輸卵管性不孕的診治策略

輸卵管性不孕的診治策略近年來，女性不孕癥的發(fā)病率在增加，在不孕癥夫婦中，女方原因引起的不孕占60％，而在女性不孕的原因中輸卵管因素又占三分之一。輸卵管在生殖過程中具有多種功能，輸卵管的通暢是妊娠必要條件，能夠正確分析輸卵管功能是指導(dǎo)不孕癥治療的關(guān)鍵。輸卵管性不孕可分為輸卵管通過性障礙和輸卵管的周圍性粘連。輸卵管阻塞多因各種炎癥、結(jié)核、輸卵管發(fā)育異常、子宮內(nèi)膜異位、放置宮內(nèi)節(jié)育器、盆腔感染、手術(shù)、輸卵管痙攣、人流、藥流、引產(chǎn)的影響、抗精子抗體是否陽性等。其中盆腔炎是婦科的常見病，主要的致病菌是沙眼衣原體和淋病奈瑟菌，以及厭氧菌和需氧菌。其中30％的感染是亞臨床和無癥狀的[1]。此外，輸卵管阻塞性不孕還與患者的年齡、地域、職業(yè)、生活工作環(huán)境、精神心理狀態(tài)等相關(guān)。一輸卵管性不孕的診斷技術(shù)輸卵管阻塞性不孕的診斷主要有輸卵管通液(通氣)術(shù)、子宮輸卵管碘油造影(HSG)、輸卵管鏡、腹腔鏡(LSC)、宮腔鏡(HSC)、聲學(xué)造影檢查。傳統(tǒng)上腹腔鏡是診斷輸卵管性因素不孕的金標(biāo)準(zhǔn)。1.輸卵管通液術(shù)輸卵管通液是了解輸卵管是否通暢較為簡單，易行的方法，同時能起到治療作用。通液為無菌手術(shù)，并未破壞女性生殖道的自然防御機(jī)能，使用的藥液對人體無過敏及栓塞等副作用；藥物能干預(yù)粘連形成的多個環(huán)節(jié)，減少纖維蛋白的滲出，促進(jìn)纖維蛋白的溶解，限制局部的炎性反應(yīng)，抑制成纖維細(xì)胞的增殖，在愈合過程中防止損傷部位生理性粘合。術(shù)中通過恰當(dāng)?shù)囊簤杭八幬餃p輕輸卵管局部充血、水腫，抑制梗阻形成，溶解軟化粘連，使扭曲、輕度粘連的輸卵管得以伸直、分離，從而導(dǎo)致輸卵管再通。輸卵管通液術(shù)，憑術(shù)者感覺推注液體時有無阻力及患者有無腹痛進(jìn)行判斷，具有盲目性，常出現(xiàn)假陽性，部分輸卵管積水者可出現(xiàn)假陰性，文獻(xiàn)報道誤診率為45.9％。1.1B超監(jiān)測下輸卵管通液術(shù)目前超聲診斷技術(shù)在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用，它對輸卵管通暢性檢測具有較好的敏感性和特異性，其優(yōu)越性為操作簡單、安全無創(chuàng)、耗時少、不受放射線的影響，可動態(tài)連續(xù)重復(fù)多次檢測。B超監(jiān)測下輸卵管通液術(shù)根據(jù)液體在宮腔內(nèi)分流、積聚情況，通過輸卵管時的影像及附件區(qū)及子宮直腸窩積液并結(jié)合推注時的阻力、返流等臨床判斷，較準(zhǔn)確的診斷輸卵管通暢度，超聲下還可以發(fā)現(xiàn)盆腔、子宮和附件的異常，故可作為輸卵管通暢度的門診首選檢查方法。陳淑婷[2]等分析104例行腹腔鏡檢查之前已做過B超聯(lián)合輸卵管通液術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合輸卵管通液術(shù)正常輸卵管、輸卵管通暢性以及輸卵管明顯增粗、扭曲或粘連三項診斷超聲和腹腔鏡檢查的符合率可達(dá)到80％～97．4％。可見超聲聯(lián)合輸卵管通液術(shù)是篩查不孕癥原因的有效方法。超聲聯(lián)合輸卵管通液術(shù)也有不足之處，除了對復(fù)雜輸卵管病變和特殊形態(tài)的檢出率較腹腔鏡檢查低之外，對輸卵管內(nèi)膜評估更是存在欠缺。