曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)課件

曼荼羅軟件有限公司

MandalaTSoftwareCorporation主講人：袁淵以電子病歷為核心

醫(yī)院信息化建設(shè)曼荼羅軟件有限公司主講人：袁淵以電子病歷為核自我介紹：“曼荼羅”取自佛教用語，沉、靜、思。20年醫(yī)療行業(yè)15年計(jì)算機(jī)及信息學(xué)10年醫(yī)療信息化10年項(xiàng)目管理與課題申報(bào)……我們?nèi)栽谂Γ∽晕医榻B：“曼荼羅”取自佛教用語，沉、靜、思。20年醫(yī)療行項(xiàng)目上線率100%核心人員從未流失重要技術(shù)革新者自我介紹：衛(wèi)生部規(guī)范參與者無錫、上海、石家莊區(qū)域項(xiàng)目全院級(jí)用戶最多項(xiàng)目上線率100%自我介紹：衛(wèi)生部規(guī)范參與者“曼荼羅”取自佛教用語，意為象征宇宙的幾何圖形或壇場，用于幫助沉思和探索。專業(yè)從事電子病歷研發(fā)的軟件公司醫(yī)學(xué)博士信息學(xué)博士構(gòu)成，核心人員從未流失隊(duì)伍穩(wěn)定擴(kuò)大,客戶遍及全國分公司人員屬地原則，服務(wù)到位，員工歸屬感。全院級(jí)電子病歷使用客戶最多重要技術(shù)革新的開創(chuàng)角色公司背景“曼荼羅”取自佛教用語，意為象征宇宙的幾何圖形或壇場，用于公司背景產(chǎn)品成熟穩(wěn)定，模塊齊全，擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)精心研發(fā)，自主創(chuàng)新，靠產(chǎn)品與服務(wù)贏得信任產(chǎn)品在北京、上海、江蘇、廣東、山東、河北、四川、吉林等地的多家大中型醫(yī)院投入全院使用客戶醫(yī)院無錫市中醫(yī)醫(yī)院2008年被衛(wèi)生部評(píng)為全國首批20家“數(shù)字化試點(diǎn)示范醫(yī)院”參與上海、無錫、青島、馬鞍山、石家莊、佛山南海區(qū)域項(xiàng)目參與衛(wèi)生部電子病歷標(biāo)準(zhǔn)制定、參與國家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)制定承擔(dān)無錫市醫(yī)管中心區(qū)域協(xié)同醫(yī)療共享平臺(tái)的建設(shè)企業(yè)通過ISO9001質(zhì)量體系認(rèn)證公司產(chǎn)品多次獲得軟件產(chǎn)品獎(jiǎng)、同時(shí)公司也是高新技術(shù)認(rèn)定企業(yè)公司背景曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件基于電子病歷的醫(yī)院信息化建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息化建設(shè)曼荼羅電子病歷的推動(dòng)力量電子病歷≠電子化記錄臨床數(shù)據(jù)整合解決信息孤島信息采集共享與利用醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療科研管理臨床路徑公衛(wèi)監(jiān)測預(yù)警區(qū)域協(xié)同曼荼羅電子病歷的推動(dòng)力量電子病歷≠電子化記錄臨床數(shù)據(jù)整合信息電子病歷的核心價(jià)值核心價(jià)值不單純在于病歷的無紙化存儲(chǔ)和電子化記錄，電子病歷應(yīng)當(dāng)支撐和推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量控制、區(qū)域醫(yī)療信息化、臨床教學(xué)、臨床經(jīng)驗(yàn)積累、臨床路徑、疾病監(jiān)測等方面的前所未有的發(fā)展電子病歷是醫(yī)院臨床醫(yī)療信息化的基礎(chǔ)與核心以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)電子病歷的核心價(jià)值核心價(jià)值不單純在于病歷的無紙化存儲(chǔ)和電子化電子病歷應(yīng)用目標(biāo)1、效率、質(zhì)量、安全為醫(yī)生護(hù)士提供高效完整的日常工作工作環(huán)境有助于規(guī)范醫(yī)療行為,