動態(tài)血壓監(jiān)測簡介

動態(tài)血壓監(jiān)測在高血壓診斷與治療動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）是通過儀器自動間斷性定時測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種診斷技術(shù)。由于ABPM克服了診所血壓測量次數(shù)較少、觀察誤差和白大衣效應(yīng)等局限性，所以能較客觀地反映血壓的實(shí)際水平與波動狀況。因此較其它血壓監(jiān)測方法具有很多優(yōu)點(diǎn)：能夠發(fā)現(xiàn)白大衣性高血壓、隱匿性高血壓、24小時血壓變異及晨峰現(xiàn)象等。對高血壓的診斷、治療、療效評定、預(yù)后及對靶器官損害的判斷等方面具有非常重要的價值。1動態(tài)血壓監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)ABPM的優(yōu)點(diǎn)無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差有較多血壓讀數(shù)可獲得24小時白晝夜間和每小時的血壓均值，24小時血壓均值有較好的重復(fù)性；無白大衣效應(yīng)和安慰劑效應(yīng)可評估短時血壓變異晝夜血壓改變和降壓治療后24小時血壓控制狀況。ABPM的缺點(diǎn)每次測得的血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確尤其在活動時；受睡眠質(zhì)量的影響；每小時血壓均值的重復(fù)性較差；費(fèi)用較高。2ABPM的診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年版高血壓指南明確指出，24小時、白天與夜間血壓的平均值反映不同時段血壓的總體水平，是目前采用24小時動態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：24小時≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜間≥120/70mmHg。3ABPM在高血壓診斷中的應(yīng)用3.1甄別白大衣性高血壓白大衣性高血壓是指日常血壓正常，但由于對醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的警覺反應(yīng)致使血壓升高的現(xiàn)象。在輕型高血壓約占20%～35%，多見于女性、年輕人、體形瘦小以及病程較短、病情較輕的患者。診斷時要注意與高血壓患者的白大衣效應(yīng)（WhiteCoatEffect）區(qū)別開來。白大衣性高血壓的發(fā)生機(jī)制可能屬于條件反射。這些患者在規(guī)律性出現(xiàn)的應(yīng)激情況，例如上班工作，并不引起血壓升高。有研究顯示，白大衣性高血壓患者未來進(jìn)展為持久性高血壓的危險為血壓正常人群的2倍目前一般認(rèn)為這種類型患者并不需要實(shí)施積極降壓治療。白大衣性高血壓的預(yù)后和治療取決于所伴隨的心血管危險因素。3.2發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓隱匿性高血壓是指診室血壓正常，但ABPM高于正常值，這一類患者又被稱為“反白大衣高血壓約占正常血壓者的15%左右這類患者表現(xiàn)為對日常生活中的應(yīng)激狀況或運(yùn)動有較強(qiáng)的升壓反應(yīng)。多見于男性、老年人、糖尿病、代謝綜合征、診所血壓在正常高值者。隱匿性高血壓患者中在確診時大部分人已經(jīng)有微量蛋白尿和左心室肥厚等明顯靶器官損害。如果臨床上有難以解釋的明顯靶器官損害，例如鼻出血、眼底出血、心力衰竭，應(yīng)高度懷疑隱匿性高血壓，其診斷主要依靠動態(tài)血壓監(jiān)測。對這類患者，應(yīng)該實(shí)施積極降壓治療，盡可能逆轉(zhuǎn)靶器官損害。3.3了解老年高血壓的特殊表現(xiàn)老年高血壓患者由于動脈血管僵硬、順應(yīng)性減退、血管壓力感受器的調(diào)節(jié)功能障礙等因素，血壓波動性很大，易出現(xiàn)特殊情況，如單純性收縮期高血壓、白大衣性高血壓、飯后低血壓以及體位性低血壓等ABPM既可以早期發(fā)現(xiàn)高血壓又可以避免過度治療引起嚴(yán)重低血壓。3.4確定夜間高血壓夜間血壓是指夜間睡眠時血壓的平均水平反應(yīng)個體的基礎(chǔ)血壓狀態(tài)ABPM是唯一可以監(jiān)測睡眠期間血壓的無創(chuàng)性技術(shù)。白天和夜間的動態(tài)血壓變化與降壓治療具有相關(guān)性，夜間血壓的診斷價值優(yōu)于白天的血壓水平24小時動態(tài)血壓監(jiān)測能更好地發(fā)現(xiàn)夜間高血壓患者。3.5識別妊娠高血壓白大衣高血壓可發(fā)生于30%的妊娠婦女，白大衣高血壓的妊娠婦女進(jìn)行剖宮產(chǎn)的比率明顯增高，通過ABPM明確診斷可以避免過多的和不必要的住院及服用降壓藥物。3.6評估頑固性高血壓當(dāng)患者聯(lián)合使用種或3種以上中制在0以下稱為頑固性高血壓除ABPM外，還需要通過仔細(xì)詢問病史以排除那些對治療的依從性不好，藥物治療劑量聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)那闆rABPM可以鑒別是真正的頑固性高血壓還是白大衣效應(yīng)等引起的高血壓，以進(jìn)一步指導(dǎo)用藥。4了解高血壓全貌4.1血壓晝夜節(jié)律生理狀態(tài)下正常人的動脈血壓呈明顯率（日間收縮壓平均值-夜間收縮壓平均值）/日間收縮壓平均值×100%。該值≥10%且＜20%為“杓型，＜10為“非杓型，≥20%稱為“深杓型，＜0為“反杓型，后三者為異常血壓晝夜節(jié)律。