高齡患者骨科麻醉課件

高齡患者骨科麻醉41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進(jìn)步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾高齡患者骨科麻醉高齡患者骨科麻醉41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，而是針對(duì)瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣。——貝卡利亞43、法律和制度必須跟上人類思想進(jìn)步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個(gè)人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能。——羅伯斯庇爾2老年患者骨科麻醉李利2015.9.21高齡>75歲合并心臟病，EF低COPD、肺部疾患抗凝閱讀理解能力是英語運(yùn)用能力的重要方面，在英語學(xué)習(xí)中，離開閱讀，很難發(fā)展口語和寫作能力；沒有閱讀做基礎(chǔ)，聽、說、讀、寫能力很難得到提高。在英語教學(xué)的過程中，閱讀訓(xùn)練更是重中之重，其效果直接影響和決定著教學(xué)的成敗，所以本人提出農(nóng)村初中學(xué)生英語閱讀能力的一些評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)生的英語閱讀能力。一、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)英語閱讀能力評(píng)價(jià)是英語教學(xué)活動(dòng)的有機(jī)組成部分。實(shí)施對(duì)英語閱讀教學(xué)的科學(xué)評(píng)價(jià)，使學(xué)生在英語學(xué)習(xí)過程中不斷體驗(yàn)進(jìn)步與成功，認(rèn)識(shí)自我，建立自信。在評(píng)價(jià)活動(dòng)中，學(xué)生是參與者和合作者。通過評(píng)價(jià)使學(xué)生學(xué)會(huì)分析自己的成績(jī)與不足，明確努力的方向，促進(jìn)學(xué)生語言能力的提高。農(nóng)村初中學(xué)生閱讀能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要是學(xué)生通過瀏覽、朗讀、背誦英語課本內(nèi)容以及課外閱讀后，是否具備準(zhǔn)確理解原文、是否具備正確的閱讀技巧、以及根據(jù)語篇提出問題、分析問題和解決問題等綜合能力。下面筆者結(jié)合自己多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，談?wù)勗u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括哪些具體內(nèi)容：1、準(zhǔn)確理解原文能力主要包括：（1）理解文章的主旨、抓住全文的中心思想和展開中心思想的邏輯層次；（2）理解文章中的具體信息和細(xì)節(jié)；（3）理解明確或隱含表達(dá)的概念性含義；（4）進(jìn)行有關(guān)的判斷、推理和引申；（5）根據(jù)上下文推測(cè)不熟悉詞語的含義；（6）理解作者的寫作目的、態(tài)度、語氣及文章的基調(diào)。2、正確的閱讀技巧在平時(shí)的練習(xí)中，掌握正確的閱讀技巧可以讓我們的閱讀質(zhì)量產(chǎn)生不同結(jié)果：（1）不要出聲讀或指讀，要默讀。出聲讀和指讀都會(huì)分散注意力，限制閱讀速度，還會(huì)干擾大腦的思考。默讀可以集中大腦，邊讀邊想，可設(shè)問、可推測(cè)；（2）不要重復(fù)閱讀，這樣影響理解力的集中，減慢閱讀速度，因此會(huì)挫傷讀者的閱讀興趣。要調(diào)用自己的全部知識(shí)和智慧，一口氣跨越障礙看到末尾；（3）不要一見陌生單詞就查字典，要養(yǎng)成根據(jù)上下文猜測(cè)生詞詞義的習(xí)慣，在不影響理解全文的地方，要舍得放過難點(diǎn)，只有這樣，才能保持閱讀興趣；（5）不要逐字逐句地讀，要以意群或句子為單位。逐字逐句地閱讀過多地把注意力放在單詞上，不僅影響閱讀速度，而且不容易抓住文章的中心大意。成組視讀是一種科學(xué)的方法，它要求把所讀的句子盡可能分成意義較為完整的組群，目光要盡可能地少停頓，減少了目光停頓的次數(shù)，閱讀的速度自然而然就提高了。3、根據(jù)語篇提出問題、分析問題和解決問題等綜合能力愛因斯坦曾經(jīng)說過：“提出一個(gè)問題往往比解決一個(gè)問題更重要?！