急性花膿性膽管炎的診治2

急性梗阻性化膿性膽管炎

李開(kāi)榮

一、概念二、病因三、病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷及檢查六、處理原則七、術(shù)前護(hù)理八、術(shù)后護(hù)理九、出院指導(dǎo)一、概念急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重形式，它亦是肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，亦稱(chēng)急性重癥型膽管炎（ACST）。

二、病因1、膽管結(jié)石（76.0%～88.5%

）2、膽道蛔蟲(chóng)（22.6%～26.6%

）3、膽管狹窄（8.7%～11.0%）

，膽管、壺腹部腫瘤

4、原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后其中，感染性休克、膽源性肝膿腫、膿毒敗血癥及多器官功能衰竭為導(dǎo)致病人死亡的三大主要原因。三、病理本病的基本病理改變是膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。1、膽管壁充血、水腫、增厚。2、梗阻遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，內(nèi)壓增高。3、膽管內(nèi)充滿(mǎn)膿性膽汁。4、膽源性肝膿腫。5、膿毒血癥。四、臨床表現(xiàn)病人以往多有膽道發(fā)作史和膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展塊，除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。癥狀1、腹痛：右上腹脹痛或絞痛。2、寒戰(zhàn)高熱：常高達(dá)40℃。3、黃疸。4、休克：脈細(xì)數(shù)，血壓下降。5、神志模糊，嗜睡或昏迷。體征1、上腹部肌緊張，壓痛及反跳痛。2、肝大，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。3、肝區(qū)叩擊痛。

五、診斷及檢查依據(jù)典型的Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征，但應(yīng)注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征臨床也不能完全除外本病的可能。

1.Reynold五聯(lián)征＋休克。

2.無(wú)休克者，應(yīng)滿(mǎn)足以下6項(xiàng)中之2項(xiàng)即可診斷：①精神癥狀；②脈搏＞120次/min；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L；④體溫＞39℃或＜36℃；⑤膽汁為膿性或伴有膽道壓力明顯增高；⑥血培養(yǎng)陽(yáng)性或內(nèi)毒素升高。將這一診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床能解決大多數(shù)AFC患者早期診斷，但對(duì)一些臨床表現(xiàn)不典型者當(dāng)出現(xiàn)休克或血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，病情已極其嚴(yán)重，病死率大大增加。

檢查：實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查?？勺鞒鲈\斷。六、處理原則：原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。1.非手術(shù)治療：既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，但鑒于中毒性休克常伴有急性腎功能衰竭的可能，盡量不用氨基糖甙類(lèi)抗生素，盡量選用第三，四代頭孢聯(lián)合喹諾酮類(lèi)加抗厭氧菌藥物。②糾正水、電解質(zhì)紊亂；③恢復(fù)血容量，對(duì)于病情相對(duì)較輕者，經(jīng)過(guò)短期積極治療后，如病情好轉(zhuǎn)，則可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。如病