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文檔質(zhì)量控制2、醫(yī)療信息的共享與利用臨床信息的集成平臺(tái)，盤活信息資源臨床醫(yī)護(hù)工作協(xié)同平臺(tái)，促進(jìn)診療流程的優(yōu)化3、再度提升病歷價(jià)值支持實(shí)時(shí)的醫(yī)療信息監(jiān)控改變傳統(tǒng)的事后管理模式，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、智能、全過程管理4、提供完整、準(zhǔn)確、可用的信息源全面支持臨床科研項(xiàng)目、實(shí)時(shí)疾病控制、流行病分析等能為相關(guān)行政部門宏觀管理和研究機(jī)構(gòu)提供豐富的原始數(shù)據(jù)電子病歷應(yīng)用目標(biāo)1、效率、質(zhì)量、安全兩項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)體現(xiàn)價(jià)值獨(dú)有的后結(jié)構(gòu)化技術(shù)可對病歷進(jìn)行細(xì)致的、專業(yè)的結(jié)構(gòu)化處理，使得病歷內(nèi)容的內(nèi)在含義為計(jì)算機(jī)“理解”，實(shí)現(xiàn)監(jiān)控和利用專門的中間件技術(shù)可實(shí)現(xiàn)與HIS、LIS、PACS、合理用藥等外部系統(tǒng)的連接，確保臨床信息的完整性兩項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)體現(xiàn)價(jià)值獨(dú)有的后結(jié)構(gòu)化技術(shù)可對病歷進(jìn)行細(xì)致的、專功能設(shè)計(jì)亮點(diǎn)功能設(shè)計(jì)亮點(diǎn)模板化的病歷書寫800多病種，3000多個(gè)中西醫(yī)單病種模板庫全結(jié)構(gòu)錄入與后結(jié)構(gòu)(計(jì)算機(jī)理解)相結(jié)合圖形化錄入、術(shù)語、符號(hào)等快速輸入助理病案首頁自動(dòng)生成，ICD－10對應(yīng)自定義：模板、結(jié)構(gòu)、元素、術(shù)語、段落等模板化的病歷書寫800多病種，3000多個(gè)中西醫(yī)單病種模板庫強(qiáng)大的模板化強(qiáng)大的模板化結(jié)構(gòu)化輸入助理結(jié)構(gòu)化輸入助理圖形化錄入圖形化錄入護(hù)理病歷處理支持護(hù)理病歷書寫醫(yī)護(hù)病歷同屏支持體溫單圖形刻錄支持體溫單批量刻錄支持各種護(hù)理表格處理護(hù)理病歷處理支持護(hù)理病歷書寫曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件數(shù)據(jù)集成病歷完整與數(shù)據(jù)一致,保證醫(yī)療安全直接插入各種報(bào)告數(shù)據(jù)描述、圖像、結(jié)果只在調(diào)閱時(shí)發(fā)生數(shù)據(jù)交互，不影響其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成病歷完整與數(shù)據(jù)一致,保證醫(yī)療安全檢驗(yàn)查詢圖檢驗(yàn)查詢圖外部心電外部心電曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件調(diào)用外部醫(yī)囑界面調(diào)用外部醫(yī)囑界面曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件授權(quán)與安全機(jī)制最高特殊權(quán)限臨時(shí)閱讀權(quán)限簽字權(quán)限文檔查封權(quán)限醫(yī)療小組權(quán)限三級(jí)責(zé)任簽名文檔修改歷史文檔標(biāo)注或批注文檔歸檔權(quán)限質(zhì)量控制權(quán)限病案調(diào)用權(quán)限會(huì)診權(quán)限處方權(quán)限特殊藥品處方權(quán)限診斷權(quán)限診斷審核權(quán)限醫(yī)學(xué)證明書權(quán)限疾病報(bào)告權(quán)限診斷編碼權(quán)限雙簽字權(quán