醫(yī)療損害歸責(zé)原則的比較研究

醫(yī)療損害歸責(zé)原則的比較研究

醫(yī)療損害法一直是社會高度關(guān)注的違法行為之一。而醫(yī)療損害侵權(quán)行為很多方面的問題均值得討論。《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法(草案)》(二次審議稿)中,對醫(yī)療損害侵權(quán)行為的規(guī)定,將此類侵權(quán)行為的歸責(zé)原則問題再次引入人們的視線。本文將結(jié)合現(xiàn)行立法、學(xué)界觀點(diǎn)以及立法趨勢,主要從歸責(zé)原則配置理念的角度,討論此類侵權(quán)行為歸責(zé)原則的配置。一、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第133條第2款的適用對醫(yī)療損害侵權(quán)行為的規(guī)范,目前主要依據(jù)《民法通則》及其司法解釋、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡稱《證據(jù)規(guī)定》)的第4條第1款第8項(xiàng)?！睹穹ㄍ▌t》對醫(yī)療損害侵權(quán)行為沒有明確規(guī)定。按照第106條第3款的規(guī)定,侵權(quán)行為僅在法律有明確規(guī)定的情況下采無過錯責(zé)任原則。因此,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定,在《民法通則》的體系下,醫(yī)療損害侵權(quán)行為應(yīng)當(dāng)適用第106條第2款采過錯責(zé)任原則?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡稱《條例》)進(jìn)一步明確了過錯責(zé)任原則的適用?！稐l例》第2條規(guī)定:本條例所稱醫(yī)療事故,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故。由于《條例》沿用了圍繞“醫(yī)療事故”建立歸責(zé)體系的做法,加之第49條第2款將不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療損害侵權(quán)行為排除在可以獲得賠償?shù)姆秶?因此,《條例》引起了一系列爭論。但是,就解釋論而言,《條例》第2條一方面規(guī)定了醫(yī)療事故侵權(quán)行為采過失責(zé)任原則,另一方面規(guī)定了過失認(rèn)定的客觀標(biāo)準(zhǔn)。在司法實(shí)務(wù)中,對于經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故,但法院認(rèn)為構(gòu)成侵權(quán)行為的行為,同樣采過錯歸責(zé)原則?！蹲C據(jù)規(guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)規(guī)定,因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。此項(xiàng)規(guī)定,確立了現(xiàn)行法上醫(yī)療損害侵權(quán)行為采過錯推定原則的做法。總的來看,關(guān)于醫(yī)療損害侵權(quán)行為的歸責(zé)原則,現(xiàn)行法采過錯責(zé)任原則。在過錯的證明責(zé)任配置上,采過錯推定原則。二、關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任原則的不同理論對于醫(yī)療損害侵權(quán)行為適用何種歸責(zé)原則,在我國內(nèi)地學(xué)界,主要有四種不同的觀點(diǎn)。(一)醫(yī)療事故歸責(zé)原則這種學(xué)說認(rèn)為,醫(yī)療損害侵權(quán)行為(包括醫(yī)療事故)的歸責(zé)原則為過錯原則。過錯的認(rèn)定,參考我國司法解釋,采取推定的方式。過錯推定能夠降低醫(yī)患糾紛的訴訟門檻。(二)責(zé)任原則包括錯誤責(zé)任原則這種學(xué)說基于民事實(shí)體法未將醫(yī)療糾紛作為特殊侵權(quán)行為對待,認(rèn)為醫(yī)療損害侵權(quán)的構(gòu)成要件仍應(yīng)當(dāng)比照一般侵權(quán)行為的構(gòu)成要件。(三)責(zé)任原則下這種看法立足于全面保護(hù)患者的權(quán)益,結(jié)合我國醫(yī)療行業(yè)與社會保險(xiǎn)業(yè)的迅速發(fā)展,提出了以醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)作為輔助的無過錯責(zé)任原則。(四)醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則這是楊立新教授新近提出的一種思路。在比較考察了不同立法例對醫(yī)療損害侵權(quán)行為的歸責(zé)原則之后,他提出建立醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則體系的構(gòu)想。歸責(zé)原則體系主要由過錯責(zé)任原則、過錯推定原則和無過錯責(zé)任原則構(gòu)成,分別調(diào)整醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任三種不同類型的醫(yī)療損害責(zé)任。三、責(zé)任原則的配置理念歸責(zé)原則,在法律規(guī)范原理上,即是使遭受損害之權(quán)益與促進(jìn)損害發(fā)生之原因結(jié)合,將損害因而轉(zhuǎn)嫁由原因者承擔(dān)之法律價(jià)值判斷要素。