睂W(xué)習(xí)的過程其實(shí)就是一個(gè)不斷地產(chǎn)生疑問和解決疑問的過程，因此學(xué)生在閱讀過程中要善于質(zhì)疑多問，學(xué)生能把疑問一個(gè)個(gè)提出來，并且能分析問題和解決問題。即使某些提問是低層次的甚至是錯(cuò)誤的，作為教師也要從積極的方面加以鼓勵(lì)，以便不挫傷學(xué)生的積極性[2]。二、評(píng)價(jià)方法一般來說，農(nóng)村初中生在英語閱讀能力方面相對(duì)城里的學(xué)生而言要薄弱一些，如何客觀評(píng)價(jià)學(xué)生的英語閱讀能力，評(píng)價(jià)方法就成為了關(guān)鍵，好的評(píng)價(jià)方法能讓學(xué)生意識(shí)到自己在學(xué)習(xí)過程中取得的點(diǎn)滴進(jìn)步，從中受到激勵(lì)，建立自信心和成就感，形成繼續(xù)進(jìn)步的動(dòng)力；同時(shí)，也可促使學(xué)生反省自己的不足，及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)策略，不斷提高學(xué)習(xí)能力，筆者結(jié)合自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提出以下兩個(gè)方法：1、制定英語閱讀能力檢查表通過制定英語閱讀能力檢查表，及時(shí)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)，及時(shí)掌握學(xué)生的英語閱讀能力水平，主要有以下這些檢查內(nèi)容：注：其中能力等級(jí)為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)，分別為優(yōu)秀、良好、2、測(cè)試英語測(cè)試是教學(xué)過程中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，是英語教師檢查學(xué)生學(xué)習(xí)情況的重要手段，是學(xué)生改進(jìn)學(xué)習(xí)、教師改進(jìn)教學(xué)的重要依據(jù)，它對(duì)英語教學(xué)活動(dòng)具有重要的導(dǎo)向作用，對(duì)學(xué)生的發(fā)展具有積極的促進(jìn)作用。我們要充分發(fā)揮考試的導(dǎo)向功能和激勵(lì)功能，使英語測(cè)試成為促進(jìn)學(xué)生發(fā)展、教學(xué)改革的重要手段，筆者在英語閱讀教學(xué)中主要采用每周測(cè)試，月測(cè)試，段考測(cè)試，期末測(cè)試幾個(gè)方法。另外，英語教師要學(xué)會(huì)利用學(xué)生成績(jī)的分布、平均分、標(biāo)準(zhǔn)差、標(biāo)準(zhǔn)分等概念來進(jìn)行成績(jī)分析，利用標(biāo)準(zhǔn)參照法、個(gè)人內(nèi)差評(píng)價(jià)法來解釋學(xué)生成績(jī)，最終讓學(xué)生明白自己的英語閱讀能力水平以及存在的不足和努力的主要方向[3]。同時(shí)，筆者認(rèn)為英語測(cè)試僅僅是教學(xué)的一種輔助手段，不該成為評(píng)價(jià)的唯一標(biāo)準(zhǔn)和方法。英語測(cè)試應(yīng)以教學(xué)大綱為指導(dǎo)，精心組織，合理安排，切忌以考代教，以考?jí)航?。考試成?jī)的優(yōu)劣無疑對(duì)學(xué)生的心理和以后的學(xué)習(xí)會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響。作為教師，應(yīng)該看到這種影響的雙重性。對(duì)于某些學(xué)生，優(yōu)良的成績(jī)可以大大增強(qiáng)自信心和上進(jìn)心，從而激發(fā)起更強(qiáng)的求知欲。然而對(duì)于另外一些學(xué)生，累戰(zhàn)累敗，則可能令其心灰意冷，面對(duì)來自父母、老師或同學(xué)的種種壓力，有可能進(jìn)行投機(jī)取巧、鋌而走險(xiǎn)――作弊。三、總結(jié)在英語閱讀教學(xué)過程中，通過制定出合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，使學(xué)生在英語學(xué)習(xí)過程中不斷體驗(yàn)進(jìn)步與成功，認(rèn)識(shí)自我，建立自信，對(duì)學(xué)生的發(fā)展具有積極的促進(jìn)作用。