū)要求建立并歸檔的護(hù)理文書(shū)1、生命體征觀察單（體溫單）2、醫(yī)囑單3、住院患者入院評(píng)估單4、生活自理能力評(píng)估單5、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單6、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單7、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單8、住院患者護(hù)理記錄單9、手術(shù)護(hù)理記錄單10、產(chǎn)科護(hù)理記錄單11、特殊護(hù)理記錄單12、住院病人健康教育評(píng)價(jià)單13、護(hù)理會(huì)診單14、各種告知同意書(shū)2013年護(hù)理文書(shū)新增加項(xiàng)目生命體征觀察單評(píng)估單住院患者入院護(hù)理記錄單：通用入院評(píng)估單、產(chǎn)科入院評(píng)估單、兒科、新生兒入院評(píng)估單四種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單：生活自理能力評(píng)估單、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（成人、兒童）、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（成人、兒童）、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。血透護(hù)理記錄單PICC穿刺記錄單急診搶救護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（急診、危重病人、一般病人）。健康教育評(píng)價(jià)單護(hù)理會(huì)診單患者入院告知、陪護(hù)告知、約束告知、參保住院醫(yī)療自費(fèi)項(xiàng)目告知書(shū)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范修訂的指導(dǎo)思想與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求相一致以病人為中心理念以病人安全為宗旨體現(xiàn)過(guò)程追蹤體現(xiàn)專(zhuān)科性體現(xiàn)效率性生命體征觀察單-病情預(yù)警體溫圖和早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（MEWS評(píng)分表）以及疼痛評(píng)估單結(jié)合在一起。使用范圍：適用于年齡＞14歲的患者。重癥監(jiān)護(hù)病房的患者、產(chǎn)科住院患者、終末期患者不適宜該評(píng)分表。使用方法：評(píng)分≥4分，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及早采取措施。MEWS評(píng)分≥5分，建議將患者收入專(zhuān)科病房或ICU。入院患者評(píng)估單以病人為中心的護(hù)理計(jì)劃—源于評(píng)估

患者入院后由責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評(píng)估完畢，一般分通用入院護(hù)理評(píng)估記錄單、產(chǎn)科入院患者護(hù)理評(píng)估記錄單、兒科入院護(hù)理評(píng)估記錄單、新生兒入院護(hù)理評(píng)估記錄單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。

入院患者評(píng)估單1.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評(píng)估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。2.各項(xiàng)內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢(xún)問(wèn)病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。3.急診病人無(wú)陪護(hù)或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填心理、社會(huì)方面內(nèi)容。4.經(jīng)過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會(huì)問(wèn)題及其他陽(yáng)性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評(píng)分超過(guò)正常值各醫(yī)院應(yīng)視情況制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。根據(jù)護(hù)理計(jì)劃施行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有追蹤記錄及評(píng)價(jià)。（通用、產(chǎn)科）、小兒入院患者評(píng)估單、NICU。四種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單生活自理能力評(píng)估單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《生活自理能力（ADL）評(píng)估單》評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)、自理、交流等一系列基本活動(dòng)的分值。2.Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活。四種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》評(píng)估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。藍(lán)黑色筆填寫(xiě)患者基本信息、診斷、上報(bào)時(shí)間、壓瘡類(lèi)別、部位、分期、范圍、填報(bào)人、填報(bào)日期等。勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位及護(hù)理措施。范圍欄填寫(xiě)具體部位和范圍大小，具體到cm。2.兒童Braden-Q壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≤17分、成人患者Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分13-17分,每周評(píng)估1次；評(píng)分≤12分的每周評(píng)估2次，建立動(dòng)態(tài)評(píng)估。病情變化隨時(shí)評(píng)估。將評(píng)估日期、時(shí)間、評(píng)分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫(xiě)，特殊情況在備注標(biāo)注。3.新生兒根據(jù)《新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》進(jìn)行評(píng)分，總分≥13分采取措施，建立動(dòng)態(tài)評(píng)估，每周評(píng)估1次。四種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)Morse《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》評(píng)估患者的分值。評(píng)估環(huán)節(jié)：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生變化時(shí)。2.Morse評(píng)分≥45分每周評(píng)估一次。3.兒童根據(jù)《兒童跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》評(píng)估,總分≥7分為高危人群，同成人動(dòng)態(tài)評(píng)估。四種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表》評(píng)估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷等。2.管道評(píng)分總分≥13分，為管道滑脫高危人群實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)估?？剖颐恐苡涗?，評(píng)估時(shí)間日期，精確到分鐘。意識(shí)和其他欄進(jìn)行描述，無(wú)法描述的在備注欄進(jìn)行填寫(xiě)。3.發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報(bào)。住院患者護(hù)理記錄單內(nèi)科患者護(hù)理記錄單外科患者護(hù)理記錄單圍手術(shù)期護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單各專(zhuān)科危重患者護(hù)理記錄單（ICU、CCU、NICU等）手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括:術(shù)前交接內(nèi)容，入手術(shù)室后的核查評(píng)估、術(shù)中、術(shù)畢護(hù)理記錄，物品清點(diǎn)單，與復(fù)蘇室、病房交接記錄手術(shù)安全核查表介入手術(shù)護(hù)理記錄單心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單產(chǎn)程觀察記錄單是助產(chǎn)士對(duì)臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個(gè)產(chǎn)程中客觀與動(dòng)態(tài)的記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1包括產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。2宮口開(kāi)大3cm前，30分鐘至1小時(shí)記錄一次。肛門(mén)、陰道檢查后隨時(shí)記錄。宮口開(kāi)大3cm，15分鐘至30分鐘記錄一次。宮口開(kāi)全后5分鐘記錄一次。產(chǎn)程圖產(chǎn)科護(hù)理記錄單新生兒護(hù)理記錄單（24小時(shí)監(jiān)護(hù)記錄單、