護理程序的臨床應用

護理程序的臨床應用第1頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月護理程序

（nursingprocess）

護理程序是以促進和恢復病人的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，

是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。護理程序的步驟：評估、診斷、計劃、實施和評價。第2頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月評估（assessment）是通過與病人交談，觀察和護理體檢等方法，有目的、有計劃地收集資料，為護理活動提供可靠依據(jù)。目的：找出護理對象存在的健康問題第3頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月護理評估：四史、五方面、六心理社會、七體檢四史：現(xiàn)病史——圍繞主訴，詢問患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過既往史——既往健康狀況和曾患疾病、手術史，尤其與現(xiàn)病有關的疾病過敏史——藥物與食物過敏史家簇史——如高血壓、糖尿病等第4頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月五方面：飲食、排泄、休息與睡眠、自理情況及保健措施、嗜好。六心理社會：精神狀態(tài)、對疾病的認識、心理狀態(tài)、性格及交往能力、家庭關系、經(jīng)濟狀況七體檢：生命體征、身高、體重；一般狀況；頭頸部；肺；心；腹部；脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)第5頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月病人疼痛嚴重病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩第6頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷（NursingDiagnosis）

護理診斷是關于個人、家庭和社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應由護士負責的。護理診斷的組成:名稱、定義、診斷依據(jù)、相關因素第7頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月名稱是對護理對象對健康狀態(tài)或疾病的反應的概括性描述現(xiàn)存的/潛在的/可能的/健康的第8頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)存的是目前已存在的健康問題。如“皮膚完整性受損：與局部組織長期受壓有關”第9頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月潛在的有危險存在若不及時處理就會發(fā)生問題。如“有皮膚完整性受損的危險：與皮膚水腫有關”可能的：指有可疑但缺乏資料支持需要進一步收集資料確認或否認第10頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月健康的是指從特定的健康水平向更高水平發(fā)展的護理診斷?！皥?zhí)行治療方案有效”；“母乳喂養(yǎng)有效”第11頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月定義是對護理診斷的一種清晰的、精確的描述，并以此與其他診斷相監(jiān)別壓迫性尿失禁/完全性尿失禁第12頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月壓迫性尿失禁

個體處于在腹壓增加時即能排出少于50ml尿液的狀態(tài)完全性尿失禁

個體處于持續(xù)的、不能預測的排尿狀態(tài)第13頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷依據(jù)是做出該護理診斷的臨床判斷標準（反應在病人身上的癥狀、體征）癥狀/體征/病史/危險因素

主要依據(jù)80%-100%具備

次要依據(jù)50%-70%具備第14頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)失調：高于機體需要量定義 個體處于營養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù) *體重超過正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進食；病人陳述的或護士觀察到的不良的飲食習慣第15頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月相關因素促成護理診斷成立和維持的原因或情境現(xiàn)存的 健康的 有---危險的相關因素危險因素第16頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月相關因素來自于：疾病發(fā)面低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關體溫過高：與肺部感染有關心理方面活動無耐力：與病人處于嚴重抑郁狀態(tài)有關與治療有關自我形象紊亂：與乳癌病人行一側乳房切除術有關睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時靜脈輸液有關情境方面營養(yǎng)失調：高于機體需要量：與飽餐后靜坐有關成熟發(fā)展便秘：與老人活動量小、腸蠕動減慢有關第17頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月一個護理診斷可有多個相關因素睡眠型態(tài)紊亂手術后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡第18頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷的陳述方式三要素：問題P、相關因素E、癥狀與體征S三部分陳述法：P+S+E二部分陳述法：P+E一部分陳述法：P第19頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月三部分陳述法PES公式P：護理診斷的名稱(Problem)E：相關因素(Etiology)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)多用于現(xiàn)存的護理診斷體溫過高：T39℃

，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關第20頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月例如氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa：與阻塞性肺氣腫有關

第21頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月二部分陳述法PE公式有受傷的危險：與頭暈有關用于“有---危險”的護理診斷第22頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月一部分陳述法P公式用于“健康的”護理診斷執(zhí)行治療方案有效/潛在的精神健康增強第23頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷舉例

體溫過高【定義】

個體的體溫升高至他（她）的正常體溫范圍以上的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

主要的：體溫高于正常范圍。次要的：皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸增快、心動過速、痙攣或驚厥。