(一)賠償原則下的一般概念歸責(zé)原則解決責(zé)任成立的正當(dāng)性問題。不同歸責(zé)原則有不同的歸責(zé)理念,侵權(quán)行為采何種歸責(zé)原則,需要根據(jù)歸責(zé)原則的理念進(jìn)行配置。1.危險(xiǎn)本身造成的損失過錯責(zé)任是因行為人過錯而承擔(dān)的責(zé)任,有過錯才有責(zé)任。因此,過錯責(zé)任是針對過錯歸責(zé)的,具有道德貶抑性。無過錯責(zé)任或者危險(xiǎn)責(zé)任是針對危險(xiǎn)行為本身歸責(zé)的。換言之,損害是由危險(xiǎn)本身引起的,而不是由所有者或者管理者的過錯引起的。危險(xiǎn)的存在,使得危險(xiǎn)的所有人或者管理人具有注意義務(wù)。但是,危險(xiǎn)本身意味著,即使所有人或者管理人盡到了適當(dāng)?shù)淖⒁饬x務(wù),仍然可能由于危險(xiǎn)本身造成他人損失。由此可知,就危險(xiǎn)發(fā)生的損害后果而言,其原因是多種多樣的:可以是因所有人或者管理人沒有盡到適當(dāng)注意義務(wù)造成的;也可以是因?yàn)槲ｋU(xiǎn)本身造成的。因注意義務(wù)沒有盡到造成的損失,應(yīng)當(dāng)采過錯歸責(zé);因危險(xiǎn)本身造成的損失,則應(yīng)當(dāng)采無過錯歸責(zé)。此點(diǎn)可以波斯納法官在IndianaHarborBeltRailroadv.AmericanCyanamidCo.一案的判詞作為佐證。波斯納法官強(qiáng)調(diào):“在行為之危險(xiǎn)性得以善盡注意義務(wù)(亦即無過失)加以避免時(shí),過失責(zé)任主義足以發(fā)揮侵權(quán)行為法之功能,此時(shí)無須采取無過失責(zé)任主義。但是某些特殊意外事故,無法以善盡注意義務(wù)加以避免,而只能以改變活動方式或地點(diǎn),使意外事件在別地發(fā)生,或因而減輕損害之危險(xiǎn);或只能減少活動范圍,以減低意外事件之發(fā)生次數(shù)時(shí),無過失責(zé)任即提供行為人一項(xiàng)過失責(zé)任無法提供之誘因,使被告嘗試其他避免意外事件發(fā)生之方法,或在無法避免事故發(fā)生時(shí),更換地點(diǎn)、改變活動方式、或減少(甚至不從事)發(fā)生意外事故之活動。”2.危險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成過錯責(zé)任原則針對過錯歸責(zé)。行為人之所以成為責(zé)任人,是因?yàn)橛小斑^”或者“錯”。而“過”“錯”皆屬于道德的否定性評價(jià),即使我們以是否投入適當(dāng)預(yù)防作為判斷標(biāo)準(zhǔn)來賦予過錯新的含義。危險(xiǎn)責(zé)任不是對不法行為所負(fù)的責(zé)任。法律要求行為人承擔(dān)責(zé)任,不具有道德貶抑性。危險(xiǎn)責(zé)任的成立,在于合理分配現(xiàn)代文明社會無法避免的損害,基于社會正義的要求,由較能負(fù)擔(dān)損失的一方承擔(dān)責(zé)任,不存在懲罰或者責(zé)難的理由。拉倫茨教授認(rèn)為,危險(xiǎn)責(zé)任和過失責(zé)任是不能放置在一個分?jǐn)?shù)上量定的,法律不能一面允許,同時(shí)一面非難,一面贊同,同時(shí)一面反對。3.危險(xiǎn)作業(yè)所導(dǎo)致的損失在過錯責(zé)任原則下,責(zé)任人是因?yàn)橛羞^錯而承擔(dān)責(zé)任,此即有過錯才有責(zé)任。行為人要想避免責(zé)任,就需要投入成本提高注意程度。行為人只要投入了適當(dāng)?shù)念A(yù)防成本,則可以使自己停留在過錯門檻一邊的安全區(qū)。而在無過錯責(zé)任原則下,責(zé)任人并沒有過錯,損害是因?yàn)槲ｋU(xiǎn)本身造成的。責(zé)任人只要從事該危險(xiǎn)作業(yè),就可能會有損害的發(fā)生。換言之,危險(xiǎn)作業(yè)本身導(dǎo)致的一定概率的損失,是從事危險(xiǎn)作業(yè)必然的代價(jià)。行為人承擔(dān)危險(xiǎn)責(zé)任,是從事該種危險(xiǎn)作業(yè)的成本。行為人可以通過保險(xiǎn)來分散自己的損失。當(dāng)然,因危險(xiǎn)本身發(fā)生損害,如果投入足夠的預(yù)防損害發(fā)生的措施,損害發(fā)生也許可以減小到很低的概率。但是,第一,盡管是很低的概率,但損害依然可能發(fā)生;第二,為了使危險(xiǎn)本身發(fā)生損害的概率降到很低,需要投入過高的成本,從而使得避免損害發(fā)生的成本反高于損害發(fā)生以后付出的成本。這樣的結(jié)果,與人類基本行為方式是違背的,要求具體的民事主體付出過高成本,可能的結(jié)果就是導(dǎo)致危險(xiǎn)作業(yè)被放棄。而危險(xiǎn)作業(yè)的存在,本身是社會所需要的。4.懲罰性賠償與過錯責(zé)任過錯責(zé)任往往要重于無過錯責(zé)任,過錯責(zé)任往往還會導(dǎo)致精神損害賠償或者懲罰性賠償。其原因就在于過錯責(zé)任和無過錯責(zé)任在理念上的差異。過錯責(zé)任具有道德貶抑性,危險(xiǎn)責(zé)任不是對不法行為所負(fù)責(zé)任,危險(xiǎn)責(zé)任的根本思想在于對不幸損害的合理分配。(二)醫(yī)療損害保留原則的分配理念1.醫(yī)療損害行為醫(yī)療行為中造成患者損害的原因無非是兩種。其一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯行為,包括故意行為和過失行為;其二就是在醫(yī)療行為當(dāng)時(shí)情形下無法控制的風(fēng)險(xiǎn)。2.