超聲聯(lián)合輸卵管通液術(shù)示通而不暢及完全梗阻的患者經(jīng)輸卵管通液術(shù)后，梗阻的情況均有不同程度的改善，輸卵管黏連松解，宮腔黏連分離，經(jīng)輸卵管通液術(shù)后1～1．5年內(nèi)，受孕率為54．9％(56／102)[3]。1.2腹腔鏡下行輸卵管通液隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸推廣及診斷水平的提高，在腹腔鏡下行輸卵管通液已成為了解輸卵管形態(tài)、功能的重要手段，并已成為診斷輸卵管形態(tài)、功能的金標(biāo)準(zhǔn)。LSC下輸卵管通液及HSG均能反映輸卵管通暢情況，在LSC下通液可直接觀察美藍(lán)通過輸卵管的全過程，能更準(zhǔn)確判斷輸卵管的通暢性，直視下酌情加壓通液，可起到疏通輸卵管的作用，還能糾正HSG的假陽性結(jié)果。2子宮輸卵管造影子宮輸卵管造影(HSG)是傳統(tǒng)的檢查輸卵管通暢度的方法，是目前廣泛采用的簡便、價廉且較為可靠的一種檢查方法，X線征象表現(xiàn)特異,對患者具有診斷價值[4]但這種方法只能判斷輸卵管管腔通暢情況，不能發(fā)現(xiàn)盆腔的病理改變及輸卵管周圍粘連情況，且無法解決輸卵管梗阻的病變。SakarMN[5]等人研究82例不孕癥患者，發(fā)現(xiàn)評估輸卵管和盆腔因素的不孕癥方法中，LSC是最好的方法；然而對于評估子宮內(nèi)膜和輸卵管的情況來講，HSG是一種更加經(jīng)濟(jì)和基本的方法。3聲學(xué)造影檢查超聲子宮輸卵管造影是近年發(fā)展起來的一項介入超聲診斷技術(shù)，利用超聲造影劑回聲特點(diǎn)，觀察造影劑在宮腔內(nèi)及輸卵管腔內(nèi)的流動和分布情況，了解宮腔及輸卵管的形態(tài)、判斷輸卵管是否通暢，同時，超聲檢查還可以提供有關(guān)宮頸、宮頸內(nèi)口、子宮腔和輸卵管全長的重要信息，還可通過子宮、卵巢的斷面形態(tài)、回聲情況，了解有無子宮畸形、粘膜下肌瘤、宮腔息肉以及宮腔外的盆腔病變等，不失為一種價廉、可靠、安全、無痛苦的好方法[6]。但超聲子宮輸卵管造影也有局限性，由于造影劑的刺激，可引起輸卵管痙攣造成梗阻的假象。雖然超聲波影像質(zhì)量不及X線透視檢查，但在發(fā)現(xiàn)輸卵管阻塞上，一項meta分析的研究結(jié)果提示超聲波下子宮輸卵管造影術(shù)優(yōu)于HSG，可與LSC媲美。3.1過氧化氫聲像學(xué)造影輸卵管過氧化氫聲學(xué)造影，是借助過氧化氫在體內(nèi)分解后產(chǎn)生微氣泡,當(dāng)超聲波通過氣泡時出現(xiàn)強(qiáng)反射,通過觀察氣泡回聲在輸卵管內(nèi)移動及積聚情況,加壓時傘端形成的噴射氣流,宮腔分離,直腸窩液體量綜合分析,動態(tài)觀察輸卵管疏通情況、了解宮腔及輸卵管形態(tài)、阻塞部位和程度,結(jié)果更為準(zhǔn)確。避免了普通通液無直視觀察指標(biāo)而造成的低診斷準(zhǔn)確性,又避免了X線下造影接受放射線等不足,且微氧氣泡能疏通輕度粘連的輸卵管,達(dá)到診斷、治療的雙重效果。3.2超聲晶氧像學(xué)造影超聲晶氧聲學(xué)造影是一種經(jīng)濟(jì)、高效、安全、簡便的造影方法，具有診斷與治療雙重作用。超聲晶氧圖像清晰，易動態(tài)觀察療效，節(jié)省時間，使輸卵管顯示更加形象，直觀化，另外加壓造影可對輸卵管粘連起到較好的治療作用.崔峰等人對84例不孕癥婦女分別行過氧化碳酰胺(又名超聲晶氧)聲學(xué)造影及x線子宮輸卵管碘油造影檢查發(fā)現(xiàn)，兩者均有較高的敏感性和特異性，而聲學(xué)造影組副作用發(fā)生率低，術(shù)后受孕率高，與碘油造影組比較，結(jié)果有顯著性差異(p<0．