課題項(xiàng)目：本文系賀州市教育科學(xué)“十一五”規(guī)劃課題項(xiàng)目“有效提高農(nóng)村初中學(xué)生英語閱讀能力的研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2010B005）的研究成果之一。學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)是現(xiàn)代教育的重要目標(biāo)之一。陶行知先生說：“先生的責(zé)任不在教，而在教學(xué)，教學(xué)生學(xué)?！比~圣陶先生也說：“教是為了不教?！边@些觀點(diǎn)一針見血地道出了“教”的真諦，即培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力?？梢?，在歷史教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生歷史自學(xué)能力是非常重要的。那么，如何培養(yǎng)學(xué)生的歷史自學(xué)能力呢？下面談一些個(gè)人的做法。一、培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)歷史的興趣要培養(yǎng)學(xué)生的歷史自學(xué)能力，首先要培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)歷史的興趣。心理學(xué)研究早已證明，認(rèn)識(shí)興趣是學(xué)習(xí)積極性的最現(xiàn)實(shí)、最穩(wěn)定的因素，是構(gòu)成教學(xué)藝術(shù)愉悅功能的重要因素?？鬃诱f過：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！彼裕诮虒W(xué)中，我著力激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的精神。1.抓住學(xué)生喜歡成功的心理特征，處處設(shè)置情境，營(yíng)造氛圍。2.樹立“學(xué)生是教學(xué)的主體，是學(xué)習(xí)的主人”的觀念，面向全體學(xué)生，為不同層次的學(xué)生創(chuàng)設(shè)不同的活動(dòng)和表現(xiàn)機(jī)會(huì)，使不同層次的學(xué)生都有成功的體驗(yàn)，感受成功的喜悅。3.在活動(dòng)過程中讓學(xué)生意識(shí)到知識(shí)應(yīng)用于生活，存在于生活，是與我們的歷史息息相關(guān)的，使學(xué)生對(duì)歷史學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣。二、培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)歷史的習(xí)慣要使學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主人，就必須設(shè)法讓學(xué)生擺脫課堂上教師講、學(xué)生聽的思想束縛，安排充足的時(shí)間讓學(xué)生在課堂上自學(xué)，對(duì)學(xué)生通過自學(xué)能解決的問題可以不講，對(duì)于學(xué)生不能解決的問題，要加以引導(dǎo)，然后讓他們自己解決，要?jiǎng)?chuàng)造條件，讓每位學(xué)生都有動(dòng)手、動(dòng)口、動(dòng)腦的機(jī)會(huì)，使不同程度的學(xué)生都有成功的可能。課后，放手讓學(xué)生做題，不要擔(dān)心學(xué)生做錯(cuò)，盡可能讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)、歸納、總結(jié)知識(shí)，充分地使學(xué)生展示自己的思維能力和想象能力，牢固樹立起自學(xué)的信心，把成功的喜悅變成自學(xué)的動(dòng)力。三、指導(dǎo)學(xué)生多閱讀歷史資料1.老師應(yīng)多補(bǔ)充課外資料，拓展學(xué)生閱讀的視野在課堂上，教師除了有目的地指導(dǎo)學(xué)生閱讀課本的材料外，還可以根據(jù)教學(xué)的需要適當(dāng)增加一些課外的文本資料，拓展學(xué)生閱讀的寬度。如：在學(xué)習(xí)三大戰(zhàn)役內(nèi)容時(shí)，關(guān)于三大戰(zhàn)役的作戰(zhàn)經(jīng)過、戰(zhàn)斗特點(diǎn)、結(jié)果等方面的內(nèi)容，由教師或多媒體課件陳述都顯得單調(diào)，學(xué)生不能參與。教師就收集一些三大戰(zhàn)役的背景材料，預(yù)先發(fā)給每個(gè)小組，課上學(xué)生根據(jù)這些材料介紹的情況，再加上自己的理解，由其中一位上臺(tái)扮演我軍某位將領(lǐng)，繪聲繪色地介紹每次戰(zhàn)役的情況，收到比教師演示更好的效果。