我國醫(yī)保制度整合的現(xiàn)狀與未來

我國醫(yī)保制度整合的現(xiàn)狀與未來

自2016年初國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鎮(zhèn)居民基本保險制度的意見》以來，全國各地先后對城鎮(zhèn)居民基本保險（以下簡稱“居民保險”）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”）進(jìn)行了排名，并逐步建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本保險制度（以下簡稱“居民保險”）。根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的資料顯示，2019年所有省一級居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)了并軌，這標(biāo)志著我國基本醫(yī)保制度進(jìn)入了“由三進(jìn)二”的新時代。根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的要求，到2030年要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保體系成熟定型的目標(biāo)。因此，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保依然面臨著應(yīng)否整合以及如何整合的方向性選擇問題。目前學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可的發(fā)展路徑是推動職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)一步整合，以形成真正的全民醫(yī)保制度體系。但鑒于兩項(xiàng)制度之間存在巨大差異的現(xiàn)實(shí)，若要實(shí)現(xiàn)兩者有效整合并非一日之功，唯有厘清其中重要的原則性問題，并不斷縮小現(xiàn)行制度之間的差距，才有可能最終實(shí)現(xiàn)漸進(jìn)性整合的目標(biāo)。有鑒于此，本文重點(diǎn)探討職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未來實(shí)現(xiàn)整合必須面對的主要原則選擇問題。1參與方式：強(qiáng)制原則或自發(fā)原則1.1參保的基本原則強(qiáng)制參保是國家通過政策或法律形式，強(qiáng)制一定范圍內(nèi)的特定人群或所有國民都應(yīng)當(dāng)參加社會保險的義務(wù)。自愿參保，是指潛在保險對象根據(jù)自身意愿，自由決定是否投保，政策或法律不作強(qiáng)制性規(guī)定。需要明確的是，此處所討論的強(qiáng)制或自愿原則，是針對保險對象而非保險人而言，基于社會保險本身的特性，作為保險人的醫(yī)保管理機(jī)關(guān)，其實(shí)并無根據(jù)自身意愿選擇是否接受保險對象投保的自由。我國自20世紀(jì)90年代施行醫(yī)保制度改革以來，逐漸形成了針對不同群體的三項(xiàng)基本醫(yī)保制度，但采用的參保原則并不相同。國務(wù)院1998年12月在發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，將“城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實(shí)行屬地管理”作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立的四項(xiàng)基本原則之一。而2003年1月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，則明確提出“農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療”。2007年7月發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，同樣明確“堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意愿”。在此基礎(chǔ)上，2011年施行的《社會保險法》對上述三種保險制度進(jìn)行了確認(rèn)，并將其統(tǒng)一納入“基本醫(yī)療保險”一章，但該法在不同險種的參保原則上并未突破國務(wù)院的原有規(guī)定。因此，從法律和國家層面的政策依據(jù)來看，職工醫(yī)保采用強(qiáng)制參保原則，而新農(nóng)合與居民醫(yī)保實(shí)行自愿參加原則。當(dāng)然，各地在推行新農(nóng)合與居民醫(yī)保的實(shí)踐中，往往采用相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)，來調(diào)動或變相要求參保人積極參加，從而存在較為普遍的“隱性強(qiáng)制”現(xiàn)象1.2關(guān)于自愿原則的理論爭議強(qiáng)制參保原則根源于保險中的大數(shù)法則原理，即被保險人數(shù)量越多，風(fēng)險分?jǐn)偟男Ч胶?。由于所有被保險人不區(qū)分收入、年齡、健康等因素，全部納入一個風(fēng)險池，有利于疾病對抗低風(fēng)險者（高收入、健康或年輕群體），分?jǐn)偧膊垢唢L(fēng)險者（低收入、患病或老年群體）的疾病治療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，從而避免出現(xiàn)保險的“逆向選擇”問題。