05)。因此過氧化碳酰胺聲學(xué)造影安全、可靠，且對輕度輸卵管粘連有一定的治療作用，可作為一種評價輸卵管通暢性的有效方法[7]。4輸卵管鏡輸卵管鏡是探查輸卵管最重要的工具。輸卵管黏膜的損傷與附件炎導(dǎo)致的粘連沒有必然聯(lián)系，但輸卵管黏膜的損傷卻可引起不孕。因患附件炎粘連和輸卵管積水的患者在行腹腔鏡下粘連分解術(shù)和輸卵管造口術(shù)時發(fā)現(xiàn)，輸卵管黏膜正常的粘連分解術(shù)和輸卵管造口術(shù)組其累積妊娠率分別為71％和64％。而輸卵管黏膜損傷者無l例妊娠。根據(jù)輸卵管鏡檢查將患者分為3組，輸卵管鏡檢查異常，直接進(jìn)行體外受精(IVF)；輸卵管鏡檢查正常但輸卵管存在周圍損害，進(jìn)行輸卵管整形術(shù)；輸卵管鏡檢查及其他檢查完全正常，行3～4個周期的宮腔內(nèi)人工授精(IUI)，后再行IVF。所以輸卵管鏡的檢查結(jié)果對確定采用何種治療非常重要。5實驗室檢查沙眼衣原體感染在全世界范圍內(nèi)不斷增加，它能導(dǎo)致輸卵管纖毛上皮損傷、阻礙輸卵管轉(zhuǎn)運(yùn)、增加不孕及異位妊娠的危險。缺少癥狀使得衣原體感染的臨床診斷變得困難，建議在不孕婦女早期治療干預(yù)中行沙眼衣原體的篩查[8]。檢測衣原體抗體(CAT)是非侵入性地評估是否曾患沙眼衣原體感染的方法。有學(xué)者認(rèn)為，沙眼衣原體抗體試驗診斷輸卵管不孕比子宮輸卵管造影更為準(zhǔn)確，其敏感性、特異性方面均顯著優(yōu)于子宮輸卵管造影，并提出用聚合酶鏈反應(yīng)檢測急性輸卵管炎及輸卵管性不孕婦女宮頸沙眼衣原體。然而，CAT無法提供子宮輸卵管的解剖學(xué)信息。也無潛在的治療作用[9]。二輸卵管性不孕的治療輸卵管因素不孕的治療取決于輸卵管疾患的類型和程度。治療方法的選擇也要考慮其他的相關(guān)因素，如年齡、患者的卵巢儲備功能、男方因素以及患者家庭的經(jīng)濟(jì)狀況?，F(xiàn)有的治療方法有輸卵管插管治療、各種手術(shù)治療以及體外受精一胚胎移植(IVF—ET)等。一1宮腔鏡隨著宮腔鏡診斷技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用和逐漸普及，在宮腔鏡直視下診斷和治療婦科疾病成為可能，為不孕癥的診斷和治療開辟了一條新的途徑。宮腔鏡也是輸卵管阻塞的重要檢查手段之一，可明確宮腔病變的部位、大小、外觀和范圍，還能作病變活組織檢查等手術(shù)操作。1.1B超監(jiān)導(dǎo)宮腔鏡下插管通液術(shù)B超監(jiān)導(dǎo)宮腔鏡下插管通液術(shù)要比單純宮腔鏡下通液術(shù)準(zhǔn)確性高，具有安全、簡便、創(chuàng)傷少、可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，又可以避免X線對人體的損害。B超、宮腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用可提高子宮和輸卵管病變的治療效果，增加妊娠率。其優(yōu)點(diǎn)為插管深度0．5—1．0cm對輸卵管及間質(zhì)部膜性粘連起到機(jī)械分離作用；插管注藥壓力可高于常規(guī)通液壓力幾倍甚至十幾倍，對近端膜性粘連起到壓力性分離作用，并可把管腔內(nèi)血塊、組織碎片及炎性滲出形成的“栓子”沖人腹腔，從而使輸卵管疏通，因這種“栓子”與管壁無粘連。目前，推崇的宮腹腔鏡聯(lián)合插管通液術(shù)，既可以解決直視下了解輸卵管情況又可以解決輸卵管間質(zhì)部、近端遠(yuǎn)端的梗阻問題，然而，宮腔鏡存在著另一方面的不足，手術(shù)費(fèi)用昂貴，手術(shù)的麻醉風(fēng)險及手術(shù)需要住院等等，均給患者帶來種種不便。