再如：學(xué)習(xí)“中國(guó)近代民族資本主義產(chǎn)生和發(fā)展”時(shí)，教師適當(dāng)補(bǔ)充民族資本家榮德生的事跡：他是中國(guó)近代最大的民族資本家，他艱苦創(chuàng)業(yè)，富裕后又大力興辦地方建設(shè)和文化事業(yè)，修橋鋪路、興辦教育，發(fā)展無錫社會(huì)事業(yè)，留下大量的文化遺產(chǎn)。但自己在生活上非常節(jié)儉，死時(shí)竟然連蓋的一床紅被面都是借來的。有學(xué)生覺得他“很怪”，反而激起他們對(duì)他生平的極大興趣，課后紛紛到圖書館及網(wǎng)上查閱他的有關(guān)資料，進(jìn)一步了解了無錫作為民族工業(yè)發(fā)祥地的歷史。教師適時(shí)布置學(xué)生開展“從榮德生看企業(yè)家精神”“民族資本主義發(fā)展與無錫近代崛起”等探究性學(xué)習(xí)任務(wù)，在學(xué)習(xí)方法和價(jià)值觀教育上都收到了良好的效果。2.引導(dǎo)學(xué)生有意識(shí)地搜尋材料，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力掌握一定的探究能力后，學(xué)生對(duì)知識(shí)的建構(gòu)初步形成。此時(shí)學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)是件有意義且快樂的事情，從而對(duì)教師提供的學(xué)習(xí)課題產(chǎn)生更為強(qiáng)烈的探究欲。于是，學(xué)生會(huì)利用一切課外的時(shí)間到圖書館和網(wǎng)絡(luò)上自動(dòng)搜尋相關(guān)的歷史資料。并通過自主的閱讀和學(xué)習(xí)，培養(yǎng)和提高了自主學(xué)習(xí)的能力，從而獲得對(duì)同一事物或同一問題的多方面認(rèn)識(shí)和理解。教師也應(yīng)積極引導(dǎo)學(xué)生自主搜索材料。如：組織學(xué)生利用課前5分鐘，根據(jù)本堂課內(nèi)容，閱讀有關(guān)課外資料，從中提煉出相關(guān)觀點(diǎn)，開展“歷史新聞發(fā)布會(huì)”等形式的展示活動(dòng)。教師以開放的教學(xué)思維和有效的教學(xué)方法，將學(xué)生的興趣和積極性充分調(diào)動(dòng)起來，使他們盡情享受閱讀的樂趣。在開展歷史資料搜尋和閱讀時(shí)，教師不能對(duì)史料簡(jiǎn)單羅列，更不能把歷史課上成學(xué)生口才展示的故事課，要激發(fā)學(xué)生的興趣，注重他們閱讀自主性的開發(fā)，改變課堂教學(xué)中重結(jié)論輕過程的教學(xué)方法，要把知識(shí)的形成過程看作是自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的過程。四、鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，自主學(xué)習(xí)鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，教會(huì)學(xué)生思考問題、提出問題、質(zhì)疑問題、探索解決問題的方法，這是培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力的關(guān)鍵。在以后的復(fù)習(xí)中，只要涉及到專制主義中央集權(quán)制度，就可以讓學(xué)生回顧以上規(guī)律，并自行總結(jié)歸納，這樣，學(xué)生學(xué)起來容易，我們教起來也省心。當(dāng)然，這種辦法可以適用于任何一個(gè)第一次接觸到的知識(shí)點(diǎn)。比如在復(fù)習(xí)到春秋戰(zhàn)國(guó)的農(nóng)業(yè)時(shí)，我便逐步啟發(fā)學(xué)生：“農(nóng)業(yè)首先與什么有關(guān)系？”學(xué)生回答：“土地?！蔽医又鴨枺骸坝辛送恋?，該怎么辦？”學(xué)生回答：“種莊稼?！本瓦@樣，我讓學(xué)生從勞動(dòng)者、土地、工具、農(nóng)作物、水利等幾方面思考并總結(jié)復(fù)習(xí)農(nóng)業(yè)的規(guī)律，在以后復(fù)習(xí)到其他朝代的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)時(shí)，仍引導(dǎo)學(xué)生從這幾方面提出問題，并解決問題。俗話說，習(xí)慣成自然。