lewsell-c型伽瑪?shù)吨委熉?tīng)神經(jīng)瘤的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究

lewsell-c型伽瑪?shù)吨委熉?tīng)神經(jīng)瘤的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究

隨著神經(jīng)成像技術(shù)和三維矢狀面輻射外科技術(shù)的發(fā)展，加馬刀對(duì)神經(jīng)腫瘤的控制率、對(duì)有用聽(tīng)力的保留率和相關(guān)神經(jīng)功能損傷率進(jìn)行了有效的臨床應(yīng)用。2001年7月~2003年12月,116例單發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤病人在我中心接受Leksell-C型伽瑪?shù)斗派渫饪浦委?其中64例得到較長(zhǎng)期隨訪(fǎng),總體效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下。1對(duì)象和方法1.1神經(jīng)纖維瘤病例選擇男31例,女33例;年齡13~76歲,平均48.2歲。本組排除神經(jīng)纖維瘤Ⅱ型病人,均為單側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤病人。伽瑪?shù)吨委熐?曾行開(kāi)顱手術(shù)17例。病理診斷17例,經(jīng)頭顱CT、MRI診斷47例。1.2開(kāi)顱腫瘤切除者面神經(jīng)功能分級(jí)按House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí):Ⅰ級(jí)53例,Ⅱ級(jí)3例,Ⅲ級(jí)3例,Ⅳ級(jí)2例,Ⅴ級(jí)1例,Ⅵ級(jí)2例;曾行開(kāi)顱腫瘤切除者面神經(jīng)功能均較差(Ⅲ~Ⅵ)。按Gardner-Robertson聽(tīng)神經(jīng)功能分級(jí):Ⅰ級(jí)10例,Ⅱ級(jí)31例,Ⅲ級(jí)13例,Ⅳ級(jí)6例,Ⅴ級(jí)4例;Ⅰ、Ⅱ級(jí)被認(rèn)為具有有用聽(tīng)力。1.3le治療gamaport系統(tǒng)局麻后,以病灶為中心安放Leksel立體定位框架,行MRI增強(qiáng)掃描(1.5T、GE公司),圖像輸送至LeksellGammaPlan系統(tǒng),實(shí)施治療計(jì)劃設(shè)計(jì)。治療周邊劑量11.0~14.0Gy,平均12.7Gy;等劑量曲線(xiàn)40%~60%,靶點(diǎn)數(shù)2~15個(gè),平均6個(gè)。腫瘤體積0.2~33.9cm1.4mri1和mri1的隨訪(fǎng)由不參與治療的退休神經(jīng)外科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)隨訪(fǎng)。伽瑪?shù)吨委熀?年內(nèi)至少每半年復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI1次,此后每年復(fù)查增強(qiáng)MRI1次,同時(shí)行詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)查體和電測(cè)聽(tīng)。腫瘤體積變化標(biāo)準(zhǔn):將增強(qiáng)T2結(jié)果2.1手術(shù)治療前腫瘤的變化隨訪(fǎng)46~81個(gè)月,平均62.2個(gè)月;腫瘤不同程度縮小52例(81.2%),大小無(wú)明顯變化9例(14.1%),呈進(jìn)行性增大3例(其中2例在治療后3年再次行伽瑪?shù)吨委?繼續(xù)隨訪(fǎng)顯示腫瘤有所縮小;另1例在治療后2年行開(kāi)顱手術(shù))。隨訪(fǎng)期內(nèi),出現(xiàn)腫瘤中心壞死及不同程度增大47例(73.4%),一般發(fā)生于伽瑪?shù)吨委熀?~12個(gè)月(圖1)。2.2聽(tīng)神經(jīng)功能按Gardner-Robertson聽(tīng)神經(jīng)功能分級(jí),本組伽瑪?shù)吨委熀蟊Ａ粲杏寐?tīng)力29例(70.7%)。2.4開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)本組1例在治療后2年復(fù)查顯示腫瘤囊變、體積明顯增大,并有腦干受壓和腦積水,行開(kāi)顱腫瘤切除術(shù),術(shù)后效果好。