1.2輸卵管間質(zhì)部或輸卵管腔插管疏通術(shù)在不孕癥患者約有10％～20％的患者存在輸卵管近斷的阻塞，其中20％～30％可能是由于生理性痙攣所致[10]。Papaioannou報道輸卵管近端阻塞(PTB)可由單一的解剖學(xué)或生理學(xué)因素引起，阻塞物是輸卵管的分泌物和月經(jīng)周期中雌激素占優(yōu)勢時宮腔分泌物的反流，如此逆轉(zhuǎn)機(jī)制有缺陷，可以導(dǎo)致輸卵管不全或完全阻塞，如輸卵管壁無損傷，沖洗和導(dǎo)絲插入可使輸卵管重新通暢[11]。通過這種方法可以解決85％的輸卵管阻塞，然而再次輸卵管阻塞率可達(dá)30％，輸卵管穿孔率可達(dá)3％～11％。雖然輸卵管穿孔的損傷是極其微小的且可自愈，但造成的輸卵管損傷和炎癥易導(dǎo)致宮腔內(nèi)的粘連，加重輸卵管性不孕[12]。2顯微外科手術(shù)輸卵管吻合術(shù)切除輸卵管峽部，通過顯微外科手術(shù)將輸卵管進(jìn)行吻合，其術(shù)后妊娠率可達(dá)38％-56％，而一般開腹的輸卵管吻合術(shù)，其術(shù)后妊娠率只有16％～25％，而且吻合部位的狹窄率高達(dá)8％。3輸卵管介入再通術(shù)輸卵管阻塞性不孕癥的介入治療，作為一種新型的輸卵管復(fù)通術(shù)，有著診斷和治療的雙重意義，不需住院，不需開刀，痛苦小，整個治療時問不超過半小時，在門診即可完成，輸卵管復(fù)通率可達(dá)97.3％，半年懷孕率可達(dá)高83％[13]。介入再通術(shù)操作相當(dāng)簡單，療效可靠，明顯提高了患者的受孕率。與生殖醫(yī)學(xué)的試管嬰兒技術(shù)、顯微外科吻合術(shù)、宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)相比，具有無創(chuàng)或微創(chuàng)、手術(shù)時間短、安全性高、準(zhǔn)確率高、恢復(fù)快、價格低廉等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)陰道宮頸插管治療輸卵管阻塞是目前國際上治療輸卵管性不孕癥的最先進(jìn)方法。4腹腔鏡腹腔鏡可在直視下全面觀察盆腔情況，了解有無粘連，盆腔結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位等及其病變范圍、程度并可及時進(jìn)行手術(shù)，改善輸卵管及盆腔情況，增加受孕機(jī)會。腹腔鏡手術(shù)可取得與開腹手術(shù)一致的術(shù)后妊娠率[14]，且能明顯縮短術(shù)后患者腸道和泌尿道系統(tǒng)功能的恢復(fù)時間，對各種疾病引起的不孕癥均有一定的療效。常見手術(shù)有：(1)粘連松解術(shù)：盆腔炎、內(nèi)異癥手術(shù)后粘連等可以導(dǎo)致附件粘連，輸卵管卵巢粘連，輸卵管迂曲，導(dǎo)致不孕。腹腔鏡手術(shù)可以松解粘連，使術(shù)后妊娠率達(dá)到81．0％。(2)輸卵管傘端成形術(shù)或造口術(shù)：炎癥后，輸卵管傘端被纖維組織包裹，形成傘端的閉鎖和狹窄，在腹腔鏡下行傘端成形術(shù)，可以提高妊娠率達(dá)5O％。朱瑞珍[15]腹腔鏡下對輸卵管病變的不孕癥者50例進(jìn)行輸卵管成形術(shù)或造口術(shù)，術(shù)后1年內(nèi)妊娠者32例，妊娠率64％，伴盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后妊娠發(fā)生率40％。