復(fù)習(xí)秦漢的農(nóng)業(yè)時(shí)，學(xué)生討論起來可能還有些生疏，但復(fù)習(xí)到魏晉、宋元的農(nóng)業(yè)時(shí)，學(xué)生已經(jīng)完全可以自己歸納總結(jié)了，確實(shí)起到了事半功倍的效果。通過以上教學(xué)實(shí)踐，我體會(huì)到，在教學(xué)中讓學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的理解能力及自學(xué)能力。五、引入學(xué)習(xí)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制隨著學(xué)生自學(xué)能力的提高，傳統(tǒng)的筆試和課后作業(yè)已不能成為檢查教學(xué)效果的唯一手段。從馬斯洛的需要層次圖來看，“自我實(shí)現(xiàn)”是最高層次的需要，也就是說，人人都有使自己的才能得到充分發(fā)展，自己的勞動(dòng)成果得到社會(huì)承認(rèn)的需要。青少年自我表現(xiàn)欲望強(qiáng)烈，針對(duì)這種心理特點(diǎn)，歷史教師應(yīng)該正確的把握時(shí)機(jī)，引入靈活多樣的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使每一個(gè)學(xué)生都能參與而且體驗(yàn)到成功的興奮和喜悅，激發(fā)他們的求知欲和學(xué)習(xí)興趣，從而促使他們對(duì)更深更高層次知識(shí)的學(xué)習(xí)。例如：進(jìn)行單元知識(shí)競(jìng)賽。整個(gè)活動(dòng)從題目設(shè)計(jì)、準(zhǔn)備到開展的全過程，都放手由學(xué)生來安排，調(diào)動(dòng)每一位學(xué)生參與意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。除單元競(jìng)賽外，也可以把全班同學(xué)分成幾個(gè)競(jìng)賽組，針對(duì)當(dāng)堂學(xué)習(xí)重點(diǎn)，難點(diǎn)采取教師出題各競(jìng)賽組單獨(dú)答、搶答或各競(jìng)賽組互相提問和解答的方式，給各個(gè)競(jìng)賽組打分，表現(xiàn)突出者給予獎(jiǎng)勵(lì)。也可以設(shè)計(jì)“手工制作”的題目。如學(xué)到大變革時(shí)期著名的水利工程都江堰時(shí)，學(xué)生用手工（畫畫、剪紙、折紙、制作模型）再現(xiàn)都江堰的場(chǎng)景；學(xué)到三國(guó)鼎立及隋朝大運(yùn)河時(shí)，讓學(xué)生動(dòng)手繪制示意圖。還可開展講歷史故事，寫歷史小論文、辦歷史小報(bào)等形式。競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能引起學(xué)生極大的興趣，特別是一些平時(shí)學(xué)習(xí)成績(jī)不太好但有其他愛好的學(xué)生在活動(dòng)中個(gè)性和才能得到充分展示。使他們嘗到了勞動(dòng)的甜果，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性積極性就更大了，自信心也增強(qiáng)了。總之，在教學(xué)中我深深體會(huì)到，發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，要滲透到歷史教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)之中。教給學(xué)生“點(diǎn)金術(shù)”，教會(huì)學(xué)生自學(xué)，這不但提高了學(xué)生自身的素質(zhì)和能力，也為學(xué)生今后的獨(dú)立學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)。高齡患者骨科麻醉41、實(shí)際上，我們想要的不是針對(duì)犯罪的法律，1高齡患者骨科麻醉課件2高齡患者骨科麻醉課件3高齡患者骨科麻醉課件4高齡患者骨科麻醉課件5前言老齡化現(xiàn)狀截止2011年，我國(guó)65歲以上老年人口達(dá)到12288萬人，占總?cè)丝诘谋戎貫?.12%。根據(jù)《2013年中國(guó)人類發(fā)展報(bào)告》的預(yù)料顯示：到2030年，我國(guó)65歲以上老年人口占總?cè)珖?guó)總?cè)丝诘谋戎貙⑻岣叩?8.2%左右。