嬰兒膽汁淤積癥-課件

嬰兒膽汁淤積癥嬰兒膽汁淤積癥1課件內(nèi)容基本概念病因及發(fā)病機(jī)制診斷及鑒別診斷常見疾病診斷治療參考文獻(xiàn)膽汁的分泌排出及膽紅素代謝課件內(nèi)容基本概念病因及發(fā)病機(jī)制診斷及鑒別診斷常見疾病診斷治療2基礎(chǔ)—想象片基礎(chǔ)—想象片3基礎(chǔ)知識—膽汁的分泌與排出膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細(xì)胞Hering管基礎(chǔ)知識—膽汁的分泌與排出膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管4基礎(chǔ)知識—膽汁的分泌與排出基礎(chǔ)知識—膽汁的分泌與排出5基礎(chǔ)知識—膽紅素代謝基礎(chǔ)知識—膽紅素代謝6基礎(chǔ)知識—膽紅素正常值17.1umol/L=1mg/dl=生后1月血總膽紅素:～隱性黃疸:～顯性黃疸：>新生兒顯性黃疸：>

基礎(chǔ)知識—膽紅素正常值17.1umol/L=1mg/dl=7基礎(chǔ)知識—肝功檢查13總膽汁酸umol/L0-10基礎(chǔ)知識—肝功檢查13總膽汁酸8概念

各種病因使膽汁的產(chǎn)生、分泌或在膽管系統(tǒng)內(nèi)流動(dòng)不暢,未能全部排至小腸,在肝膽內(nèi)淤積,是謂膽汁淤積(cholestasis)。發(fā)生在嬰兒(包括新生兒)期的,稱嬰兒膽汁淤積。據(jù)報(bào)道發(fā)病率在1/2500-1/5000。其典型的臨床表現(xiàn)為:黃疸、大便色淡、尿色加深，肝臟腫大和質(zhì)地異常以及血生化異常。概念各種病因使膽汁的產(chǎn)生、分泌或在膽管系統(tǒng)內(nèi)流動(dòng)不9概念