雖然對多個國家社會保障制度具有深遠(yuǎn)影響的《貝弗里奇報告》以及各國學(xué)術(shù)界的主流看法，都主張強(qiáng)制原則，但不同國家在實(shí)踐中仍然存在例外情況，如德國，其“所得高于一定水平的受雇者并不一定要參加健康保險制度”雖然我國新農(nóng)合制度在實(shí)施之初采用自愿性原則，具有一定的合理性，也未引起廣泛的理論質(zhì)疑，但經(jīng)過多年運(yùn)行之后，關(guān)于這一原則是否合理的爭議逐漸增多。支持自愿原則的觀點(diǎn)認(rèn)為，自愿性是新農(nóng)合之靈魂。從歷史傳統(tǒng)上看，新農(nóng)合契合了中國歷史上的醫(yī)療互助共濟(jì)的優(yōu)良傳統(tǒng)。此外，新農(nóng)合之“自愿性”，基于在當(dāng)代中國農(nóng)民身份的特別考慮，符合合作社制度之本意。唯有保持自愿性，新農(nóng)合才會具有不斷向良性發(fā)展的內(nèi)在動力與外在監(jiān)督的機(jī)制。而反對自愿原則的觀點(diǎn)認(rèn)為，新農(nóng)合農(nóng)民自愿加入的制度實(shí)際是按照私法的理論設(shè)計(jì)出來的，但該思路其實(shí)背離了社會法理論。因?yàn)檫^分相信農(nóng)民個體的自決，將使相當(dāng)一部分農(nóng)民游離于這項(xiàng)保障之外，也難以真正形成農(nóng)民之間的團(tuán)結(jié)互助與社會連帶。如果允許自愿不加入社會醫(yī)療保險體系，就可能無法為廣大農(nóng)民提供普遍性的保護(hù)。只有農(nóng)民中的健康者、年輕者、單身者、富有者都被強(qiáng)制要求加入了新農(nóng)合，新農(nóng)合的蓄水才充足。1.3強(qiáng)制投保的合理性相較而言，支持強(qiáng)制投保的理由似乎更加充分。首先，從保險原理角度看，如果實(shí)行自愿原則，賦予民眾自由決定是否參加醫(yī)療保險的權(quán)利，那么作為理性人，低疾病風(fēng)險者可能并不愿意投保，而高疾病風(fēng)險者基于醫(yī)保相對低廉的保費(fèi)，則會積極參保。當(dāng)參保人群中的大多數(shù)人都屬于高疾病風(fēng)險者的情況下，保險人勢必需要承擔(dān)更多的醫(yī)療費(fèi)用支出，從而可能造成醫(yī)?；鸲倘保{制度的可持續(xù)運(yùn)行。但如果僅依據(jù)高疾病風(fēng)險群體確定保險費(fèi)率，那么這一群體必然要繳納更多的保險費(fèi)用，無疑會增加他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，形成新的就醫(yī)障礙。顯然，這有違基本醫(yī)保制度的宗旨和初衷。其次，從法律角度看，部分國家和地區(qū)在相關(guān)判決、立法解釋中已對強(qiáng)制投保的合理性進(jìn)行了充分闡述。例如，日本最高裁判所在1958年所作的一份判決中曾指出：國民健康保險系依循相扶共濟(jì)之精神，以提供國民有關(guān)疾病、負(fù)傷、分娩、死亡之保險給付為目的，進(jìn)而保持、促進(jìn)國民健康，安定國民生活、促進(jìn)公共福祉，因而其被保險人當(dāng)然包括所有可能遭遇保險事故，而接受保險給付之國民。其強(qiáng)制保險……之義務(wù)，并非無故侵害《憲法》第十九條或其他之自由權(quán)，及第二十九條第一項(xiàng)之財產(chǎn)權(quán)根據(jù)國家醫(yī)療保障局的最新統(tǒng)計(jì)，2019年參加全國基本醫(yī)療保險超過13.5億人，參保率穩(wěn)定在95%以上2付款期限：固定期限或終身退款2.1繳費(fèi)費(fèi)用根據(jù)《社會保險法》1998年，國務(wù)院在發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中，明確規(guī)定“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納保險費(fèi)”。2010年通過的《社會保險法》第二十七條進(jìn)一步規(guī)定，職工醫(yī)保的參保個人，“達(dá)到法定退休年齡時累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的”，退休后無需再繳納保險費(fèi)。在國務(wù)院政策精神的基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)在地方性法規(guī)、規(guī)章或政策中，都規(guī)定退休人員免繳醫(yī)保費(fèi)用。但由于《社會保險法》第二十七條中的“國家規(guī)定年限”，事實(shí)上并無統(tǒng)一的國家層面規(guī)定，導(dǎo)致不同地方關(guān)于退休人員的最低繳費(fèi)年限并不一致，并且在最低繳費(fèi)年限的計(jì)算方式方面也存在差別2.2終身繳費(fèi)及相關(guān)政策支持截至目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中的參保人終身按年度繳費(fèi)，并未見到明顯的理論分歧，但對于職工醫(yī)保的“退休人員應(yīng)否繳費(fèi)”問題，近些年來理論上的爭議尤為激烈。支持終身繳費(fèi)者的主要理由有：一是退休人員繼續(xù)繳費(fèi)是應(yīng)對醫(yī)?；鹗罩毫Φ默F(xiàn)實(shí)需要。