)限只讀權(quán)限三級(jí)病歷模板控制權(quán)限文檔修改時(shí)間控制值班權(quán)限變更轉(zhuǎn)科權(quán)限交接病歷權(quán)限授權(quán)鏈?zhǔn)跈?quán)與安全機(jī)制最高特殊權(quán)限特殊藥品處方權(quán)限符合相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)生通過工號(hào)、密碼登陸系統(tǒng)支持電子簽名，只要相關(guān)法律法規(guī)允許，無紙化辦公將成為可能三級(jí)閱改的痕跡保留完整的權(quán)限與時(shí)效控制電子病歷通過加密后保存，即使文件流失也無法打開，防止病歷流出符合相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)生通過工號(hào)、密碼登陸系統(tǒng)授權(quán)與安全機(jī)制系統(tǒng)時(shí)效控制：醫(yī)生暫時(shí)離開，系統(tǒng)可自動(dòng)退出或上鎖。醫(yī)療組權(quán)限控制：同一醫(yī)療組（病區(qū)）醫(yī)生的病歷可以互相瀏覽，并且可以續(xù)寫病歷瀏覽權(quán)限控制：醫(yī)生、護(hù)士之間瀏覽權(quán)限控制，或者會(huì)診期間病歷臨時(shí)瀏覽權(quán)限控制病歷修改權(quán)限控制：同一醫(yī)療組的上級(jí)醫(yī)生可修改下級(jí)醫(yī)生書寫的病歷，并保留修改痕跡病歷歸檔權(quán)限：可由系統(tǒng)自動(dòng)或由管理人員手工對病歷進(jìn)行歸檔處理，歸檔后的病歷只能進(jìn)行瀏覽授權(quán)與安全機(jī)制系統(tǒng)時(shí)效控制：醫(yī)生暫時(shí)離開，系統(tǒng)可自動(dòng)退出或上曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件雙簽名雙簽名病歷管理病歷管理病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀通常等病人出院、病案歸檔后進(jìn)行病案抽查，對于病案中的問題無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正，屬于事后管理病案質(zhì)量檢查需要對病案進(jìn)行人工翻閱，工作量很大，只能檢查到有限數(shù)量的病案盡管有醫(yī)院有統(tǒng)一的病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，但由于檢查過程完全靠人執(zhí)行，難免差錯(cuò)缺乏針對病案質(zhì)量的自查自糾機(jī)制，無法實(shí)時(shí)提示醫(yī)生對病案中的一些低級(jí)錯(cuò)誤進(jìn)行即時(shí)糾正目前人工病案檢查存在的缺陷：病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀通常等病人出院、病案歸檔后進(jìn)行病案抽查，對于病病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀適應(yīng)性差，面對數(shù)十種病歷質(zhì)量控制規(guī)則和不同的醫(yī)院，難以滿足需求大多只能監(jiān)控病歷段落時(shí)效性和完整性，無法監(jiān)控內(nèi)容完整性和合理性病歷信息不完整，質(zhì)控缺乏依據(jù)多為強(qiáng)制性的，而非建議性的，破壞了“不能夠阻止醫(yī)生做決定”原則，會(huì)導(dǎo)致法律糾紛目前電子病歷質(zhì)量控制的幾個(gè)缺點(diǎn)：病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀適應(yīng)性差，面對數(shù)十種病歷質(zhì)量控制規(guī)則和不同的醫(yī)質(zhì)控的發(fā)展手工質(zhì)控一般電子質(zhì)控曼荼羅質(zhì)量控制事后管理格式監(jiān)控：段落時(shí)效性和完整性等病歷內(nèi)容監(jiān)控工作量很大檢查為抽查沒有集成，缺乏質(zhì)控依據(jù)根據(jù)管理不同階段自定義質(zhì)控點(diǎn)完全靠人執(zhí)行難免差錯(cuò)質(zhì)控為強(qiáng)制性

