魚骨圖(護(hù)理)課件

解析

與病人溝通不及時(shí)原因發(fā)錯(cuò)對(duì)健康教育認(rèn)識(shí)不足陪護(hù)人員更換頻繁審方不清過(guò)于繁忙打印不及時(shí)病人亂丟不知用途無(wú)專門場(chǎng)地缺少技巧時(shí)機(jī)病人病重治療未結(jié)束病人方面人員少易損易丟信任缺乏方法其它環(huán)境人員病人新入院護(hù)士調(diào)班休息病人年齡幼小紙質(zhì)缺乏電子版設(shè)備溝通不被重視病人及家屬壓力大解析與病人溝通不及時(shí)原因發(fā)錯(cuò)對(duì)健康教育認(rèn)識(shí)不足陪護(hù)人員更換1對(duì)健康教育認(rèn)識(shí)不足

依從性差生活習(xí)慣差異請(qǐng)假外出做檢查請(qǐng)假，休息，調(diào)班無(wú)規(guī)范手術(shù)須知宣教方式不連貫護(hù)士年資高低參差不齊理解能力差年齡相關(guān)理解能力差身體不適打印不及時(shí)指導(dǎo)少灌輸多人力資源專業(yè)知識(shí)不足方式方法宣教形式、流程不完善健康宣教知曉率低的原因

護(hù)士病人材料事要因分析（因果圖）工作量大沒(méi)時(shí)間易損壞病人作它用外出宣教時(shí)間不適宜時(shí)間電子版不方便操作價(jià)格方面新住院紙質(zhì)醫(yī)囑病重治療未結(jié)束缺乏交流反饋使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)與病人溝通不及時(shí)對(duì)健康教育認(rèn)識(shí)不足依從性差生活習(xí)慣差異請(qǐng)假外出做檢查請(qǐng)假，2特性要因圖（魚骨圖）環(huán)境方法護(hù)士管理者培訓(xùn)力度不夠宣教場(chǎng)所不確定缺乏自覺(jué)性

培訓(xùn)力度不夠缺乏連續(xù)性專業(yè)術(shù)語(yǔ)病人不理解監(jiān)督力度不夠意識(shí)不夠培訓(xùn)不到位溝通能力有限倒班，時(shí)間不確定環(huán)境嘈雜宣教方式不連貫原因分析特性要因圖（魚骨圖）環(huán)境方法護(hù)士管理者培訓(xùn)力度不夠宣教場(chǎng)所不3特性要因圖（魚骨圖）環(huán)境方法護(hù)士管理者培訓(xùn)力度不夠意識(shí)不夠缺乏自覺(jué)性

培訓(xùn)力度不夠缺乏反饋方法沒(méi)有及時(shí)反饋監(jiān)督力度不夠意識(shí)不夠培訓(xùn)不到位人員工作量大，無(wú)暇顧及倒班，時(shí)間不確定地方小缺乏交流饋無(wú)特定場(chǎng)所特性要因圖（魚骨圖）環(huán)境方法護(hù)士管理者培訓(xùn)力度不夠意識(shí)不夠缺4影響護(hù)士不滿意因素影響護(hù)士不5病人和家屬不配合病情危重

未評(píng)估病情

專業(yè)知識(shí)不足

躁動(dòng)

病人風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄

與相關(guān)科室缺少溝通

患者身上管道多

未告知風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄巔簸

路途遠(yuǎn)

等候時(shí)間長(zhǎng)

路上未備搶救設(shè)備及藥品

電梯運(yùn)行不正常

運(yùn)送車性能不良

病人護(hù)士無(wú)運(yùn)送流程無(wú)制度要因分析—－魚骨圖

新進(jìn)人員缺少培訓(xùn)工作經(jīng)驗(yàn)不足應(yīng)急能力欠缺重病人檢查前未電話聯(lián)系路面不平停電或電壓不穩(wěn)病人醫(yī)技檢查途中風(fēng)險(xiǎn)高設(shè)備環(huán)境管理病人多病人和家屬不配合病情危重未評(píng)估病情專業(yè)知識(shí)不足躁動(dòng)病6特性要因圖（魚骨圖）環(huán)境方法護(hù)士管理者培訓(xùn)力度不夠管理不到位

儲(chǔ)物柜內(nèi)格不夠缺乏自覺(jué)性

培訓(xùn)力度不夠標(biāo)示不清楚未做到定時(shí)清潔、整理監(jiān)督力度不夠意識(shí)不夠培訓(xùn)不到位對(duì)散落物品只抱怨，不動(dòng)手歸位對(duì)散落物品視而不見(jiàn)地方小物品柜雜亂特性要因圖（魚骨圖）環(huán)境方法護(hù)士管理者培訓(xùn)力度不夠管理不到位7業(yè)務(wù)水平拆藥量大空間布局不合理剝藥方式勞動(dòng)強(qiáng)度大病區(qū)不斷增加藥品原因藥品易破碎包裝過(guò)硬未提供大包裝手工剝藥損耗原因人員其它

環(huán)境方法

責(zé)任感不強(qiáng)沒(méi)有系統(tǒng)培訓(xùn)藥品性狀了解不夠拆包裝未清點(diǎn)數(shù)量無(wú)單獨(dú)剝藥臺(tái)

環(huán)境吵雜流程不完善易碎藥品未統(tǒng)計(jì)加藥方法每日拆藥量差異大人員少個(gè)人狀態(tài)注意力不集中情緒新人較多不良習(xí)慣剝藥方式不恰當(dāng)業(yè)務(wù)水平拆藥量大空間布局不合理剝藥方式勞動(dòng)強(qiáng)度大病區(qū)不斷增加8要因分析