如有學(xué)者認(rèn)為，隨著退休人員數(shù)量的不斷增加，這一群體在參保對象中所占的比例也逐年上升，而他們的人均醫(yī)療費(fèi)用卻遠(yuǎn)高于青壯年人群，因此不繳費(fèi)政策自然導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的支出壓力不斷增大反對終身繳費(fèi)者的主要理由有：一是終身繳費(fèi)對退休人員有失公平。如有學(xué)者認(rèn)為，基本醫(yī)保不僅體現(xiàn)為某一時期在職群體和退休群體之間的風(fēng)險共擔(dān)，也體現(xiàn)為個人生命周期內(nèi)不同階段之間的風(fēng)險分擔(dān)。由于退休人員在年輕時不生病或生病少，但繳費(fèi)不少，相當(dāng)于在退休前已經(jīng)繳納了終生的保費(fèi)，如果退休后仍需要繼續(xù)繳費(fèi)，顯然有失公平2.3退休職工不繳納醫(yī)療保險的合理依據(jù)筆者認(rèn)為，討論退休職工應(yīng)否繳費(fèi)的前提，是要看職工醫(yī)保的制度屬性，以及其所采行的基金收支方式。首先，我國職工醫(yī)保屬于一種社會保險，這在制度屬性上已經(jīng)非常明確。無論是在制度目的還是制度原理方面，社會保險與商業(yè)保險都存在共通之處。從法律關(guān)系角度看，商業(yè)保險的本質(zhì)可以視為保險雙方當(dāng)事人之間的一種“對價性”權(quán)利義務(wù)關(guān)系。投保人一方以支付“保險費(fèi)”為對價，取得保險人“承擔(dān)危險”和“補(bǔ)償損失”的權(quán)利。因此，“保險必須有保險費(fèi)之存在，若無保險費(fèi)之存在，僅當(dāng)事人一方對于他方因一定事故所發(fā)生之危險而擔(dān)賠償責(zé)任，應(yīng)屬‘損害擔(dān)保契約’而非保險契約”其次，眾所周知，在社會保險領(lǐng)域，現(xiàn)收現(xiàn)付制和基金積累制是保險基金收支的兩種基本方式。如果采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，其本質(zhì)上是通過在職勞動者的繳費(fèi)來承擔(dān)退休人員的養(yǎng)老或醫(yī)療保險支出。它在實(shí)行初期因支出規(guī)模小而負(fù)擔(dān)較輕，但隨著人口老齡化和人均壽命延長，通常會呈現(xiàn)逐漸加重的趨勢。而基金累積制雖然可以有效應(yīng)對人口年齡結(jié)構(gòu)變化所帶來的負(fù)面影響，但所累積的基金卻存在保值增值與投資風(fēng)險的壓力。于是，在此基礎(chǔ)上還衍生出將這兩種方式進(jìn)行有機(jī)結(jié)合的部分累積制。由于不同社會保險險種的運(yùn)作機(jī)制存在差異，因而在基金收支方式上也并不完全相同，總體而言，養(yǎng)老保險倚重累積制，而醫(yī)療保險則偏向現(xiàn)收現(xiàn)付制。顯然，退休職工不繳納保費(fèi)政策，并不符合醫(yī)?；鹗罩У默F(xiàn)收現(xiàn)付制原則，不僅危及醫(yī)保基金的整體安全，也有違代際公平。最后，從制度的歷史淵源來看，職工醫(yī)保制度推行始自20世紀(jì)90年代中期，當(dāng)時我國正處于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)過渡的關(guān)鍵時期，國有企業(yè)改革一度成為國家各項(xiàng)工作的重中之重，國企職工下崗分流狀況不容樂觀。基于減輕國企退休職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和緩解制度推行阻力等方面的考慮，國務(wù)院規(guī)定了退休職工免繳醫(yī)保費(fèi)用的政策。應(yīng)當(dāng)說，這一規(guī)定契合了當(dāng)時的時代背景，具有一定的合理性。但這一政策已經(jīng)實(shí)施了20多年，其間我國社會經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，不僅職工工資水平大幅提高，社會養(yǎng)老保險制度也已構(gòu)建并日臻完善，故退休職工的醫(yī)保繳費(fèi)政策需要重新加以考量。雖然當(dāng)前許多退休職工的養(yǎng)老金待遇仍然不高，但重點(diǎn)考慮的應(yīng)當(dāng)是如何提高其養(yǎng)老金待遇水平，而不是通過維持免繳費(fèi)用方式危及基本醫(yī)保制度本身的基本原則。3待遇：平等原則和差異原則3.1籌資水平存在差異較大，待遇給付范圍逐步擴(kuò)一直以來，原有的三種醫(yī)療保險制度，在籌資和待遇給付上存在明顯差別。在籌資上，職工醫(yī)保的保險費(fèi)采用固定費(fèi)率制，由用人單位和職工共同繳納。用人單位的繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%，在職職工繳納本人工資的2%，具體繳費(fèi)比例可以由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際情況進(jìn)行確定。新農(nóng)合采用定額繳費(fèi)逐年浮動方式，由個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合。在起步時期，每年由農(nóng)民個人繳費(fèi)10元，地方財政與中央財政各自補(bǔ)貼10元，此后，籌資水平不斷提高。以2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前夕為例，《2016年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》等的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均籌資約570元，職工醫(yī)保的人均籌資約1759元，具體情況見表1?？