而非建議性建議性質(zhì)控，不干擾醫(yī)生正常工作醫(yī)生書寫時(shí)缺少自動(dòng)檢查功能內(nèi)容質(zhì)控仍是事后、人工抽查過程管控，防患于未然質(zhì)控的發(fā)展手工質(zhì)控一般電子質(zhì)控曼荼羅質(zhì)量控制事后管理格式監(jiān)控質(zhì)控項(xiàng)目不規(guī)范用語監(jiān)控內(nèi)容雷同率判別前后一致性檢查病歷段落缺漏、時(shí)效與順序檢查病歷內(nèi)容缺漏醫(yī)療權(quán)限控制病歷的自動(dòng)評(píng)分簽名合理性檢查診斷合理性判斷治療方案合理性判斷……質(zhì)控項(xiàng)目不規(guī)范用語監(jiān)控段落時(shí)效性檢查入院記錄應(yīng)于入院后24小時(shí)完成首次病程錄必須在入院后8小時(shí)完成……段落周期性檢查一級(jí)護(hù)理期間每天至少需要書寫一次病程錄二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理期間每三天需要書寫一次病程錄每周內(nèi)需要至少完成一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄……段落共存檢查術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、手術(shù)知情同意書、術(shù)后首次病程錄必須共存轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄必須同時(shí)存在質(zhì)控項(xiàng)目舉例段落時(shí)效性檢查質(zhì)控項(xiàng)目舉例不規(guī)范用語檢查檢查病歷書寫過程中的不規(guī)范用語（如上感等）書寫長度控制主訴長度不得超過20個(gè)字合理性檢查如病人性別為“男”，病史中不得出現(xiàn)“子宮、卵巢”的描述性別為“女”，不得出現(xiàn)“前列腺”描述病歷雷同檢查同份病歷之中相同的描述不得超過一定的字?jǐn)?shù)一致性檢查病人基本信息同份病歷中上下的描述要一致醫(yī)生病歷和護(hù)理病歷之間的主訴、診斷、初次的生命體征要一致等內(nèi)容缺失檢查檢查病歷中書寫項(xiàng)目是否缺失，書寫內(nèi)容是否完整病人危急值提醒將病人檢驗(yàn)、檢查中非正常指標(biāo)對醫(yī)生進(jìn)行提醒，并可提供匯總給相關(guān)管理部門質(zhì)控項(xiàng)目舉例不規(guī)范用語檢查質(zhì)控項(xiàng)目舉例質(zhì)控項(xiàng)目舉例病案首頁質(zhì)控（需使用電子病歷處理病案首頁）病案首頁項(xiàng)目填寫完整檢查出生日期<入院日期如年齡<20，婚姻只能選未婚入院日期<=確診日期<=出院日期出院診斷如是Z編碼或主要診斷為O80、O04、O05、O06，治療結(jié)果只能輸其它，如其他診斷為O80、O04、O05、O06，治療結(jié)果可以輸治愈、好轉(zhuǎn)、未愈或死亡治療結(jié)果如為死亡，必須輸入死亡原因，無隨診期限主要診斷如為S、T編碼，必須輸入損傷和中毒原因，如主要診斷不是S、T編碼，而其他診斷為S、T編碼，則不能輸入損傷和中毒原因主要診斷如是Z編碼或產(chǎn)科住院病人O編碼，不能輸入確診日期和診斷符合情況。除上述情況外，確診日期和診斷符合情況必須輸入，不能跳過如沒有手術(shù)，不能輸入手術(shù)前后符合情況年齡、性別必須輸入如輸入損傷和中毒的外部原因，只能輸入V、W、X、Y編碼出院診斷為C編碼或D00~D49編碼，必須輸入病理診斷入院日期<=手術(shù)日期<=出院日期除上述第4條所列情況，出院診斷治療結(jié)果不能輸其它如為單一出院診斷且為R編碼，不能輸入確診日期，診斷符合情況必須輸疑診質(zhì)控項(xiàng)目舉例病案首頁質(zhì)控（需使用電子病歷處理病案首頁）醫(yī)生端自查醫(yī)生端自查曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件病歷評(píng)分功能病歷評(píng)分功能臨床數(shù)據(jù)科研可對整份病歷病歷的內(nèi)容進(jìn)行分析，進(jìn)行多個(gè)軸向的臨床統(tǒng)計(jì)提供循證醫(yī)學(xué)資料，為臨床路徑的制定與調(diào)整提供依據(jù)可用于醫(yī)療管理、疾病監(jiān)測和臨床科研臨床數(shù)據(jù)科研可對整份病歷病歷的內(nèi)容進(jìn)行分析，進(jìn)行多個(gè)軸向的臨自動(dòng)檢索分析自動(dòng)檢索分析產(chǎn)品家族以電子病歷為基礎(chǔ)，公司已逐漸構(gòu)建起一整套軟件產(chǎn)品家族，形成了覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各個(gè)層面的完整的信息支撐體系：面向醫(yī)護(hù)人員：DoqLei電子病歷系統(tǒng)，DoqLei移動(dòng)床邊護(hù)理系統(tǒng)、面向醫(yī)院管理者：DoqLei病案質(zhì)量控制系統(tǒng)，面向衛(wèi)生主管部門：區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心