兼有膽汁淤積和肝病兩方面癥象的稱膽汁淤積性肝病。表現(xiàn)為肝細(xì)胞病變及由此引致的病理性肝臟體征:患嬰在右側(cè)鎖骨中線肋下捫及大于2·0~2·5cm大小的肝臟和(或)肝臟質(zhì)地變硬;以及血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或伴天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)增高。概念兼有膽汁淤積和肝病兩方面癥象的稱膽汁淤積性肝病10病因及發(fā)病機(jī)制混合性膽汁淤積肝細(xì)胞病變膽管阻塞肝外膽管性膽汁淤積肝內(nèi)膽管性膽汁淤積膽管性膽汁淤積肝細(xì)胞性膽汁淤積病因病因及發(fā)病機(jī)制混合性膽汁淤積肝細(xì)胞病變膽管阻塞肝外膽管性膽汁11病因及發(fā)病機(jī)制—肝細(xì)胞性3β-羥基C27類固醇脫氫酶(3-HSD)缺陷△4-3-氧醇-5β還原酶缺陷氧固醇7α羥化酶異構(gòu)酶缺陷2-甲?；o酶A消旋酶缺陷三羥基糞烷酸血癥（THCA)合成膽汁酸代謝酶缺陷膽汁酸分泌與轉(zhuǎn)運(yùn)異常進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積PFICI型：P型ATP酶和氨基磷酸轉(zhuǎn)位蛋白缺陷Ⅱ型：毛細(xì)膽管膽鹽輸出泵(BSEP)缺陷III型由于毛細(xì)膽管磷脂酰膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積膽鹽分泌失調(diào)病因及發(fā)病機(jī)制—肝細(xì)胞性3β-羥基C27類固醇脫氫酶(3-H12病因及發(fā)病機(jī)制—肝內(nèi)膽管膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細(xì)胞Hering管毛細(xì)膽管和Hering管腔受擠變窄膽管內(nèi)壓增高膽管數(shù)量減少Alagille綜合征先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥（Caroli?。┯不阅懝苎桌珊奔?xì)胞性組織細(xì)胞增生癥膽管硬化病因及發(fā)病機(jī)制—肝內(nèi)膽管膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小13病因及發(fā)病機(jī)制—肝外膽管肝外膽道閉鎖膽總管囊腫膽石及膽道淤泥病因及發(fā)病機(jī)制—肝外膽管肝外膽道閉鎖膽總管囊腫膽石及膽道淤泥14病因及發(fā)病機(jī)制—混合性弓形蟲風(fēng)疹巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒HIV梅毒螺旋體尿路感染敗血癥a1抗胰蛋白酶缺乏囊性纖維化內(nèi)分泌疾病半乳糖血癥絡(luò)氨酸血癥遺傳性果糖血癥血色病尼曼匹克病尿素循環(huán)障礙胃腸外營養(yǎng)藥物等感染性遺傳代謝性中毒或繼發(fā)性病因及發(fā)病機(jī)制—混合性弓形蟲a1抗胰蛋白酶缺乏囊性纖維化胃腸15診斷與鑒別診斷美國兒科學(xué)會推薦若健康足月新生兒黃疸超過3周齡或黃疸伴有白便,應(yīng)進(jìn)一步檢測膽紅素水平,患兒血TBil<5mg/dl時(shí)，DBil>1.0mg/dl;TBil>5mg/dl,DBil占TBil的比例>20%考慮為膽汁淤積可能。診斷與鑒別診斷美國兒科學(xué)會推薦若健康足月新生兒黃疸超過3周齡16膽汁的分泌與排出膽汁的分泌與排出17診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查特異性診斷病史采集起病情況伴發(fā)癥狀：發(fā)熱妊娠史家族史生長發(fā)育狀況大便顏色尿液顏色肝功：TBil、DBil、總膽汁酸、γ-GT、ALP、ALT、TP、ALB凝血酶：PT、APTT血常規(guī)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)影像學(xué)檢查病毒學(xué)檢測代謝病篩查十二指腸液檢查基因檢測肝穿刺腹腔鏡剖腹探查診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查特異性診斷病史采集起病情況肝功：TB18常見疾病常見疾病19常見疾病—巨細(xì)胞病毒肝炎呵呵，看偶的吧！……常見疾病—巨細(xì)胞病毒肝炎呵呵，看偶的吧！……20常見疾病—膽道閉鎖生后較早出即黃疸和糞便顏色淺,并隨年齡增長,黃疸日益加深。膽汁淤積完全、嚴(yán)重,病程中無黃疸波動(dòng)發(fā)生。病程2~3個(gè)月后繼發(fā)肝硬化,且有脾臟腫大和肝功能明顯異常。肝膽B(tài)超、同位素肝膽顯像、十二指腸液引流、肝活檢病理。Kasai手術(shù)（60d、90d）、肝移植。常見疾病—膽道閉鎖生后較早出即黃疸和糞便顏色淺,并隨年齡增長21常見疾病—Alagille綜合征膽汁淤積：生后3個(gè)月內(nèi)，慢性、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性特殊性面容：寬額、尖下頜、鞍形鼻合并前端肥大脊柱X線：蝴蝶狀椎骨眼部異常：角膜后胚胎環(huán)心彩超：周圍肺動(dòng)脈狹窄肝穿刺：肝內(nèi)小膽管缺乏基因檢測：JAG1基因突變常見疾病—Alagille綜合征膽汁淤積：生后3個(gè)月內(nèi)，22常見疾病—NICCD常染色體隱性遺傳病SLC25A13基因突變導(dǎo)致檸檬素缺乏肝內(nèi)膽汁淤積、彌漫性肝脂肪變，低出生體重ALT相對較低，AST/ALT明顯升高，AFP明顯升高，DBil占TBil比值相對較低，此外可有低血糖、低蛋白血癥、凝血功能異常無乳糖、強(qiáng)化中鏈脂肪酸配方奶喂養(yǎng)常見疾病—NICCD常染色體隱性遺傳病23治療免疫抑制劑熊去氧膽酸（UDCA）中醫(yī)中藥：茵梔黃考來烯胺（消膽胺）飲食與營養(yǎng)苯巴比妥治療S-腺苷蛋氨酸（SAMe）微生態(tài)制劑治療免疫抑制劑熊去氧膽酸（UDCA）中醫(yī)中藥：茵梔黃考來烯胺24治療飲食與營養(yǎng)高質(zhì)量蛋白低脂肪高維生素：VitD、E口服，VitK1注射或口服微生態(tài)制劑降低細(xì)胞因子、增強(qiáng)免疫力、改善肝臟微循環(huán)、疏通膽小管及微細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積、減少膽紅素及毒性產(chǎn)物的腸肝循環(huán)，從而降低血清膽紅素和增加膽流量。轉(zhuǎn)移因子增加NK細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞殺滅病毒的能力