前言老齡化現(xiàn)狀6老年人是骨科疾病的好發(fā)人群增齡老年女性雌激素水平下降甲狀旁腺激素增加骨科疾病好發(fā)人群生長(zhǎng)激素減少骨丟失、骨質(zhì)疏松7老年人是骨科疾病的好發(fā)人群增齡老年女性雌激素水平下降甲狀旁腺8老年人病理生理特點(diǎn)增齡并存疾病增加手術(shù)并發(fā)癥好發(fā)人群人體器官功能減退機(jī)體儲(chǔ)備能力和應(yīng)激反應(yīng)能力下降8老年人病理生理特點(diǎn)增齡并存疾病增加手術(shù)并發(fā)癥好發(fā)人群人體器8心血管系統(tǒng)功能心肌收縮力↓→心輸出量↓、每搏量↓冠脈血流減少心肌細(xì)胞線粒體功能退化→心臟儲(chǔ)備能力降低血容量相對(duì)不足其他心血管系統(tǒng)功能心肌收縮力↓→心輸出量↓、每搏量↓9呼吸系統(tǒng)肺活量與最大通氣量↓殘氣量和功能殘氣量↑肺部防御功能↓呼吸中樞的調(diào)控能力↓肺功能儲(chǔ)備↓膈肌收縮力↓肌萎縮肌纖維數(shù)量減少；20-80歲減少約15-35%呼吸系統(tǒng)肺活量與最大通氣量↓10骨科手術(shù)特點(diǎn)手術(shù)治療是治療骨科疾病的重要手段之一大部分骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，失血量較大，術(shù)中刺激強(qiáng)烈。骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈骨科手術(shù)特點(diǎn)手術(shù)治療是治療骨科疾病的重要手段之一11術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的12①防止高血壓、心動(dòng)過速、心律失常和心肌缺血的發(fā)生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；③有利于及早恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生；④能明顯減少血栓性并發(fā)癥，尤其對(duì)血管手術(shù)極度有益；⑤緩和某些神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖等的波動(dòng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑥降低應(yīng)激反應(yīng)所致免疫的抑制，有效預(yù)防感染；⑦促進(jìn)病人早日離床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間①防止高血壓、心動(dòng)過速、心律失常和心肌缺血的發(fā)生；13老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的術(shù)前評(píng)估老年骨科麻醉的術(shù)中監(jiān)護(hù)老年骨科麻醉方式選擇常見老年骨科麻醉及鎮(zhèn)痛方案老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的術(shù)前評(píng)估14ASA分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)狀況（10-15%）并發(fā)癥65%死亡率29%既往疾病史、用藥史（抗凝藥物）過敏史可疑困難氣道、近期急性氣道疾患言語交流能力、肢體運(yùn)動(dòng)狀況其它老年骨科麻醉的術(shù)前評(píng)估15ASA分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)狀況（10-15%）并發(fā)癥65%老年骨科麻醉術(shù)前評(píng)估改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況

--嚴(yán)重貧血與低蛋白血癥的糾正--內(nèi)環(huán)境的調(diào)整--控制并存疾病，高血壓、冠心病、肺部疾病、糖尿病等等術(shù)前評(píng)估改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況16術(shù)前評(píng)估β-受體阻滯劑應(yīng)該應(yīng)用至手術(shù)日晨ACEI和ARB類藥物可能會(huì)增加手術(shù)相關(guān)的體液丟失，增加術(shù)中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整ARB類代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素I、II受體，目前推薦手術(shù)當(dāng)天停藥。