區(qū)域衛(wèi)生信息集成與共享平臺(tái)面向臨床科研人員：DoqLei病案統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)面向醫(yī)護(hù)與管理人員：DoqLei臨床路徑系統(tǒng)面向患者：“醫(yī)患通”患者關(guān)懷服務(wù)平臺(tái)產(chǎn)品家族以電子病歷為基礎(chǔ)，公司已逐漸構(gòu)建起一整套軟件產(chǎn)品家族不獨(dú)立存在過程

結(jié)果面向醫(yī)護(hù)合作質(zhì)量控制體系臨床路徑CP臨床路徑特點(diǎn)不獨(dú)立存在臨床路徑CP臨床路徑特點(diǎn)開展臨床路徑管理的意義實(shí)施臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)之一；對于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，落實(shí)國家基本藥物制度，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用，和諧醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等都具有十分重要的意義。開展臨床路徑管理的意義實(shí)施臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作臨床路徑的定義臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。臨床路徑通過設(shè)立并制訂針對某個(gè)可預(yù)測治療結(jié)果病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。臨床路徑的定義臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑也即臨床路徑管理執(zhí)行流程臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：疾病的治療進(jìn)度表；完成各項(xiàng)檢查及治療項(xiàng)目的時(shí)間、流程；治療目標(biāo)；有關(guān)的治療計(jì)劃和預(yù)后目標(biāo)的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序。執(zhí)行內(nèi)容臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科記錄，治療護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)后簽字欄，變異記錄表，分開的特殊協(xié)議內(nèi)容。臨床路徑所設(shè)立的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或治療指南保持一致，同時(shí)臨床路徑也是整個(gè)治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。臨床路徑管理執(zhí)行流程臨床路徑實(shí)施流程圖臨床路徑實(shí)施流程圖臨床路徑具有以下四個(gè)要素其對象是針對一組特定診斷或操作，如針對某個(gè)ICD碼對應(yīng)的各種疾病或某種手術(shù)等路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程，這些學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時(shí)包括法律、倫理等路徑的設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過程中的效果，規(guī)定檢查治療的項(xiàng)目，順序和時(shí)限其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑具有以下四個(gè)要素其對象是針對一組特定診斷或操作，如臨床路徑管理常見問題手工填寫路徑表單，增加醫(yī)護(hù)人員工作量管理者無法及時(shí)、準(zhǔn)確掌握路徑執(zhí)行情況基于人工統(tǒng)計(jì)的路徑效果評(píng)估效率低下基于HIS醫(yī)生工作站的臨床路徑管理系統(tǒng)無法獲得完整的診療信息,并與臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行比對臨床路徑管理常見問題手工填寫路徑