現(xiàn)行立法政策的歸責(zé)原則造成患者損害發(fā)生的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯以及無法控制的風(fēng)險(xiǎn)。在配置歸責(zé)原則時(shí),首先需要明確的是歸責(zé)的目標(biāo),即責(zé)任應(yīng)當(dāng)配置給過錯,還是應(yīng)當(dāng)配置給風(fēng)險(xiǎn)。換言之,就立法政策而言,醫(yī)療機(jī)構(gòu)究竟是因過錯而承擔(dān)責(zé)任,還是因風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任,抑或不區(qū)分過錯、風(fēng)險(xiǎn),而是因結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。按照歸責(zé)原則的理念,如果因過錯承擔(dān)責(zé)任,就是過錯責(zé)任原則;如果因風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任,則是無過錯責(zé)任原則;如果是不區(qū)分過錯、風(fēng)險(xiǎn),而是因結(jié)果承擔(dān)責(zé)任,則是結(jié)果責(zé)任。3.醫(yī)療侵權(quán)行為必須對違規(guī)行為負(fù)責(zé)(1)結(jié)果責(zé)任的排除俗語道:醫(yī)生治病不治命。從合同法角度來看,醫(yī)療合同中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的是行為義務(wù),而非結(jié)果義務(wù)。因此,自然應(yīng)當(dāng)排除結(jié)果責(zé)任的配置。(2)醫(yī)療行為中的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為中存在危險(xiǎn)行為。但是此類危險(xiǎn)行為與其他危險(xiǎn)不同的特點(diǎn)在于,危險(xiǎn)行為的利益是由患者(如果發(fā)生損害的話是受害人)享有,而不是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從醫(yī)療行為中獲得報(bào)酬,但是此種報(bào)酬完全不必通過具有危險(xiǎn)的探索性手術(shù)來獲得。只有不斷地探索,醫(yī)療水平才能夠提高,患者的生命和健康才能夠更有保障。在這樣的意義上,醫(yī)學(xué)中的風(fēng)險(xiǎn)被稱為可容許性風(fēng)險(xiǎn)。因此,醫(yī)療行為中帶來的具有風(fēng)險(xiǎn)的探索行為,應(yīng)當(dāng)鼓勵而不是要承擔(dān)責(zé)任。基于此,醫(yī)療損害責(zé)任不能因風(fēng)險(xiǎn)行為而配置。故此,無過錯責(zé)任原則也應(yīng)當(dāng)被排除。(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯責(zé)任既然不能按照結(jié)果歸責(zé)而采結(jié)果責(zé)任,也不能按照風(fēng)險(xiǎn)歸責(zé)而采無過錯責(zé)任,醫(yī)療侵權(quán)行為就應(yīng)當(dāng)針對過錯采過錯歸責(zé)原則。換言之,醫(yī)療機(jī)構(gòu)之所以因醫(yī)療損害侵權(quán)行為而承擔(dān)責(zé)任,是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過錯而承擔(dān)責(zé)任,按照侵權(quán)行為歸責(zé)原則配置的一般理念,產(chǎn)生如下效應(yīng)。第一,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的過錯責(zé)任具有道德貶抑性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任,說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“過”或者“錯”。這種責(zé)任是一種道德方面的否定性評價(jià)。第二,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為存在安全區(qū)。過錯責(zé)任將被告造成原告損失的所有行為劃分為兩部分,一部分是未盡到適當(dāng)注意、存在過錯,因此要承擔(dān)責(zé)任的行為;另一部分是已經(jīng)盡到了適當(dāng)注意、不存在過錯,因此無須承擔(dān)責(zé)任的行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想避免責(zé)任的承擔(dān),只要投入足夠的預(yù)防成本,盡到足夠的注意義務(wù),則可以無承擔(dān)責(zé)任,進(jìn)入行為的安全區(qū)。第三,可以打消醫(yī)療機(jī)構(gòu)的顧慮,消除醫(yī)患對立。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是因?yàn)椤斑^”和“錯“而承擔(dān)責(zé)任,而不是因?yàn)獒t(yī)療本身的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任,因此,過錯責(zé)任的配置,不會因責(zé)任的承擔(dān)而打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索未知領(lǐng)域、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的積極性,也有助于消除醫(yī)患間的對立。