無(wú)伽瑪?shù)断嚓P(guān)的其他神經(jīng)功能障礙(包括后組腦神經(jīng)功能損傷、復(fù)視、行走不穩(wěn)及共濟(jì)失調(diào)等),本組無(wú)死亡病例。3討論3.1顯微運(yùn)輸技術(shù)聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療選擇包括定期影像學(xué)隨訪(fǎng)、顯微手術(shù)切除和立體定向放射治療。近年顯微神經(jīng)外科技術(shù)雖日7)成熟,但無(wú)論全切除還是部分切除腫瘤,仍有不同程度的神經(jīng)功能損傷按聽(tīng)神經(jīng)瘤的自然生長(zhǎng)規(guī)律,若不采取任何治療措施,其平均生長(zhǎng)速度接近1mm/年3.2腫瘤一過(guò)性增定期MRI隨訪(fǎng)觀(guān)察發(fā)現(xiàn),伽瑪?shù)吨委熀?聽(tīng)神經(jīng)瘤有一個(gè)相對(duì)固定的變化規(guī)律:治療后半年左右,大部分腫瘤可觀(guān)察到中心失強(qiáng)化和壞死,常伴有腫瘤體積不同程度增大,隨后出現(xiàn)壞死區(qū)的強(qiáng)化,在2~3年內(nèi)腫瘤逐步縮小,持續(xù)10年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。隨訪(fǎng)期內(nèi)腫瘤一過(guò)性增大是聽(tīng)神經(jīng)瘤伽瑪?shù)吨委熀蟮某Ｒ?jiàn)現(xiàn)象根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),腫瘤增大可分為以下3種情況:(1)腫瘤中心壞死和增大,一般在治療后3~6個(gè)月發(fā)生,此種情況需定期觀(guān)察,隨著隨訪(fǎng)期延長(zhǎng),可發(fā)現(xiàn)腫瘤逐步縮小而無(wú)需其他治療(圖1)。(2)腫瘤中心壞死后再?gòu)?qiáng)化,伴隨體積增大,此種情況可能需要再次采用伽瑪?shù)吨委熁蛐虚_(kāi)顱手術(shù),也有學(xué)者認(rèn)為此部分腫瘤在增大到一定程度后將停止生長(zhǎng),也可不采取其他治療措施而以定期MRI隨訪(fǎng)為主3.3神經(jīng)功能損傷的情況伽瑪?shù)吨委熉?tīng)神經(jīng)瘤的另一重要目的是保護(hù)有用的神經(jīng)功能,特別是面、聽(tīng)及三叉神經(jīng)功能。腫瘤大小是決定預(yù)后的重要因素,其他可能影響因素包括伽瑪?shù)吨委熤苓厔┝俊悬c(diǎn)數(shù)、治療前的神經(jīng)功能及是否曾行放射外科治療等聽(tīng)力保留率為70.7%,總體面神經(jīng)損傷率和三叉神經(jīng)損傷率僅分別為3.6%和3.1%,效果滿(mǎn)意。此外,根據(jù)聽(tīng)神經(jīng)瘤的起源及內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)與前庭神經(jīng)的解剖位置,面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)一般在腫瘤腹側(cè)面,在設(shè)計(jì)治療規(guī)劃時(shí),尤其要注意等劑量曲線(xiàn)與腫瘤前方高度適型。按照目前的12~13Gy最合適周邊劑量,伽瑪?shù)吨委熀?面神經(jīng)功能損傷率約0~6%,而三叉神經(jīng)功能損傷率約3%~4%,有用聽(tīng)力保護(hù)率約65%~80%綜上所述,Leksell-C型伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科治療聽(tīng)神經(jīng)瘤具有良好的腫瘤控制率,較高的有用聽(tīng)力保留率,及相對(duì)較低的治療相關(guān)神經(jīng)功能損傷等特點(diǎn);對(duì)單純內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)或顱內(nèi)中、小型腫瘤,及術(shù)后殘余腫瘤等,可作為首選治療方法。2.3治療前后面神經(jīng)功能損傷情況根據(jù)House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ、Ⅱ級(jí)為面神經(jīng)功能滿(mǎn)意,本組56例。新發(fā)生面癱2