第24頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月【相關因素】

暴露在熱的環(huán)境中、劇烈活動、應用藥物或麻醉、衣著不當、新陳代謝率增高、疾病或外傷、脫水、出汗能力下降或不能出汗。

第25頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月書寫護理診斷時的注意事項盡量使用統(tǒng)一的護理診斷名稱相關因素陳述用“與---有關”的方式相關因素應盡量具體而明確清理呼吸道無效：與術后傷口疼痛有關與痰液粘稠有關知識缺乏的特殊陳述方式知識缺乏：缺乏---方面的知識知識缺乏：缺乏給新生兒洗澡的知識知識缺乏：缺乏冠心病的知識知識缺乏：與預防皮膚感染的知識不足有關第26頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月書寫護理診斷時的注意事項避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關因素活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關當相關因素尚無法確定時，可以寫成與“未知因素有關”，需進一步收集資料第27頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月合作性問題——潛在并發(fā)癥（potentialcomplication，PC）

概述：

1983年LyndaCarpenito提出了“合作性問題”這一概念，她認為需要護士提供護理的問題可分為兩大類：一類是經(jīng)護士提供的護囑就可以解決的，屬于護理診斷；另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護士主要是提供監(jiān)測護理，屬于合作性問題。第28頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月合作性問題是一些護士不能預防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。

注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題

第29頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月合作性問題的陳述方式：潛在并發(fā)癥：×××如潛在并發(fā)癥：出血也可簡寫為：

PC：×××

如PC：電解質紊亂第30頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

護理診斷合作性問題決策者護士護士與其他健康保健人員（尤其是醫(yī)生）合作處理陳述的方式(以冠心病為例）胸痛：與心肌缺血有關潛在并發(fā)癥：心律失常預期目標需要為病人確定預期目標，作為評價護理效果的標準不強調確定預期目標，因為不是護理職責范圍內能獨立解決的護理措施的原則預防、減輕、消除病痛，促進健康預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護共同進行干預第31頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系側重點

病因診斷/病理生理診斷/病理解剖診斷（疾病）

反應（護理服務對象）穩(wěn)定性

相對穩(wěn)定

不穩(wěn)定，隨病情發(fā)展或病程而發(fā)生變化數(shù)目

少/多第32頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系醫(yī)療診斷可做為護理診斷的相關因素疼痛：左胸疼：與冠心病引起心肌缺氧有關第33頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月排列護理診斷的優(yōu)先順序 根據(jù)護理診斷的緊迫性和重要性，可將護理診斷分為三類：

首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題

第34頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月排列護理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題?？捎袔讉€首優(yōu)問題同時存在。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應的問題第35頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例清理呼吸道無效體溫過高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調：高于機體需要量第36頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例疼痛軀體移動障礙有體液不足的危險知識缺乏第37頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月排序時的注意事項按Maslow需要層次論排序排序時應考慮病人的需求分析護理診斷之間的相互關系知識缺乏：缺乏預防術后并發(fā)癥的知識焦慮：與即將接受手術有關次序不是固定不變的

疼痛/心輸出量減少/恐懼/活動無耐力/

潛在并發(fā)癥：室顫第38頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月排序時的注意事項目前未出現(xiàn)的問題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險：與化療后白細胞被大量破壞有關可同時解決幾個問題，主要精力放在首優(yōu)問題上第39頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月制定目標目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為及情感（或感覺）的改變。制定目標的意義：

明確護理工作的方向指導護士制定護理措施作為評價標準第40頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月目標的種類短期目標：在相對較短的時間內（一般為幾小時或幾天）要達到的目標。長期目標：需要相對較長時間（一般在一周以上或更長）才能實現(xiàn)的目標。第41頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例行為知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識 目標：病人能自我注射胰島素功能活動無耐力：與病后長期臥床有關

目標：病人行走100米不覺心悸、氣短認知知識缺乏：缺乏有關哮喘病人居家自我護理的知識 目標：病人能復述出------第42頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例情感（感覺）焦慮：與心絞痛反復多次發(fā)作有關 目標：病人主訴不安、擔心的感覺減輕疼痛：與胃粘膜炎性病變有關 目標：病人訴說疼痛減輕或感到疼痛的持續(xù)時 間縮短第43頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例一個護理診斷可存在多方面的目標便秘：與痔瘡致排便疼痛有關 目標：病人能夠