第四,如果過錯較為嚴(yán)重,比如存在故意或者重大過失,醫(yī)療侵權(quán)賠償可以有精神損害賠償?shù)葢土P性賠償。4.醫(yī)療技術(shù)過錯和醫(yī)療倫理過錯對歸責(zé)原則的配置楊立新教授借鑒法國法的做法,將醫(yī)療過錯分為醫(yī)療技術(shù)過錯和醫(yī)療倫理過錯,將醫(yī)療損害賠償責(zé)任分為醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任三種類型。在此基礎(chǔ)上,楊立新教授又提出了構(gòu)建醫(yī)療損害侵權(quán)行為歸責(zé)原則體系的設(shè)想。根據(jù)此種設(shè)想,醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任采過錯責(zé)任原則、醫(yī)療倫理損害責(zé)任采過錯推定原則,醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任采無過錯責(zé)任原則。此種分類具有啟發(fā)性。將醫(yī)療致害原因進(jìn)一步細(xì)化,有助于更加明確歸責(zé)所針對的對象,有助于歸責(zé)原則的配置。但是,筆者認(rèn)為,在歸責(zé)的意義上,區(qū)分醫(yī)療技術(shù)過錯和醫(yī)療倫理過錯,同時(shí)前者采過錯責(zé)任原則而后者采過錯推定,這種分別對待的做法是否可行,需要更加充分的論證。此外,關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任中,圍繞醫(yī)療產(chǎn)品造成損害的致害原因,可以分為兩類:一類是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用產(chǎn)品的過程中存在過錯,比如,對醫(yī)療器械操作不當(dāng),或者對醫(yī)療產(chǎn)品未進(jìn)行嚴(yán)格消毒造成感染;另一種是產(chǎn)品本身存在著瑕疵,比如,血液制品、醫(yī)療器械等本身的瑕疵。前一類過錯可以歸入一般醫(yī)療過錯中,與其他醫(yī)療過錯適用同樣的歸責(zé)原則。后一類過錯,又可能存在兩種情況,一種情況是,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購產(chǎn)品時(shí)存在過錯,比如,采購血液制品時(shí),未嚴(yán)格把關(guān),或者通過非法途徑獲得血液制品,此時(shí)可以歸入過錯領(lǐng)域。另一種情況是,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購產(chǎn)品時(shí),已經(jīng)盡到了足夠的注意,但仍然未能發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品存在的瑕疵。此時(shí),應(yīng)當(dāng)由瑕疵產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。在這種意義上,醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只承擔(dān)過錯責(zé)任。比較而言,患者很難了解到醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者的具體情況,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)楹贤P(guān)系和自身行業(yè)的性質(zhì)等,對醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者的情況更為清楚,為了方便患者獲得賠償,患者可以同時(shí)起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)和瑕疵產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了責(zé)任,它不僅可以向生產(chǎn)者、銷售者追償,還可以同時(shí)向生產(chǎn)者、銷售者主張因此遭受的其他損失。因?yàn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身也是受害者。5.舉證責(zé)任配置有利于發(fā)現(xiàn)事實(shí)真相如前所述,醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)不是因?yàn)榻Y(jié)果、風(fēng)險(xiǎn),而是因?yàn)檫^錯,故而要排除因結(jié)果歸責(zé)和因風(fēng)險(xiǎn)而歸責(zé)。同時(shí),在歸責(zé)時(shí)需要進(jìn)行致害原因的識別。責(zé)任要真正配置給那些因過錯造成損害的責(zé)任人,此時(shí)就需要某種識別機(jī)制,將造成損害的不同原因識別出來,同時(shí)將因風(fēng)險(xiǎn)造成的損害排除出去。識別機(jī)制是法律的一種基本機(jī)制,不獨(dú)為醫(yī)療損害侵權(quán)行為所獨(dú)有。舉證責(zé)任的配置就是一種識別機(jī)制。舉證責(zé)任配置的最基本的考慮是發(fā)現(xiàn)事實(shí)真相或者接近事實(shí)真相。因此,舉證責(zé)任配置的基本價(jià)值,就在于激勵事實(shí)真相的發(fā)現(xiàn)。