表單，增加醫(yī)護(hù)人員工作量臨床路徑管理對電子病歷提出要求電子病歷軟件必須確保臨床信息的完整性電子病歷軟件必須具備對文本信息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理的能力電子病歷軟件必須具備完善的可配置的權(quán)限管理功能臨床路徑管理對電子病歷提出要求電子病歷軟件必須確保臨床信息的臨床信息的結(jié)構(gòu)化傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療文檔只能夠通過醫(yī)務(wù)人員的閱讀理解才能夠發(fā)揮作用，結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠突破這一固有的宿命，讓計(jì)算機(jī)軟件幫助理解臨床文檔的含義，從而使得計(jì)算機(jī)軟件能夠監(jiān)控、挖掘病歷內(nèi)容。例如，對于病歷中“無壓痛”的描述，在手工時(shí)代，必須由醫(yī)生自己去分析含義，不良結(jié)構(gòu)化的軟件系統(tǒng)，也只能告訴醫(yī)生這份病歷中出現(xiàn)過幾次“無壓痛”的描述，最終還是需要醫(yī)生逐字逐句地去閱讀病歷，并不能從根本上幫助醫(yī)生。好的結(jié)構(gòu)化電子病歷軟件就能夠精確指出，“無壓痛”的描述是具體指的“右下腹部無壓痛”，還是“肋骨無壓痛”，還是“膝關(guān)節(jié)無壓痛”，以及與其誘因、時(shí)間等相關(guān)信息。臨床信息的結(jié)構(gòu)化傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療文檔只能夠通過醫(yī)務(wù)人員的閱讀理臨床路徑系統(tǒng)主要功能路徑納入：根據(jù)臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制或提示進(jìn)入路徑診療導(dǎo)航：根據(jù)路徑規(guī)定的診療項(xiàng)目，按時(shí)間軸指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫路徑醫(yī)囑套餐：通過接口，按時(shí)間軸向HIS醫(yī)生工作站提供路徑規(guī)定的醫(yī)囑套餐，醫(yī)生可在套餐明細(xì)項(xiàng)中進(jìn)行勾選；支持判斷HIS醫(yī)囑執(zhí)行與路徑是否相符路徑表單定制：根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑表單和醫(yī)院的個(gè)性化需求進(jìn)行定制路徑表填寫：根據(jù)病歷及醫(yī)囑內(nèi)容自動(dòng)對照完成，也支持手工錄入，對路徑表單與病歷內(nèi)容不符處予以提示變異記錄：通過自定義的常見變異原因快速完成變異記錄，也支持手工錄入路徑統(tǒng)計(jì)：執(zhí)行情況、變異原因，治愈率、費(fèi)用……臨床路徑系統(tǒng)主要功能路徑納入：根據(jù)臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制或提示臨床路徑系統(tǒng)接口由電子病歷系統(tǒng)提供只讀數(shù)據(jù)接口，臨床路徑系統(tǒng)驗(yàn)證病歷內(nèi)容并自動(dòng)勾選路徑表單相應(yīng)項(xiàng)目由醫(yī)囑系統(tǒng)提供只讀數(shù)據(jù)接口，臨床路徑系統(tǒng)驗(yàn)證醫(yī)囑內(nèi)容并自動(dòng)勾選路徑表單相應(yīng)項(xiàng)目由臨床路徑系統(tǒng)提供診療導(dǎo)航接口給電子病歷系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)調(diào)用接口獲取當(dāng)天必須完成的診療內(nèi)容。由臨床路徑管理系統(tǒng)提供路徑醫(yī)囑套餐接口給醫(yī)囑系統(tǒng)，醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)用接口獲取當(dāng)天必須完成的醫(yī)囑內(nèi)容，并生成醫(yī)囑清單?？蓪︶t(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行修改，提交前對不符合路徑內(nèi)容的醫(yī)囑填寫變異說明臨床路徑系統(tǒng)接口由電子病歷系統(tǒng)提供只讀數(shù)據(jù)接口，臨床路徑系統(tǒng)一.醫(yī)師操作流程

