胃癌的診治和預(yù)防課件

胃癌的診治和預(yù)防北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院張玲玲

胃癌的診治和預(yù)防1胃的解剖胃的解剖胃癌的診治和預(yù)防ppt課件3

概

述胃癌是起源于胃上皮的惡性腫瘤最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一全球每年死于胃癌約80萬(wàn)我國(guó)每年約有28萬(wàn)人死于胃癌特點(diǎn)：三高（發(fā)病率高30－70/10萬(wàn)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬(wàn)）三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%）概述胃癌是起源于胃上皮的惡性腫瘤最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一4流行病學(xué)流行病學(xué)5《2014中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》《2014中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》6流行病學(xué)年齡：≥50歲68%

＜50歲32%

＜30歲

青年人胃癌性別：男＞女，

男：女之比約為2：1流行病學(xué)年齡：≥50歲68%

高發(fā)

低發(fā)國(guó)際

日本、智利、冰島、

丹麥、美國(guó)、加拿大、

中國(guó)

澳大利亞國(guó)內(nèi)

青海、寧夏、甘肅、

湖南、廣東、廣西、

膠東半島、江浙沿海

四川、云南不同國(guó)家與地區(qū)胃癌的發(fā)病率和死亡率流行病學(xué)高發(fā) 8我國(guó)胃癌現(xiàn)狀發(fā)病率高、早診率低（<10%）、進(jìn)展期胃癌占90%左右、診療不規(guī)范、5年生存率低（30%左右）我國(guó)胃癌現(xiàn)狀發(fā)病率高、早診率低（<10%）、進(jìn)展期胃癌占909病因病因10病因內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)、種族外在因素：生活飲食習(xí)慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源

長(zhǎng)期食用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物有關(guān)。胃癌的發(fā)生是外在因素和內(nèi)在因素相互作用的結(jié)果吸煙者胃癌的發(fā)病危險(xiǎn)較不吸煙者高50%病因內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)、種族胃癌的發(fā)生是外11幽門(mén)螺桿菌helicobacterpylori，HPWHO已將HP列為胃癌的I

類(lèi)致癌原認(rèn)為HP感染與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關(guān)，與胃癌和胃惡性淋巴瘤的發(fā)生也有一定關(guān)系；

幽門(mén)螺桿菌helicobacterpylori，HPWHO12癌前病變(precancerouscondision)指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病變

，這些病變有可能發(fā)展為胃癌慢性萎縮性胃炎胃息肉手術(shù)后殘胃胃潰瘍胃粘膜上皮異型增生胃粘膜

腸化生癌前病變(precancerouscondision)13病理病理14胃癌好發(fā)部位：

胃竇

58%

賁門(mén)20%

胃體15%

全胃或大部分胃 7%病變范圍：

＜2cm

2% 2-3cm 39%

＞3cm 59%胃癌好發(fā)部位：胃竇58%病變范圍：15粘膜層粘膜下層肌層漿膜層

◆早期胃癌早期胃癌癌組織僅侵犯粘膜層、粘膜下層，未侵及肌層粘膜層◆早期胃癌早期胃癌癌組織僅侵犯粘膜層、粘膜下層，16

早期胃癌

17粘膜層粘膜下層肌層漿膜層中晚期胃癌（進(jìn)展期胃癌）◆進(jìn)展期胃癌粘膜層中晚期胃癌（進(jìn)展期胃癌）◆進(jìn)展期胃癌18進(jìn)展期胃癌分型息肉型(5%)潰瘍型(35%)浸潤(rùn)潰瘍型(50%)彌漫浸潤(rùn)型(10%)Borrmann分型進(jìn)展期胃癌分型息肉型(5%)潰瘍型(35%)浸潤(rùn)潰瘍型(5019結(jié)節(jié)型癌潰瘍型癌彌漫浸潤(rùn)型癌：呈“革袋狀”結(jié)節(jié)型癌潰瘍型癌彌漫浸潤(rùn)型癌：呈“革袋狀”20管狀腺癌（高、中分化型）乳頭狀腺癌低分化腺癌（髓樣癌、硬癌）印戒細(xì)胞癌粘液細(xì)胞組織學(xué)類(lèi)型管狀腺癌>乳頭狀腺癌>未分化癌管狀腺癌（高、中分化型）組織學(xué)類(lèi)型管狀腺癌>乳頭狀腺癌>未分21擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移——最早、最多見(jiàn)（70%）直接蔓延血行播散腹腔內(nèi)種植雙卵巢——Krukenberg瘤擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移——最早、最多見(jiàn)（70%）雙卵巢——Kru22胃癌的診治和預(yù)防ppt課件23臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)24臨床癥狀多不明顯，也不典型如上腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退、輕度貧血等，類(lèi)似潰瘍或慢性胃炎等癥狀早期胃癌臨床癥狀多不明顯，也不典型早期胃癌25胃竇部癌增長(zhǎng)到一定程度，可出現(xiàn)幽門(mén)部分或完全梗阻而發(fā)生嘔吐，嘔吐物多為宿食和胃液

隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)上腹疼痛、食欲不振、消瘦、體重減輕。中晚期胃癌胃竇部癌增長(zhǎng)到一定程度，可出現(xiàn)幽門(mén)部分或完全梗阻而發(fā)生嘔吐，26中晚期胃癌腫瘤破潰或侵襲到血管，導(dǎo)致上消化道出血發(fā)生急性穿孔中晚期胃癌腫瘤破潰或侵襲到血管，導(dǎo)致上消化道出血27中晚期胃癌晚期，出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀，如肝腫大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大消瘦、貧血明顯，惡病質(zhì)中晚期胃癌晚期，出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀，如肝腫大、28體檢

晚期上腹腫塊明顯，呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，略有壓痛；若腫塊已固定，則多表示浸潤(rùn)到鄰近器官或癌塊附近已有巨大的淋巴結(jié)塊。發(fā)生直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時(shí)，直腸指診可摸到腫塊。體檢

晚期上腹腫塊明顯，呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，略有壓痛；29輔助檢查輔助檢查30★胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)（CEA、CA199、CA724等）★胃鏡檢查+病理活檢31內(nèi)窺鏡（胃鏡）內(nèi)窺鏡（胃鏡）32胃癌的診治和預(yù)防ppt課件33超聲內(nèi)鏡圖像超聲內(nèi)鏡圖像34胃癌X線鋇餐影像胃癌X線鋇餐影像35胃癌CT檢查影像胃癌CT檢查影像36診斷診斷37

診斷依據(jù)病史癥狀體征輔助檢查：X線鋇餐、CT、胃鏡、活檢★早期診斷是根治的前提診斷依據(jù)★早期診斷是根治的前提38如何發(fā)現(xiàn)早期胃癌①40歲以后開(kāi)始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲不振者②慢性萎縮性胃炎伴有腸化生及異型增生者③胃潰瘍經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科保守治療，癥狀不緩解，或大便潛血不陰轉(zhuǎn)者④胃息肉特別是多發(fā)性息肉和菜花樣息肉者⑤惡性貧血患者

胃部分切除術(shù)后超過(guò)十年應(yīng)對(duì)以下高危人群進(jìn)行重點(diǎn)檢查如何發(fā)現(xiàn)早期胃癌①40歲以后開(kāi)始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲39TNM分期T—原發(fā)腫瘤N—淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期T—原發(fā)腫瘤40原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層T1b腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層*T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)**,***T4腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)**,***T4a腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)胃癌TNM分期（2010年第七版）美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）原發(fā)腫瘤（T）胃癌TNM分期（2010年第七版）美國(guó)癌癥聯(lián)合41區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移§N11~2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N23~6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N37個(gè)或7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3a7~15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b16個(gè)或16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌TNM分期（2010年第七版）美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估胃癌TNM分期（42胃癌的TNM分期0期TisN0M0I期Ia期：T1N0M0Ib期：T1N1M0,T2N0M0II期T1N2M0,T2N1M0,T3N0M0III期IIIa期:T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0IIIb期:T3N2M0,T4N1M0IV期T4N2M0,T1-4N1-2M1胃癌TNM分期（2010年第七版）美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）胃癌的TNM分期0期TisN0M0胃癌TNM分期（20143治療治療44治療原則早期胃癌——盡早手術(shù)或行內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)展期胃癌——盡量根治切除腫瘤，輔以化療、放療、靶向治療等治療原則早期胃癌——盡早手術(shù)或行內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)展期胃癌——盡量根45手術(shù)治療根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭(zhēng)盡早行根治性手術(shù)手術(shù)治療根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診46手術(shù)治療