在醫(yī)療損害侵權(quán)行為中,有助于發(fā)現(xiàn)事實(shí)真相的證據(jù)主要掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中,所以需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)將這些證據(jù)拿出來,供原告進(jìn)行批評,供法官加以判斷。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意隱瞞證據(jù),則推定相關(guān)證據(jù)及證據(jù)證明的后果對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利。從訴訟角度看,這就是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的舉證,即舉證責(zé)任倒置;從歸責(zé)原則角度看,這就是過錯推定。四、關(guān)于立法(一)醫(yī)療損害責(zé)任中受害人合法權(quán)益的保護(hù)1.梁慧星教授主持的《中國民法典草案建議稿侵權(quán)行為編》第五編“侵權(quán)行為”第64章“自己的侵權(quán)行為”第三節(jié)“專家責(zé)任”中包括了醫(yī)療損害侵權(quán)行為。第1584條“專家責(zé)任的承擔(dān)”規(guī)定,專家在執(zhí)業(yè)活動中因故意或過失造成委托人或第三人損害的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。第1586條“舉證責(zé)任”規(guī)定,因?qū)＜业膱?zhí)業(yè)活動引起的侵權(quán)訴訟,由專家就其執(zhí)業(yè)活動與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。本條的立法理由認(rèn)為,專家與委托人之間的信息不對稱,專家對委托人的服務(wù)幾乎脫離了委托人的控制。為避免委托人因無法舉證而使其權(quán)利無法得到救濟(jì),參考《證據(jù)規(guī)定》第4條,作出上述規(guī)定?？梢?本草案堅(jiān)持了現(xiàn)行法上的過錯責(zé)任原則及過錯推定原則。2.王利明教授主持的《中國民法典學(xué)者建議稿》第八編“侵權(quán)行為”第六章“事故責(zé)任”第二節(jié)規(guī)定了醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任。第1984條“醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的界定”第一款規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),造成他人損害的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本條的立法理由為,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上具有過錯,才可能構(gòu)成侵權(quán)行為。第1985條“舉證責(zé)任的承擔(dān)”規(guī)定,在因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)證明不存在醫(yī)療過錯或者醫(yī)療行為與損害之間不存在因果關(guān)系。本條的立法理由為,《證據(jù)規(guī)定》第四條第八項(xiàng)的規(guī)定對維護(hù)醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任中受害人的合法權(quán)益具有非常重大的意義,因此加以沿用。3.2002年12月17的《中華人民共和國民法(草案)》經(jīng)九屆全國人大常委會第31次會議初次審議(以下簡稱初次審議稿)。4.《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法草案》(2008年10月24日修改稿)(以下簡稱10月24日稿)第67條第一款規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的注意義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員未盡到該項(xiàng)義務(wù),造成患者損害的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。值得注意的是,第73條規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員的診療行為,可能造成患者損害的,除醫(yī)務(wù)人員提供相反證明外,推定該診療行為與患者損害之間存在因果關(guān)系。本條規(guī)定僅規(guī)定了因果關(guān)系的推定,而沒有規(guī)定過錯的推定。同樣值得注意的是,第72條規(guī)定,有下列情形之一的,推定醫(yī)務(wù)人員有過錯:(一)違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范的;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的;(三)偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的?！辫b于二次審議稿基本沿用了這樣的規(guī)定,所以關(guān)于本條的討論,放在二次審議稿中展開。5.《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法(草案)》(二次審議稿)(以下簡稱二次審議稿)在多個法條中涉及到了歸責(zé)原則的問題。