治療飲食與營養(yǎng)25治療—熊去氧膽酸（UDCA）作用機(jī)制替代腸肝循環(huán)中有毒膽鹽防止膽汁酸誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡與溶解改善肝竇底側(cè)膜及毛細(xì)膽管膜流動(dòng)性抗氧化促膽汁分泌免疫調(diào)節(jié)作用

用法10-20mg/kg.d，分兩次口服治療—熊去氧膽酸（UDCA）作用機(jī)制26治療—S-腺苷蛋氨酸（SAMe）作用機(jī)制增加細(xì)胞膜磷脂的合成增加細(xì)胞膜的流動(dòng)性和Na-K-ATP酶活性促進(jìn)膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，增加膽鹽的攝取和排泄。增加谷胱甘肽的合成，具有解毒和肝細(xì)胞保護(hù)作用。

用法10-20mg/kg.d，口服或靜注治療—S-腺苷蛋氨酸（SAMe）作用機(jī)制27治療—苯巴比妥作用機(jī)制誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和Na-K-ATP酶活性促進(jìn)膽汁排泄。促進(jìn)有機(jī)陰離子在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽紅素的酯化

用法5-10mg/kg.d，分次口服治療—苯巴比妥作用機(jī)制28治療—考來烯胺（消膽胺）作用機(jī)制陰離子結(jié)合樹脂，口服后在腸道中與膽汁酸結(jié)合，增加膽汁酸的排泄。

用法0.25-0.5g/kg.d，早餐前后頓服或分次口服治療—考來烯胺（消膽胺）作用機(jī)制29治療—中醫(yī)中藥：茵梔黃

作用機(jī)制濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，熏蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢。

用法5-10ml加入5%葡萄糖50-100ml靜注治療—中醫(yī)中藥：茵梔黃

作用機(jī)制30治療—免疫抑制劑

作用機(jī)制抑制免疫、消炎、促進(jìn)膽汁分泌，對各種肝內(nèi)膽汁淤積具有良好療效不良反應(yīng)大，嬰兒慎用。

用法強(qiáng)的松：1-2mg/kg.d，分次口服治療—免疫抑制劑

作用機(jī)制31識黃魔直膽色素特占強(qiáng)間膽貧血檸檬黃直膽為主示阻黃間膽為主示溶黃肝黃乏力納差現(xiàn)阻黃疼痛加瘙癢溶黃貧血和淺黃非驢非馬示肝黃識黃魔32參考文獻(xiàn)[1]陳潔,許春娣,黃志華.兒童胃腸肝膽胰疾病[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006;430-436[2]孫梅,劉賢.遺傳代謝相關(guān)的嬰兒膽汁淤積癥[J].實(shí)用兒科臨床雜,2012;27(7):479-481[3]董永綏.嬰兒膽汁淤積癥的發(fā)病機(jī)制和診斷思路[J].中國實(shí)用兒科雜志,2008;23(1):1-3

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