梢?，雖然新農(nóng)合與居民醫(yī)保經(jīng)過十多年的發(fā)展，籌資水平在縱向維度上大幅增加，但在橫向維度上仍然比職工醫(yī)保要低得多，兩者之間相差3倍有余。在待遇給付上，職工醫(yī)保制度實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”方式，即設(shè)置個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，分別確定各自的支付范圍。個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療和住院醫(yī)療中個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，也可以用于在定點(diǎn)藥店購買藥品的費(fèi)用。統(tǒng)籌基金主要用于承擔(dān)符合規(guī)定并在一定比例范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，也有一些地方規(guī)定可以用于支付部分門診大病的醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌賬戶支付設(shè)定起付線和封頂線，起付線約為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，封頂線為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。新農(nóng)合的保險給付主要是大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。在其發(fā)展過程中，許多地方逐漸將門診費(fèi)用也納入給付范圍。各地在待遇的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例上，主要是依據(jù)本地實(shí)際而制定的相關(guān)政策。與新農(nóng)合相類似，居民醫(yī)保制度在規(guī)劃之初，也是定位于補(bǔ)償保險對象的住院和門診大病醫(yī)療支出，但許多地方在制度發(fā)展過程中，也逐漸將給付范圍擴(kuò)大到門診部分?？傮w而言，由于兩者在籌資水平上存在的差異較大，導(dǎo)致相應(yīng)的待遇水平也相去甚遠(yuǎn)。根據(jù)國家醫(yī)保局《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》顯示，2019年全國范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用政策內(nèi)及實(shí)際支付比例，職工醫(yī)保比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高出了17.0%和15.6%，具體情況見表2。3.2基于待遇差異化的認(rèn)同支持醫(yī)療保險待遇給付均等化的觀點(diǎn)，理由主要集中在基本醫(yī)保權(quán)利的平等保護(hù)以及不同人群之間的風(fēng)險共擔(dān)理念。如何文炯而認(rèn)同醫(yī)療保險待遇差異化的觀點(diǎn)，理由主要集中于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡以及兼顧參保人自由選擇投保檔次兩方面原因。如葛先園3.3第二，“逆效應(yīng)”現(xiàn)象存在的原因分析作為一項(xiàng)社會保險并著眼于提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度，醫(yī)療保險必須更加注重公平性，這也是它與商業(yè)保險最本質(zhì)的區(qū)別。我國當(dāng)前的醫(yī)療保險制度是以不同人群的身份為劃分依據(jù)，不僅不同醫(yī)保制度之間的待遇給付存在不同，即使同一制度在不同地區(qū)的待遇給付也存在巨大差別?？傮w上，是更高收入的人群獲得的保險給付水準(zhǔn)也更高，從而導(dǎo)致二次收入分配中的“逆效應(yīng)”現(xiàn)象。此種現(xiàn)況的產(chǎn)生一是有其歷史方面的原因，即20世紀(jì)90年代在醫(yī)療保險制度改革之初，采用了分階段、按人群、依地域進(jìn)行試點(diǎn)推行的方式，在制度統(tǒng)籌與頂層設(shè)計(jì)上存在不足基本醫(yī)療保險的功能在于滿足人們的基本醫(yī)療需求，從而實(shí)現(xiàn)健康權(quán)保障的目的。雖然公民健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)不單純是醫(yī)療保險可以解決的問題，但不可否認(rèn)醫(yī)療保險乃是其中最重要的一環(huán)。也許當(dāng)前我國各地社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展依然存在著不平衡，但相較于20世紀(jì)90年代已有明顯改觀，尤其是全社會上下對新時代“我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”這一結(jié)論已經(jīng)形成共識，可以預(yù)見，未來各地發(fā)展不平衡的狀況將會逐漸改善。同時，基本醫(yī)?！吧鐣矟?jì)”的社會保險特性，決定了不同人群客觀存在的