護(hù)士為何靜脈輸液執(zhí)行不準(zhǔn)確病人知識(shí)缺乏宣教不夠護(hù)土人力不足排班不合理醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)漏護(hù)士單人值班缺乏人性化服務(wù)意識(shí)輸液卡填寫不全不認(rèn)真核對(duì)工作量大法律意識(shí)淡薄輸液速度與記錄不相符病人自調(diào)滴速管理不規(guī)范重點(diǎn)藥物、高危物品輸入執(zhí)行不規(guī)范標(biāo)簽不醒目查對(duì)不嚴(yán)格管理藥品護(hù)士未用表調(diào)節(jié)要因分析護(hù)士為何靜脈輸液執(zhí)行不準(zhǔn)確病人知識(shí)缺乏9對(duì)健康教育認(rèn)識(shí)不足

依從性差生活習(xí)慣差異請(qǐng)假外出做檢查請(qǐng)假，休息，調(diào)班無(wú)規(guī)范手術(shù)須知宣教方式不連貫護(hù)士年資高低參差不齊理解能力差年齡相關(guān)理解能力差身體不適打印不及時(shí)指導(dǎo)少灌輸多人力資源專業(yè)知識(shí)不足方式方法宣教形式、流程不完善健康宣教知曉率低的原因

護(hù)士病人材料事要因分析（因果圖）工作量大沒(méi)時(shí)間易損壞病人作它用外出宣教時(shí)間不適宜時(shí)間電子版不方便操作價(jià)格方面新住院紙質(zhì)醫(yī)囑病重治療未結(jié)束缺乏交流反饋使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)與病人溝通不及時(shí)對(duì)健康教育認(rèn)識(shí)不足依從性差生活習(xí)慣差異請(qǐng)假外出做檢查請(qǐng)假，10要因分析圖為何補(bǔ)化驗(yàn)單次數(shù)多粗心漏打印打印不夠清晰寫錯(cuò)名字沒(méi)有標(biāo)本丟單后補(bǔ)單送錯(cuò)科室發(fā)錯(cuò)科室要因分析圖為何補(bǔ)化驗(yàn)單次數(shù)多粗心漏打印打印不夠清晰寫錯(cuò)名字沒(méi)11要因分析（一）為何藥品數(shù)量錯(cuò)誤疲勞生病超負(fù)荷工作調(diào)配中被打斷接電話解決其它問(wèn)題實(shí)習(xí)生出錯(cuò)多拆零藥品多藥品未及時(shí)上架上架藥品品種多上架藥品數(shù)量多上架人員少調(diào)配醫(yī)囑多工作量大休息時(shí)間少工作時(shí)間集中方法人員非常規(guī)用量非常規(guī)數(shù)量包裝包裝數(shù)量不夠醒目或缺少標(biāo)示醫(yī)囑錯(cuò)誤特殊用藥材料打印藥品條目太集中字跡看不清色帶未及時(shí)換打印機(jī)卡紙?jiān)O(shè)備聊天環(huán)境環(huán)境不潔噪音大空間小核對(duì)不仔細(xì)表示要因要因分析（一）為何藥品數(shù)量錯(cuò)誤疲勞生病超負(fù)荷工作調(diào)配中被打12五、原因型要因圖13為什么門診窗口滿意度不高？?jī)x器人環(huán)境材料流程形體表情不熱情規(guī)范操作熟練度參差不齊未做到百分百消毒隔離醫(yī)患溝通規(guī)范語(yǔ)言少缺少技巧電子叫號(hào)系統(tǒng)跳號(hào)聲音小顯示屏反應(yīng)慢HIS、LIS反應(yīng)慢報(bào)告打印機(jī)速度慢不清楚標(biāo)識(shí)不太清楚座位少空間擁擠動(dòng)態(tài)窗口開(kāi)啟未標(biāo)準(zhǔn)化座椅未人性化便民窗口不舒適損壞嚴(yán)重皮管彈性不定語(yǔ)音提示器預(yù)置語(yǔ)言少五、原因型要因圖13為什么門診窗口滿意度不高儀器人環(huán)境材料流13圈簡(jiǎn)介主題選定計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定要因解析對(duì)策擬定實(shí)施與討論效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化討論與改進(jìn)人責(zé)任感不強(qiáng)認(rèn)為戴手套可以替代洗手未養(yǎng)成習(xí)慣怕皮膚粗糙法主管未明確要求步驟沒(méi)所謂覺(jué)得自己手干凈

未定期檢測(cè)未設(shè)定獎(jiǎng)罰制度未提供相關(guān)教育培訓(xùn)環(huán)境其它感染區(qū)界定不明洗手槽太少洗手池太遠(yuǎn)未配備干手物品科室控制耗材忙碌，雜事多緊急情況導(dǎo)致沒(méi)洗/忽略步驟喵了個(gè)咪，一根也不能少！魚骨圖因果關(guān)聯(lián)圖冰山圖柏拉圖圈簡(jiǎn)介主題選定計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定要因解析對(duì)策擬定實(shí)施與14要因分析病理標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率高環(huán)物法病理送檢流程不合理無(wú)專人管理甲醛配置流程不合理病理單填寫不全標(biāo)本防腐不當(dāng)容器選擇不合理無(wú)醫(yī)生核對(duì)簽名病理標(biāo)簽使用不規(guī)范標(biāo)本存放混亂存放處不設(shè)門甲醛揮發(fā)