二.護(hù)理操作流程三.管理系統(tǒng)操作

四.路徑配置操作基于電子病歷的臨床路徑系統(tǒng)功能示例一.醫(yī)師操作流程基于電子病歷的臨床路徑系統(tǒng)功能示例一.醫(yī)師操作流程1.進(jìn)入路徑2.開立醫(yī)囑3.醫(yī)囑驗(yàn)證4.打印表單5.完成路徑一.醫(yī)師操作流程1.進(jìn)入路徑1.進(jìn)入路徑作用：在電子病歷系統(tǒng)中入徑設(shè)置關(guān)口，控制入徑率。1)新建住院病歷1.進(jìn)入路徑作用：在電子病歷系統(tǒng)中入徑設(shè)置關(guān)口，控制入徑2)進(jìn)入路徑選擇相應(yīng)科室選擇進(jìn)入的路徑名稱選擇疑診患者還是確診患者日常提醒2)進(jìn)入路徑選擇相應(yīng)科室選擇進(jìn)入的路徑名稱選擇疑診患者還是3)提醒功能-路徑提醒 進(jìn)入路徑后每天的病歷質(zhì)控和路徑提醒路徑表單天數(shù)列表提醒路徑內(nèi)容是否已經(jīng)完成路徑提醒3)提醒功能-路徑提醒路徑表單天數(shù)列表提醒路徑內(nèi)容是否已經(jīng)完2.開立醫(yī)囑1)路徑醫(yī)囑套餐功能作用：使用路徑醫(yī)囑套餐功能，使醫(yī)生規(guī)范治療，簡化操作流程。篩選：根據(jù)住院天數(shù)，自動(dòng)匹配路徑相應(yīng)表單可以編輯劑量,頻次,用法等點(diǎn)擊長期醫(yī)囑,顯示全部的默認(rèn)項(xiàng)插入醫(yī)囑2.開立醫(yī)囑1)路徑醫(yī)囑套餐功能作用：篩選：根據(jù)住院天數(shù)，自3.醫(yī)囑驗(yàn)證原理：醫(yī)生開立的醫(yī)囑超出路徑表單規(guī)定的范圍。1)提示與路徑不符合的醫(yī)囑顯示與路徑不符的醫(yī)囑列表填寫理由3.醫(yī)囑驗(yàn)證原理：醫(yī)生開立的醫(yī)囑超出路徑表單規(guī)定的顯示與路徑2)填寫變異理由 對不符合的醫(yī)囑需填寫相應(yīng)理由。理由分為一類和二類理由，一類為醫(yī)囑項(xiàng)變異理由，用于統(tǒng)計(jì)分析及質(zhì)控。二類為沿用衛(wèi)生部路徑理由，控制路徑是否退出。變異理由列表選擇理由2)填寫變異理由變異理由列表選擇理由3)二類理由提示是否退出路徑提示：選擇退出路徑后，需要院內(nèi)相應(yīng)管理人員確認(rèn)審核。選擇其它理由按正常路徑流程操作。3)二類理由提示是否退出路徑提示：4.打印表單1)病人結(jié)束路徑時(shí)，打印表單內(nèi)容

4.打印表單1)病人結(jié)束路徑時(shí)，打印表單內(nèi)容5.完成路徑1)結(jié)束路徑 ★正常結(jié)束路徑，可以不寫理由。 ★提前結(jié)束路徑，需要填寫理由。5.完成路徑1)結(jié)束路徑二.護(hù)士流程說明1.進(jìn)入路徑2.表單執(zhí)行保存二.護(hù)士流程說明1.進(jìn)入路徑1.進(jìn)入路徑1.表單內(nèi)容 護(hù)士表單沿用衛(wèi)生部表單的護(hù)理工作，今后有需求可以擴(kuò)展延伸內(nèi)容。1.進(jìn)入路徑1.表單內(nèi)容2.表單執(zhí)行保存1.勾選表單完成內(nèi)容并保存2.表單執(zhí)行保存1.勾選表單完成內(nèi)容并保存管理系統(tǒng)操作1.日常監(jiān)控I.路徑退出審核II.路徑狀態(tài)查詢III.路徑變異查詢管理系統(tǒng)操作1.日常監(jiān)控1.日常監(jiān)控I.路徑退出審核1.日常監(jiān)控I.路徑退出審核II.路徑狀態(tài)查詢II.路徑狀態(tài)查詢III.路徑變異查詢III.路徑變異查詢2.路徑報(bào)表 I.效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