血壓24小時晝夜節(jié)律變化和高血壓所致的心腦血管等靶器官損傷有密切關(guān)系”高血壓有更嚴(yán)重的靶器官損害。4.2血壓變異性血壓變異性增加是不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子。血壓波動幅度和頻率加大會增加靶器官損害的發(fā)生率和嚴(yán)重程度以及心血管疾病發(fā)生率和死亡率。血壓變異性與高血壓靶器官損傷之間的相關(guān)系數(shù)大于24小時平均血壓與靶器官損傷之間的相關(guān)系數(shù)，血壓變異性程度與高血壓引起的靶器官損害有關(guān)。通常用ABPM測得的血壓均值標(biāo)準(zhǔn)差來反映血壓變異性。4.3血壓晨峰現(xiàn)象起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值－夜間睡眠時的收縮壓最低值≥35mmHg為晨峰血壓增高。許多心血管事件發(fā)生于睡眠之后的早晨，與清晨血壓高峰出現(xiàn)相關(guān)。有效降低清晨血壓的明顯波動可減少心血管事件的發(fā)生。4.4動態(tài)脈壓與動態(tài)血壓均值24小時動態(tài)血壓均值和24小時脈壓是高血壓心血管事件的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)24小時動態(tài)血壓均值亦是診斷高血壓的指標(biāo)。通過應(yīng)用ABPM可以早期發(fā)現(xiàn)動態(tài)脈壓和血壓均值的異常，從而達(dá)到有效降壓和預(yù)防靶器官損害的目的。4.5血壓負(fù)荷值血壓負(fù)荷值是指收縮壓和舒張壓讀數(shù)分別超過正常范圍次數(shù)的百分率，正常人一般應(yīng)＜10%。ABPM所測得的血壓負(fù)荷是診斷高血壓和預(yù)測靶器官損害的重要指標(biāo)，當(dāng)血壓負(fù)荷＞40%時，60%～90%患者出現(xiàn)左心室肥厚或舒張功能減退。收縮壓負(fù)荷比舒張壓負(fù)荷與左心室肥厚的相關(guān)性更好。5評估高血壓治療療效及指標(biāo)24小時血壓變化幅度越大，靶器官損害越大，ABPM對研究和了解預(yù)后是一個重要工具。從考核降壓療效的角度，ABPM最有價值和常用的指標(biāo)是24小時白晝和夜間平均收縮壓與舒張壓下降幅度（治療前-治療后，降壓效應(yīng)谷/（T/（SI后h均收壓舒降幅（前-治療后24白晝和夜間平均收縮壓與舒張壓下降幅度反映平均降壓強(qiáng)度。降壓效應(yīng)T/P和服藥后18~24h平均收縮壓與舒張壓降壓幅度是評價24小時持續(xù)降壓能力的主要指標(biāo)SI能綜合評價24小時平穩(wěn)降壓的程度ABPM已成為指導(dǎo)降壓治療及評價藥物療效的有效技術(shù)手段。總之ABPM作為最重要血壓測量方式之一在高血壓的診斷、治療、療效評估及基礎(chǔ)與臨床研究方面具有重要的ABPM標(biāo)和提究著科學(xué)的進(jìn)步ABPM在高血壓診斷治療中的應(yīng)用會更加規(guī)范、合理和統(tǒng)一。動態(tài)高血壓監(jiān)測的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義：1動態(tài)血壓參數(shù)的正常值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)1999年10月中國衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟暫定標(biāo)準(zhǔn):24h動態(tài)血壓平均值<130/80mmHg;白天血壓平均值<135/85mmHg;夜間血壓平均<125/75mmHg。White（1989）認(rèn)為:白晝平均血壓應(yīng)<130/80mmHg，若>140/90mmHg為異常血壓，異常血壓的讀數(shù)<總讀數(shù)20為正常標(biāo)準(zhǔn)。白晝平均血壓應(yīng)>135/85mmHg，異常血壓的讀數(shù)>總讀數(shù)的50%即為高血壓這種表示24h內(nèi)收縮壓和舒張壓超過正常范圍的次數(shù)占記錄總次數(shù)的百分率稱血壓負(fù)荷值國內(nèi)一般采用>140/90mmHg的次數(shù)超過總記數(shù)的20%為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。晝夜血壓節(jié)律：把24小時每次測量的血壓值連接起來，就是動態(tài)血壓曲線，它反映了24小時晝夜血壓節(jié)律。正常人24小時動態(tài)血壓曲線形態(tài)呈雙峰一谷的長柄勺形狀也就是所說的杓型血壓。上午6～10時及下午4～8時是兩個峰，夜間最低，是谷。如果血壓節(jié)律異常，則高血壓靶器官損害如左心室肥厚、腦血管疾病、腎臟損害發(fā)生率高且嚴(yán)重。血壓負(fù)荷：血壓負(fù)荷是指血壓超過正常值的次數(shù)占總測量次數(shù)的百分比血壓負(fù)荷更能預(yù)測靶器官損害血壓負(fù)荷>40%，是高血壓并發(fā)靶器官損害的指標(biāo)，應(yīng)積極治療。2動態(tài)血壓監(jiān)測在診斷中的意義主要在于兩方面:（1）可用于早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。部分高血壓病患者血壓多在5～6時或19～20時升高，依靠偶測血壓易漏診;（2）區(qū)分繼發(fā)性高血壓或特殊類型高血壓。血壓正常者和原發(fā)性高血壓患者均有睡眠中血壓下降的規(guī)律，而部分繼發(fā)性高血壓患者或特殊類型高血壓患者無此規(guī)律。所以對臨床懷疑有繼發(fā)高血壓患者應(yīng)做24h動態(tài)血壓監(jiān)測或夜間血壓下降不明顯者應(yīng)想到繼發(fā)性高血壓的可能性。3動態(tài)血壓監(jiān)測在治療中的意義在于:（1）避免