顱腦損傷的護理查房

一例顱腦損傷患者的護理合肥市第二人民醫(yī)院ICU汪麗概述

顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的10—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。主要內(nèi)容

病史匯報

護理查體

顱腦損傷相關(guān)知識護理診斷護理措施12345一、病史匯報

患者，朱子文，男，23歲，住院號：154416

系“頭部外傷1小時余伴意識障礙”于2015年9月5日凌晨急診入院?；颊?小時余前不慎因頭部外傷，當時具體情況不詳，由120急診送于我院急診科，急診行氣管切開術(shù)；并行頭顱CT提示腦室出血、腦室鑄型、蛛網(wǎng)膜下腔出血，右額骨粉碎性骨折，胸部CT提示雙側(cè)氣胸，手術(shù)室予頭面部傷口急診清創(chuàng)縫合，胸外科予雙側(cè)胸腔閉式引流，骨科予左上臂傷口清創(chuàng)縫合，后收住我院腦外科，腦外科予患者行雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)，術(shù)后患者呼吸不規(guī)則，予呼吸機輔助呼吸，因病情危重，

于2015-9-55：40

轉(zhuǎn)入我科進一步診治。平車推入，監(jiān)護儀示：HR:79次/分BP:113/88mmHgRR:27次/分SPO2:94%，T:36

℃

。深昏迷，GCS

4分雙瞳不等大，直徑左2.5mm右5mm，對光反射消失

一、病史匯報

入科后予以清理氣道后，繼續(xù)機械通氣維持生命體征；患者深昏迷，使用神經(jīng)節(jié)苷脂及依達拉奉行腦保護治療、呋塞米泵入利尿、甘油果糖聯(lián)合托拉塞米脫水利尿、氨甲環(huán)酸止血、苯巴比妥防治抽搐等措施綜合搶救治療，完善血常規(guī)、急診生化等檢查

入科急查血氣分析顯示

PH

7.293

PO2

67mmHg

PCO2

44.1mmHg

BE

-5mmo/L

LAC

4.42mmol/L

末梢血糖：7.7mmol/L一、病史匯報初步診斷:開放性顱腦外傷開放性顱底骨折右側(cè)頂骨骨折腦出血腦室鑄型彌漫性軸索損傷腦腫脹閉合性胸部外傷雙側(cè)氣胸左側(cè)肱骨骨折多發(fā)胸椎、腰椎壓縮性骨折側(cè)腦室穿刺引流術(shù)后、氣管切開術(shù)后、雙胸腔閉式引流術(shù)后左上肢清創(chuàng)縫合術(shù)后頜面部外傷、多發(fā)皮膚擦傷一、病史匯報實驗室檢查項目RBC10^12/L4-5.5HGBG/L120-160WBC10^9/L4-10N%46-76.5K+mmol/L3.5-5.5Na+mmol/L135-1489.52.96

9614.0887.64.51409.64.314728.891.99.73.4111117.9881.23.33160一、病史匯報9-512：00患者有發(fā)熱，38℃以內(nèi)，予物理降溫；9-77：00體溫42℃,遵醫(yī)囑予以冬眠合劑，冰袋冷敷9-514：30患者血壓低，遵醫(yī)囑予以多巴胺、去甲腎靜脈持續(xù)應(yīng)用9-711：35患者臨床死亡二、護理查體四史：現(xiàn)病史

深昏迷,雙眼瞼腫脹，右側(cè)眼瞼周圍淤血青紫明顯，左側(cè)眼瞼不能閉合，雙瞳不等大，直徑左2.5mm右5mm，對光反射消失,雙側(cè)腦室引流暢，引出血性液體，氣管切開狀態(tài)，少量滲血，接呼吸機輔助呼吸

胸廓無明顯畸形，雙側(cè)活動一致，

雙肺呼吸音粗糙雙側(cè)無明顯濕羅音及痰鳴音，雙側(cè)胸腔閉式引流暢，水珠波動明顯，未見明顯液體引出；心率，律整，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音

腹部平軟，腸鳴音消失，左上肢腫脹，紗布包扎中，無畸形，骨擦感明顯，四肢軟癱，無水腫，無紫紺，雙側(cè)巴氏征未引出。保留導(dǎo)尿暢，引出黃色尿液下

觸上視聽洗手準備物品二、護理查體既往史：不祥過敏史：不詳家族史：不詳五方面（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）

因患者暫無語言能力，無法評估六心理社會（包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病的認識、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況）因患者暫無語言能力，無法評估三、顱腦損傷相關(guān)知識概述

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨存在，也可合并存在。對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。三、顱腦損傷相關(guān)知識觀察要點

迅速了解，盡快作出正確判斷，給予有效的護理。首先判斷是顱傷還是腦傷？確定腦傷是開放性還是閉合性？區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性？有無腦干損傷所致的表現(xiàn)？有無癲癇發(fā)作及傷員是否躁動？除此之外還應(yīng)注意評估：1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。2.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。3.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。4.觀察患者尿液的量、顏色、性狀等5.觀察患者出入量情況6.觀察患者皮膚情況7.了解患者心理需要四、護理診斷1.意識障礙2.氣體交換受損3.清理呼吸道無效4.體溫調(diào)節(jié)無效：體溫過高5.有感染的危險6.皮膚完整性受損7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量8.潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征、腦疝、便秘五、護理措施P1

意識障礙：與重度顱腦損傷有關(guān)I1

1.嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時進行GCS評分，判斷昏迷程度。

2.遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。

O1

患者臨床死亡P2

氣體交換受損：與顱腦損傷導(dǎo)致呼吸中樞

受損有關(guān)I2

1、觀察動脈血氣的改變2、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律3、保持呼吸道通暢，及時吸痰4、觀察呼吸機各參數(shù)。O2

患者臨床死亡P3

清理呼吸道無效:與