(3)輸卵管積水切除術(shù)：輸卵管積水未治療行IVF／ET的種植率及臨床妊娠率較低，在腹腔鏡輸卵管造口術(shù)治療輸卵管積水具有優(yōu)勢,輸卵管積水直徑≥3cm的治療效果差[16]。國外有許多報道腹腔鏡下阻斷或切除積水的輸卵管，以提高IVF／ET的成功率[17]。通過研究17例輸卵管積水患者行輸卵管近端切斷與11例患者行輸卵管切除術(shù)相比，F(xiàn)SH水平后者明顯升高，前者能夠保護(hù)卵巢儲備，對于輸卵管積水的不孕癥患者來講是最佳的手術(shù)方法[18]。(4)經(jīng)陰道注水腹腔鏡技術(shù)：近年來，經(jīng)陰道水腹腔鏡技術(shù)(THL)已悄然興起，THL是基于后陷凹鏡的原理，使用的擴(kuò)充介質(zhì)是溫鹽水而不是氣體，類似于宮腔鏡檢查，手術(shù)時間8min，成功率95％，與腹腔鏡診斷的符合率高達(dá)81．8％。THL為觀察不孕癥患者盆腔結(jié)構(gòu)、輸卵管、卵巢周圍情況以及輸卵管通暢性提供了有價值的手段,該技術(shù)微創(chuàng)、直觀、準(zhǔn)確、安全,值得在臨床推廣應(yīng)用[19]。

估計THL會逐步取代診斷性腹腔鏡，還會取代部分子宮輸卵管碘油造影。(5)腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)：適用于輸卵管結(jié)扎術(shù)后要求復(fù)通的患者。先用美蘭通液，確定結(jié)扎的部位，切除原輸卵管術(shù)后斑痕，用血管吻合線，間斷縫合2針，上下各一針。術(shù)后每天通液，注藥，防止再次粘連，術(shù)后復(fù)通率可達(dá)90％以上，高于開腹手術(shù)。輸卵管絕育術(shù)后腹腔鏡下輸卵管再吻合術(shù)可以在機(jī)器人遠(yuǎn)距離操作下進(jìn)行，考慮到手術(shù)時間，操作步驟系統(tǒng)化，因此與開放的顯微外科手術(shù)時間相比，時間縮短對病人有利。但是仍需要大樣本的試驗來使程序標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步證實手術(shù)后患者的生育力[20]。DhariaPatelSP等[21]人研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助的腹腔鏡顯微外科輸卵管吻合術(shù)是可行的，但與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比花費(fèi)昂貴。5IVF-ET術(shù)IVF-ET術(shù)可以繞過輸卵管這個環(huán)節(jié)助孕，影響IVF成功的因素較多，如年齡、患者不孕原因以及卵巢儲備功能等。目前尚無隨機(jī)對照研究證明準(zhǔn)備進(jìn)行IVF治療前，手術(shù)對于輸卵管性不孕患者的療效，對于一些年輕、卵巢儲備功能較好的患者，首選手術(shù)治療特別是診斷性腹腔鏡是必要的。如果術(shù)后1年未妊娠可以考慮IVF-ET術(shù)。但對于一些年齡較大的、輸卵管疾病較重的患者可以直接考慮IVF治療。因為對于輸卵管近端和遠(yuǎn)端均有阻塞的病情較重患者，輸卵管手術(shù)后的2-5年內(nèi)自然妊娠率只有12.5％。對于伴有輸卵管積水和反復(fù)異位妊娠的患者，建議IVF治療之前實施預(yù)防性的手術(shù)治療即輸卵管切除術(shù)，以增加宮內(nèi)妊娠的可能性?？傊琁VF之前是否要實施手術(shù)需要根據(jù)患者的實際情況給予綜合考慮。參考文獻(xiàn)[1]LauperU，SchlatterC．