1)住院平均日

II.工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

2)完成路徑數(shù)

3)路徑退徑率

4)路徑變異率

5)患者滿意度

III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

6)單病種各類費(fèi)用

7)單病種藥占比

8)單病種診療費(fèi)比率

9)單病種護(hù)理比率

10)單病種手麻比率

11)單病種耗材比率2.路徑報(bào)表 I.效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2.路徑報(bào)表I.效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

1)住院平均日2.路徑報(bào)表I.效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)II.工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

2)完成路徑數(shù)II.工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì)II.工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

3)路徑退徑率II.工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì)II.工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

4)路徑變異率II.工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì)II.工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

5)患者滿意度II.工作指標(biāo)統(tǒng)計(jì)III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

6)單病種各類費(fèi)用III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

7)單病種藥占比III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

8)單病種診療費(fèi)比率III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

9)單病種護(hù)理比率III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

10)單病種手麻比率III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)

11)單病種耗材比率III.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)四.路徑配置操作 1.路徑模板維護(hù)

2.路徑醫(yī)囑庫維護(hù)

3.變異分類維護(hù)

4.規(guī)則設(shè)置四.路徑配置操作 1.路徑模板維護(hù)1.路徑模板維護(hù)1)模板制作和修改維護(hù)1.路徑模板維護(hù)1)模板制作和修改維護(hù)2.路徑醫(yī)囑庫維護(hù)2)醫(yī)囑庫與字典庫的維護(hù)2.路徑醫(yī)囑庫維護(hù)2)醫(yī)囑庫與字典庫的維護(hù)3.變異分類維護(hù)3)變異理由維護(hù)3.變異分類維護(hù)3)變異理由維護(hù)4.規(guī)則設(shè)置4)醫(yī)囑規(guī)則維護(hù)4.規(guī)則設(shè)置4)醫(yī)囑規(guī)則維護(hù)移動(dòng)查房符合無紙化、無膠片化的要求可方便調(diào)閱歷次就診病歷可方便調(diào)閱各種醫(yī)學(xué)資料有利于實(shí)行醫(yī)療行為控制與管理可在床邊完成醫(yī)囑下達(dá)及記錄上級(jí)醫(yī)師查房等便于電子病歷價(jià)值的最大程度發(fā)揮移動(dòng)查房符合無紙化、無膠片化的要求曼荼羅以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)ppt課件移動(dòng)床邊護(hù)理系統(tǒng)電子病歷的延伸掃描腕帶條形碼識(shí)別病人現(xiàn)場在圖形化界面中快速輸入數(shù)據(jù)，避免轉(zhuǎn)抄床邊進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，形成評(píng)估單

通過無線局域網(wǎng)獲取病人基本信息、歷史護(hù)理數(shù)據(jù)、醫(yī)囑、費(fèi)用信息、其他醫(yī)療文件等床邊采集的生命體征等數(shù)據(jù)通過無線局域網(wǎng)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，自動(dòng)繪制體溫單移動(dòng)床邊護(hù)理系統(tǒng)電子病歷的延伸掃描腕帶條形碼識(shí)別病人現(xiàn)場在圖移動(dòng)床邊護(hù)理系統(tǒng)醫(yī)囑項(xiàng)目在具體執(zhí)行時(shí)才得到電子化確認(rèn)，并記錄醫(yī)囑的執(zhí)行人和實(shí)際執(zhí)行時(shí)間等重要信息，同時(shí)確認(rèn)收費(fèi)

數(shù)據(jù)安全方面的專門措施

對護(hù)士的工作做出各種提示，盡可能減少護(hù)士因繁忙而可能出現(xiàn)的疏漏；

對護(hù)士巡視進(jìn)行確認(rèn)，便于護(hù)理流程的管理

移動(dòng)床邊護(hù)理系統(tǒng)醫(yī)囑項(xiàng)目在具體執(zhí)行時(shí)才得到電子化確認(rèn)，并記錄曼荼羅以電子病歷為核心