根治手術(shù)的原則：按腫瘤位置整塊地切除胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局部淋巴結(jié)，并重建消化道。鑒于腫瘤沿胃壁蔓延一般可達(dá)5cm余，手術(shù)切除應(yīng)離腫瘤邊緣6～8cm才算足夠。

姑息性手術(shù)：姑息性胃切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)、空腸造口術(shù)手術(shù)治療根治手術(shù)的原則：按腫瘤位置整塊地切除胃47化學(xué)治療輔助化療（術(shù)后）：目的是在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落癌細(xì)胞，以達(dá)到臨床治愈新輔助化療（術(shù)前）：縮小病灶，降低分期，達(dá)到手術(shù)根治；減少術(shù)中轉(zhuǎn)移幾率，體內(nèi)藥敏試驗(yàn)姑息性化療（晚期患者）：控制腫瘤生長(zhǎng)，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期化學(xué)治療輔助化療（術(shù)后）：目的是在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床48化療化療49放射治療應(yīng)用放療設(shè)備進(jìn)行治療，對(duì)胃癌有一定療效術(shù)前放療：縮小瘤體，減少播散，以利手術(shù)切除術(shù)中放療：一次性大劑量對(duì)手術(shù)區(qū)殘余灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)給予照射術(shù)后放療：適合于姑息切除后有局限性病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在放射治療應(yīng)用放療設(shè)備進(jìn)行治療，對(duì)胃癌有一定療效50放射治療放射治療51胃癌的治療四、分子靶向治療應(yīng)用分子靶向藥物阻斷與腫瘤生長(zhǎng)相關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)通路五、生物免疫療法用癌細(xì)胞制成的瘤苗及免疫增強(qiáng)劑，使患者對(duì)癌的特異性免疫能力提高。還可用細(xì)胞因子、胸腺肽、植物多糖類(lèi)等六、中醫(yī)中藥以活血化淤、散結(jié)軟堅(jiān)、扶正為主，適用于化療、放療期或間歇期，減少化療、放療的副作用及鞏固療效胃癌的治療四、分子靶向治療應(yīng)用分子靶向藥物阻斷與腫瘤生52胃癌的預(yù)后分期：提供非常重要預(yù)后信息！腫瘤大小浸潤(rùn)深度：癌組織浸潤(rùn)越深，預(yù)后越差，侵至漿膜層的5年存活率較侵至肌層的明顯降低淋巴管及血管浸潤(rùn)預(yù)后差淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況重要年齡：年青病人預(yù)后差（發(fā)現(xiàn)晚，彌漫型多）胃癌的預(yù)后分期：提供非常重要預(yù)后信息！53胃癌的預(yù)后早期胃癌預(yù)后佳，如只侵及粘膜層，手術(shù)后5年生存率可達(dá)95％以上如已累及粘膜下層，常有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年存活率約為70％如腫瘤已侵及肌層，但手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后5年存活率仍可達(dá)60－70％如已深達(dá)肌層或漿膜層而局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多者則預(yù)后很差，5年存活率僅20％左右胃癌的預(yù)后早期胃癌預(yù)后佳，如只侵及粘膜層，手術(shù)后5年生存率可54預(yù)

防一、禁煙限酒煙霧中含有多種致癌或促癌物質(zhì)，是食管癌和胃癌的病因之一。酒精本身雖不是致癌物質(zhì)，但烈性酒會(huì)刺激胃黏膜，損傷黏膜組織，促進(jìn)致癌物質(zhì)的吸收，如果飲酒同時(shí)吸煙，其危害性更大。因?yàn)榫凭稍鰪?qiáng)細(xì)胞膜的通透性，從而加強(qiáng)對(duì)煙霧中致癌物質(zhì)的吸收。二、少吃煙熏和油煎食物熏魚(yú)和熏肉中含有大量的致癌物質(zhì)，油炸、烘烤、燒焦食物和重復(fù)使用的高溫食油中也

含有此類(lèi)致癌物質(zhì)。預(yù)防一、禁煙限酒55三、不吃霉變的食物食物中霉變是由污染霉菌所引起，霉菌中有些是產(chǎn)毒真菌，是很強(qiáng)的致癌物質(zhì)，某些食物在產(chǎn)毒真菌作用下產(chǎn)生大量的亞硝酸鹽和二級(jí)胺，可以在胃又可合成亞硝胺類(lèi)化合物而致癌。四、多吃新鮮蔬菜和水果多吃含維生素A、B、E及β胡蘿卜素的新鮮蔬菜、