根據(jù)《全國人民代表大會法律委員會關(guān)于<中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法(草案))主要問題的匯報(bào)》的介紹,草案區(qū)分三方面規(guī)定了醫(yī)療損害賠償責(zé)任:(1)診療損害實(shí)行過錯責(zé)任。草案規(guī)定:“患者在診療活動中受到損害,醫(yī)務(wù)人員有過錯的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?第53條)同時(shí)規(guī)定:“有下列情形之一的,推定醫(yī)務(wù)人員有過錯:(一)違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范的;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的;(三)偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的。”(第58條)(2)醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)的賠償責(zé)任。草案規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員在一般診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者簡要說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者或者其近親屬說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況,并取得書面同意,但搶救危急患者等緊急情況的除外。醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù),造成患者損害的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。(第55條、第56條)(3)因藥品、醫(yī)療器械的缺陷造成損害的,根據(jù)產(chǎn)品質(zhì)量法的規(guī)定實(shí)行無過錯責(zé)任。草案規(guī)定:“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷造成患者損害的,患者可以請求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償,也可以向生產(chǎn)者請求賠償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后,屬于生產(chǎn)者等第三人責(zé)任的,有權(quán)向生產(chǎn)者等第三人追償。”(第61條)“因輸入不合格的血液造成患者損害的,患者可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償,也可以向血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償;醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后,屬于血液提供機(jī)構(gòu)責(zé)任的,有權(quán)向血液提供機(jī)構(gòu)追償?！?第62條)關(guān)于二次審議稿的規(guī)定,結(jié)合法律委員會的說明,筆者有以下幾點(diǎn)評論。(1)醫(yī)療損害侵權(quán)行為采過錯責(zé)任原則第53條直接規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員的過錯責(zé)任,第55條列舉了醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù),同時(shí)規(guī)定了告知義務(wù)違反時(shí)的責(zé)任,這種責(zé)任同樣是過錯責(zé)任。因此,綜合來看,醫(yī)療損害侵權(quán)行為采過錯責(zé)任原則,當(dāng)屬無疑。(2)關(guān)于二種過錯的區(qū)分在法律委員會說明中,第一種情況將第53條和第58條相提并論的規(guī)定,應(yīng)當(dāng)是意圖將第53條的過錯,解釋為第58條三項(xiàng)規(guī)定中列舉的此類過錯。說明中第二種情況即第55條和第56條規(guī)定,是另一種情況的過錯。按照前引楊立新教授關(guān)于法國法的介紹,前述第一種情況屬于所謂的醫(yī)療技術(shù)過錯,第二種情況屬于所謂的醫(yī)療倫理過錯。對醫(yī)療技術(shù)過錯和醫(yī)療倫理過錯加以區(qū)分,有助于法官對具體過錯認(rèn)定的把握。除此之外,所謂醫(yī)療技術(shù)過錯和倫理過錯也存在著重疊的部分。比如,對患者的告知義務(wù),本身就是醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范的重要內(nèi)容。也就是說,違反告知義務(wù),就是違反上述法律及診療規(guī)范。如果這種看法成立的話,第二種過錯應(yīng)當(dāng)可為第一種過錯所包括。將第二種過錯單獨(dú)規(guī)定,可以看作是一種特別強(qiáng)調(diào)。(3)是否存在過錯推定二次審議稿沒有吸收《證據(jù)規(guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)將過錯舉證責(zé)任倒置的規(guī)定。是否意味著二次審議稿放棄了過錯推定?對這一問題的回答需要解釋第58條的規(guī)定。