1、說出導致便秘的相關因素

2、學會減輕排便時疼痛的方法

3、自訴在排便時疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次第44頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月目標舉例4天后

病人

借助雙拐

能行走

100m評價時間主語條件狀語謂語行為標準出院前

產(chǎn)婦

學會

給新生兒洗澡評價時間主語謂語行為標準住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無褥瘡評價時間主語謂語行為標準第45頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例24小時內病人排出大便2天內病人能順利咳出痰液化療期間病人不發(fā)生感染營養(yǎng)失調：高于機體需要量半年內體重下降12公斤每月減輕2公斤第46頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例長：7天后能夠自我護理人工肛門短：

1天后病人能夠說出學會自己護理假肛的重要性

1天后在護士為病人護理假肛時，病人不回避注視傷口。

3天后在護士為病人護理假肛時，病人能給予配合協(xié)助

5天后病人在護士協(xié)助下完成假肛的護理

7天后病人能夠自己護理假肛第47頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月書寫護理目標時的注意事項主語是病人，而非護士 目標不是護理行動本身，不是護理措施例子：

每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解 用藥2h后，病人自訴疼痛減輕

出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡 出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡第48頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月書寫護理目標時的注意事項目標應切實可行，在病人能力可及的范圍內目標應是可以通過護理措施達到的體溫過高：與肺部感染有關目標：三日內病人體溫降至正常 發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加目標應可測量、可評價1周后病人進食自理能力增強1周后病人能用健側手進食3日內病人排便習慣正常3日內病人每日排便一次且不費力

第49頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月書寫護理目標時的注意事項一個目標中只能出現(xiàn)一個行為動詞2天后病人能做到有效的咳嗽并每日飲水1500ml病人參與目標制定關于“潛在并發(fā)癥”的目標

第50頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月書寫護理目標時的注意事項關于“潛在并發(fā)癥”的目標護士任務：監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生格式：護士能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理潛在并發(fā)癥：出血目標：住院期間病人不發(fā)生出血（錯） 護士能及時發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合搶救

第51頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月制定護理措施是護士為幫助病人達到預定目標所需采取的具體方法措施的類型依賴性的：來自于醫(yī)囑的措施相互依賴性的：與其他健康保健人員相互合作獨立性的：護士獨立提出和采取的第52頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月獨立的護理措施包括：幫助病人完成日常生活活動治療性的護理措施危險問題的預防病情和心理社會反應的觀察健康教育和咨詢心理支持制訂出院計劃第53頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月制定護理措施時的注意事項措施應針對目標和相關因素睡眠型態(tài)紊亂：與持續(xù)靜脈輸液有關睡前紫外線燈消毒清理呼吸道低效：與術后傷口疼痛有關用霧化吸入稀釋痰液科學依據(jù)不應與其他醫(yī)務人員措施相矛盾切實可行病人/護士/醫(yī)院設備具體，有指導性第54頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月護理計劃成文手寫計算機表格第55頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月實施（Implementation）實施前準備做什么(what)誰去做(who)怎樣做(how)何時做(when)實施實施、評價、評估同時進行實施后記錄及時、準確、真實、重點突出第56頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例評估昨晚睡眠情況（睡眠型態(tài)紊亂）查看受壓部位皮膚（有皮膚完整性受損的危險）行靜脈穿刺點滴抗生素（氣體交換受損）記錄病人尿量（體液過多）第57頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月實施（Implementation）實施后記錄及時、準確、真實、重點突出病人有什么問題？護士做了什么？病人的反應？有無新情況出現(xiàn)？PIO記錄（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術有關I：給杜冷丁50mgim./抬高床頭，呈半坐位O：病人主訴疼痛減輕第58頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月評價（Evaluation）是將病人的健康狀態(tài)與護理計劃中預定的目標進行比較并做出判斷的過程收集資料比較資料與目標并做出判斷目標完全實現(xiàn)目標部分實現(xiàn)目標未實現(xiàn)修訂護理計劃第59頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月舉例預期目標

3日內病人能復述出冠心病患者居家自我護理的知識

病人能全部復述出------

病人能復述出部分--