Adnexitisandpelvicinflammatorydisease[J]．GynakolGeburtshilflicheRundsch，2005，45(1)：14-18.[2]陳淑婷，汪江杰，趙淑滿。超聲聯(lián)合輸卵管通液術(shù)在不孕癥診斷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)2007，l9（9）：743-744.[3]李金萍。超聲引導(dǎo)下輸卵管通液術(shù)的臨床應(yīng)用[J]。中國生育健康雜志2008，19（2）：116-117[4]袁貴斌；楊一敏；葉云等.不孕癥子宮輸卵管碘油造影X線分析.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，9（5）:1278-1280[5]SakarMN,GulT,AtayAEetal.Comparisonofhysterosalpingographyandlaparoscopyintheevaluationofinfertilewomen[J].SaudiMedJ.2008Sep;29(9):1315-8.[6]李彥珍．子宮輸卵管聲學(xué)造影術(shù)在輸卵管原因不孕癥中的診斷與治療作用臨床效果觀察[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，1：72．[7]崔峰王彥芳張新華.超聲晶氧造影與碘油造影對輸卵管源性不孕診斷價值的比較[J].中國現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(12)：13-15[8]MalikA，JainS，HakimS，eta1．RizviChlarnydiatrachomatisinfection＆femaleinfertility[J]．IndianJMedRes，2006(6)，123：770-775．[9]LandJA，denHartogJE．Chlamydiaantibodytestinginsubfertilewomen[J]．DrugsToday(Bare)，2006，42[SupplA]：35-42．[10]夏恩蘭．宮腔鏡臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]．中國實用婦科和產(chǎn)科雜志，2006，1(22)：21．[11]左越，呂海麗，唐偉紅等．宮腔鏡-B超聯(lián)合輸卵管插管診治395例女性不孕癥臨床分析[J]．中國婦幼保健，2011，30(10)：4722-4744．[12]KodamanPHAriciASeliE．Evidence-baseddiagnosisandmanagementoftubalfactorinfertility[J]．CurtOpinObstetGynecol，2004，16(3)：221-229[13]周永利，趙效杰，李淵博等．選擇性介入治療輸卵管梗阻不孕癥的臨床應(yīng)用研究(附153例報告)[J]．臨床醫(yī)學(xué)實踐，2011，5(2)：393～394.[14]王昆松，羅克燕．腹腔鏡治療輸卵管阻塞性不孕癥的臨床價值[J]．中國婦幼保健，2011，1：103～104[15]朱瑞珍.電視腹腔鏡下治療輸卵管性不孕癥5O例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師2007，11(9)：61.[16]楊澤星，曹躍齡，譚毅等.腹腔鏡治療輸卵管積水性不孕64例分析[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2011，4(3)：407-409[17]JohnsonNP，Mak