(4)對第58條的解釋第58條規(guī)定,有下列情形之一的,推定醫(yī)務(wù)人員有過錯:(一)違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范的;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的;(三)偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的。首先需要考察的是何謂推定。所謂推定,是根據(jù)已經(jīng)存在的一定事實(shí),假定另一事實(shí)的存在。前一事實(shí)稱為基礎(chǔ)事實(shí),后一事實(shí)稱為推定事實(shí)。一般而言,推定包括法律上的推定和事實(shí)上的推定。法律上的推定,是指根據(jù)法律的規(guī)定,當(dāng)基礎(chǔ)事實(shí)存在時(shí),必須假定推定事實(shí)存在。至于該事實(shí)是否合乎邏輯地出自基礎(chǔ)事實(shí),在所不問。推定成立的條件是:沒有別的證據(jù)與被推定的事實(shí)相沖突。它只能為案件事實(shí)提供一種表面看來確實(shí)無疑的事實(shí)的認(rèn)定,這種認(rèn)定可以被否定它的證據(jù)或與它相沖突的更有力的相反的推定所推翻。事實(shí)上的推定,本質(zhì)上屬于推論。它是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則和邏輯規(guī)則進(jìn)行推理而得出的結(jié)論。就是說,當(dāng)事實(shí)X在訴訟中已經(jīng)確立時(shí),則事實(shí)Y的存在,可以用一般的邏輯法則推出。例如,當(dāng)審理事實(shí)的人認(rèn)定事實(shí)X存在時(shí),即得推定事實(shí)Y存在。事實(shí)X為基礎(chǔ)事實(shí),它與事實(shí)Y之間,存在著合理的或然性,因而適用邏輯法則推而得之。事實(shí)上的推定與法律上的推定,二者的區(qū)別在于,法律在前一種情況下不要求法院必須適用推定,而在后一種情況下法院必須適用推定。無論是法律上的推定還是事實(shí)上的推定,都應(yīng)該允許反駁。這是由推定的不精確性或蓋然性必然得出的結(jié)論。對于待證事實(shí)和證據(jù)事實(shí),它們之間存在完全相合與不完全相合或根本不相合三種情況?；蛘哒f,同時(shí)存在真理的相合說與蓋然性的相合說兩種情況。真理相合的概率肯定要低于蓋然性相合的概率,這是由推定的不精確性所決定的。從訴訟意義上來說,允許對推定進(jìn)行反駁還有另外一種理由,即推定所依據(jù)的經(jīng)驗(yàn)或常識有時(shí)沾染了理論,而有的理論是有偏見的,欠公允的。因此,在審判實(shí)踐中,審判人員依靠經(jīng)驗(yàn)或常識進(jìn)行推定尤需慎重。根據(jù)這樣的理論,第58條就是一種法律推定,即根據(jù)法律的規(guī)定,當(dāng)基礎(chǔ)事實(shí)存在時(shí),必須假定推定事實(shí)存在。在本條中就是,如果出現(xiàn)了列舉的三種基礎(chǔ)事實(shí),就應(yīng)當(dāng)推定過錯的存在。根據(jù)本條規(guī)定,可能會出現(xiàn)以下結(jié)果。首先,由于第2項(xiàng)規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中必須提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料,否則就被推定過錯的存在。其次,由于第3項(xiàng)規(guī)定,雙方會就醫(yī)學(xué)文書的真實(shí)性和完整性發(fā)生爭議,比如就病歷中記載的事項(xiàng)及簽名的真實(shí)性發(fā)生爭議。此時(shí),除非屬于顯而易見的情況,否則,法官一般需要借助鑒定來判斷真?zhèn)?。最?由于第1項(xiàng)規(guī)定,雙方會就醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的內(nèi)容發(fā)生爭議,即根據(jù)病歷的記載來判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范的情況。同樣,除非顯而易見的情況,否則,法官也需要借助鑒定來判斷真?zhèn)?。如果這樣的假設(shè)成立的話,本條規(guī)定生效后最可能的結(jié)果是:醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要主動向法庭提供完整的病歷。提供病歷后,是否就能夠直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯呢?除非是顯而易見的情況,否則恐怕是不可以的。最終還需要依靠鑒定來完成過錯的認(rèn)定。但是,根據(jù)第58條,首先需要證明三種情況之一的存在,才可以推定過錯的存在。而在現(xiàn)行法上,首先是直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯,然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過各種方式來證明自己不存在過錯。也就是說,在現(xiàn)行法上,違反規(guī)定的情況本身就是推定的結(jié)果,即是推定事實(shí)。而第58條第1項(xiàng)的規(guī)定中,違反規(guī)定的情況是推定的前提,即是基礎(chǔ)事實(shí)。因此,第58條第1項(xiàng)規(guī)定的情形,究竟是否是推定,還是直接認(rèn)定,值得討論。說得更明白一些,這個問題就是:違反醫(yī)療法律規(guī)范,是需要依靠經(jīng)驗(yàn)法則加以推定過錯的存在,還是可以直接認(rèn)定過錯的存在呢?