外科病歷書寫規(guī)范課件

住院病歷書寫的有關(guān)外科部分1.住院病歷書寫的有關(guān)外科部分1.?？魄闆r

應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科的需要，記錄?？铺厥馇闆r，包括與?？朴嘘P(guān)的全面體格檢查內(nèi)容。2.2.手術(shù)前小結(jié)手術(shù)前小結(jié)指住院醫(yī)師在手術(shù)前對患者病情所作的小結(jié)。[內(nèi)容及要求]內(nèi)容應(yīng)包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)的名稱、方式和時間、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)、術(shù)前準(zhǔn)備情況及患者耐受手術(shù)能力的評估等。3.手術(shù)前小結(jié)3.

[格式]年、月、日、時、分手術(shù)前小結(jié)患者簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)的名稱、方式和時間、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)、術(shù)前準(zhǔn)備情況及患者耐受手術(shù)能力的評估等。醫(yī)師簽名：×××4.[格式]4.

手術(shù)前討論記錄

手術(shù)前討論是指手術(shù)前在上級醫(yī)生或手術(shù)者主持下，對擬施II類以上(II類)手術(shù)患者擬施手術(shù)的方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。5.手術(shù)前討論記錄

手術(shù)前討論[內(nèi)容及要求]

手術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成后進(jìn)行。術(shù)前討論內(nèi)包括：6.[內(nèi)容及要求]

手術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保1.術(shù)前診斷及依據(jù)。

2.手術(shù)指征。

3.手術(shù)方式的選擇。

4.術(shù)前準(zhǔn)備情況及患者耐受手術(shù)能力的評估。

5.麻醉選擇及注意事項(xiàng)。

6.手術(shù)計劃(具體步驟，預(yù)計困難，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及其預(yù)防也對策)。

7.術(shù)后可能出現(xiàn)的問題、并發(fā)癥及其預(yù)防也對策。

8.術(shù)中、術(shù)后特殊注意事項(xiàng)。

9.手術(shù)組人員安排。7.1.術(shù)前診斷及依據(jù)。

2.手術(shù)指征。

3.手術(shù)方

術(shù)前討論應(yīng)記錄參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論日期，并有記錄者的簽名。

手術(shù)者(或手術(shù)指導(dǎo)者)必須參加討論并簽名。8.術(shù)前討論應(yīng)記錄參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討[格式]

醫(yī)院

科手術(shù)前討論記錄單

住院號：

姓名性別年齡科別病室床號

討論日期

討論主持者(姓名、職稱)

參加討論者(姓名、職稱)

手術(shù)者(姓名、職稱)

手術(shù)組醫(yī)師

手術(shù)前主要診斷：

診斷依據(jù)：

手術(shù)指征擬行手術(shù)名稱：

擬施麻醉：

手術(shù)條件及準(zhǔn)備情況：

手術(shù)計劃：切口選擇、手術(shù)步驟、術(shù)中可能發(fā)生的困難、可能發(fā)生的問題及解決辦法。

術(shù)后可能發(fā)生的主要并發(fā)癥的估計及預(yù)防：

記錄者簽名：×××手術(shù)者簽名：×××

年月日時分9.[格式]

手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、術(shù)中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行了何種手術(shù)、手術(shù)步驟、手術(shù)經(jīng)過，以及手術(shù)過程中患者全身局部的情況等。記錄要求盡可能詳細(xì)(必要時附以圖示)，以便查閱。10.手術(shù)記錄

[內(nèi)容及要求]

手術(shù)記錄是由手術(shù)醫(yī)師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者審查并簽名。手術(shù)應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

一般情況包括患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院號、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)、已行手術(shù)、術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)組醫(yī)師、洗手及巡回護(hù)士與麻醉師姓名、手術(shù)日期。11.[內(nèi)容及要求]

手術(shù)記錄是由手術(shù)醫(yī)師書寫，特殊情手術(shù)步驟是手手術(shù)記錄的重點(diǎn)：應(yīng)敘述術(shù)時患者的體位；所使用的皮膚消毒劑；手術(shù)切口部位、長度、經(jīng)過哪些組織，到達(dá)何處；探查所見病理情況；臺上、臺旁會診意見；采用何種術(shù)式；主要手術(shù)步驟；術(shù)中是否發(fā)生意外(如無菌技術(shù)被破壞、器官及重要血管、神經(jīng)的意外損傷及處理)；術(shù)中選用縫線的種類；術(shù)中留置何種引流物及部位、數(shù)量；術(shù)中特殊用藥；術(shù)中輸液量、出血量及輸血量；特殊檢驗(yàn)(包括冷凍切片)；麻醉效果；術(shù)中、術(shù)終時患者的情況；手術(shù)器械清點(diǎn)情況。切標(biāo)本應(yīng)作大體病理描述并送活檢。12.手術(shù)步驟是手手術(shù)記錄的重點(diǎn)：應(yīng)敘述術(shù)時患者的體位[格式]

醫(yī)院

手術(shù)記錄

住院號：

姓名性別年齡科別病室床號

術(shù)前診斷：

擬行手術(shù)：

已行手術(shù)：

術(shù)后診斷：

麻醉方式：

手術(shù)組醫(yī)師：手術(shù)者：一助：二助：

麻醉醫(yī)師：

洗手及巡回護(hù)士：

手術(shù)日期：

手術(shù)步驟：

手術(shù)者簽名：×××

年月日時分13.[格式]

手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對、應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確診并簽字。手術(shù)安全核查是麻醉實(shí)驗(yàn)前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后、離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。在離開手術(shù)室時，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)檢查、督促、完善核查記錄單并歸檔。14.手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)首次病程記錄

[內(nèi)容及要求]

術(shù)后首次病程記錄(包括急診手術(shù)及擇期手術(shù))應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成。內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后診斷、術(shù)后處理措施及應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。15.手術(shù)首次病程記錄

[內(nèi)容及要求]

手術(shù)者必須在手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)巡視手術(shù)病人一次，記錄并簽字。16.手術(shù)者必須在手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)巡視手術(shù)病人一

[格式]年、月、日、時、分首次病程記錄手術(shù)簡要過程(包括手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過