對此,我們將在下面進(jìn)一步予以分析。在道路交通安全法中,存在違反道路交通安全法律、法規(guī)的情形,即可以認(rèn)定過錯的存在。侵權(quán)法上的違法性也是認(rèn)定,而不是推定。梁慧星教授主持的《中國民法典草案建議稿·侵權(quán)行為編》第1587條“醫(yī)療過錯的認(rèn)定”規(guī)定,“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中,有以下行為的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)療過錯:(一)違反有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)院各種管理規(guī)章制度和操作規(guī)程進(jìn)行診療護(hù)理操作。”此處使用的也是認(rèn)定,而不是推定?？梢?從措辭上看,如果違反醫(yī)療法律規(guī)范,依然需要推定而不是認(rèn)定來判斷過錯,那么“認(rèn)定”這個詞基本上就沒有可用武之地了。在實(shí)踐中,難以認(rèn)定的不是過錯,而恰好是第58條第1項(xiàng)和第3項(xiàng)所列舉的情況。當(dāng)這些情況能夠被證實(shí)后,過錯的認(rèn)定自然是非常容易的事。因此,在醫(yī)療損害侵權(quán)中,如果在不具備鑒定的條件下,首先要求原告證明這些情況,再推定過錯的存在,實(shí)際上根本起不到通過過錯推定而減輕原告證明責(zé)任的目的。根據(jù)第58條,首先需要由原告證明三種情況之一的存在,才可以推定過錯的存在。醫(yī)療行為中的過錯主要根據(jù)病歷等醫(yī)學(xué)資料來判斷,由于第2項(xiàng)規(guī)定的存在,醫(yī)療機(jī)構(gòu)會主動提供病歷。在獲得病歷后,第1項(xiàng)和第3項(xiàng)規(guī)定的情況也存在主要依靠病歷的鑒定。因此,此種規(guī)定的法律效果與現(xiàn)行法的法律效果可能是沒有差異的。但是,在具體操作上,可能由此產(chǎn)生一個重大的變化?！蹲C據(jù)規(guī)定》第25條第2款的規(guī)定,對需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人,在人民法院指定的期限內(nèi)無正當(dāng)理由不提出鑒定申請或者不預(yù)交鑒定費(fèi)用或者拒不提供相關(guān)材料,致使對案件爭議的事實(shí)無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的,應(yīng)當(dāng)對該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后果。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任,因此,一般是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出鑒定申請、預(yù)交鑒定費(fèi),實(shí)踐證明這樣的做法是可行的。另外值得討論的是,由于二次審議稿第55條將告知義務(wù)單獨(dú)規(guī)定,而第58條僅列舉了三種情況,那么,違反告知義務(wù)的證明責(zé)任由原告還是由被告來承擔(dān)呢?就實(shí)際情況來看,現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知基本都是采用書面的形式,那么告知義務(wù)的違反依然是通過病歷來加以判定的。而且,由于這樣的規(guī)定,即使現(xiàn)在不是書面的告知,將來也一定會變成書面的告知。如此看來,二次審議稿中是否規(guī)定了過錯的推定,則變成了一個說不清楚的問題。說它是推定,它又不是現(xiàn)行法上人們熟悉的推定,而且也無法起到減輕原告舉證負(fù)擔(dān)的作用;說它不是推定,它又有過錯推定的表述。(5)醫(yī)療產(chǎn)品致患者損害的責(zé)任追究方式藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械及血液制品等醫(yī)療產(chǎn)品造成患者的損害,是否采是無過錯責(zé)任,值得討論。鑒于二次審議稿中第61條采用了“缺陷”、第62條采用了“不合格”的措辭,對此種類型侵權(quán)行為歸責(zé)原則的爭論,基本上就變成一個如何解釋的問題,對法條實(shí)際效果不會產(chǎn)生影響。需要說明的是,筆者堅(jiān)持認(rèn)為,生產(chǎn)者的產(chǎn)品責(zé)任是過錯責(zé)任,而不是無過錯責(zé)任。此處不展開討論。(6)醫(yī)療損害侵權(quán)的行為主體和責(zé)任主體二次審議稿第53條規(guī)定,患者在診療活動中受到損害,醫(yī)務(wù)人員有過錯的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第54條規(guī)定,因醫(yī)務(wù)人員的過錯造成患者損害的,由所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。法人或者其他組織的侵權(quán)行為中,行為主體當(dāng)然是法人或者其他組織的工作人員,責(zé)任主體當(dāng)然是法人或者其他組織。二次審議稿第33條對此已經(jīng)有規(guī)定,這里再單獨(dú)規(guī)定,似乎沒有必要。6.小結(jié)無論學(xué)者建議稿,還是初次審議稿、10月24日稿以及二次審議稿,都堅(jiān)持了醫(yī)療損害侵權(quán)行為的過錯責(zé)任原則。此點(diǎn)當(dāng)屬無疑。但是,學(xué)者建議稿中所堅(jiān)持的過錯推定,在后面官方提出的草案中變