術(shù)前評(píng)估β-受體阻滯劑應(yīng)該應(yīng)用至手術(shù)日晨17兒茶酚胺耗竭藥與術(shù)中頑固低血壓術(shù)前服用利血平（減少NE合成、抑制NE再攝取、促進(jìn)NE排出）、ACEI（減少血管緊張素II合成、阻礙緩激肽降解）等藥可減少甚至耗竭兒茶酚胺在交感神經(jīng)節(jié)后末梢的儲(chǔ)存，因此患者可出現(xiàn)兒茶酚胺耗竭，導(dǎo)致血管麻痹綜合征。兒茶酚胺耗竭藥與術(shù)中頑固低血壓術(shù)前服用利血平（減少NE合成、18術(shù)前評(píng)估抗凝藥物的使用停用與否應(yīng)當(dāng)疾病狀態(tài)權(quán)衡處理，推薦急性冠脈綜合征或置入支架的患者終身服用阿司匹林擇期手術(shù)延期至停用氯比格雷5-7天后，期間酌情使用GPIIb/IIIa受體抑制劑，術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)雙藥物抗血小板治療。對(duì)于限期手術(shù)，在術(shù)前停用血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物或低分子肝素替代19術(shù)前評(píng)估抗凝藥物的使用19術(shù)前評(píng)估手術(shù)過程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)骨科手術(shù)的難度手術(shù)涉及的部位手術(shù)操作的時(shí)間創(chuàng)傷程度出血量術(shù)前評(píng)估手術(shù)過程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)20術(shù)中監(jiān)護(hù)心電圖無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓脈搏血氧飽和度心率/心律體溫（寒戰(zhàn)、血壓升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、蘇醒延遲）呼吸頻率/節(jié)律尿量術(shù)中監(jiān)護(hù)心電圖21術(shù)中監(jiān)護(hù)實(shí)施全身麻醉應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、氣道壓力、潮氣量等等麻醉鎮(zhèn)靜深度與術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)22術(shù)中監(jiān)護(hù)實(shí)施全身麻醉2222麻醉深度不好的效果并發(fā)癥成本不好的效果并發(fā)癥適佳麻醉效果適宜的/最佳的麻醉過深麻醉過淺麻醉中為什么要進(jìn)行意識(shí)監(jiān)測(cè)?

麻醉深度不好的效果不好的效果適佳麻醉效果23Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮(zhèn)痛肌松意識(shí)/鎮(zhèn)靜意識(shí)水平的監(jiān)測(cè)---BIS

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)

麻醉目標(biāo)的監(jiān)測(cè)Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮(zhèn)痛肌松24術(shù)中監(jiān)護(hù)心臟前負(fù)荷監(jiān)測(cè)壓力指標(biāo)：中心靜脈壓（cvp）、肺動(dòng)脈楔壓（pcwp）液體反應(yīng)性指標(biāo)：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、液體沖擊試驗(yàn)術(shù)中監(jiān)護(hù)心臟前負(fù)荷監(jiān)測(cè)25術(shù)中監(jiān)護(hù)心輸出量以及每搏量監(jiān)測(cè)通過容量指標(biāo)監(jiān)測(cè)科除外容量不足的因素，心臟收縮功能異常，針對(duì)不同個(gè)體患者針對(duì)性處理。

術(shù)中監(jiān)護(hù)心輸出量以及每搏量監(jiān)測(cè)26麻醉方式選擇全身麻醉患者舒適感良好提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松作用，便于術(shù)中操作對(duì)呼吸的有效控制可確保供氧血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定相對(duì)容易特別適用于凝血功能障礙者或椎管內(nèi)麻醉難度較大者27麻醉方式選擇全身麻醉27麻醉方式選擇全身麻醉術(shù)后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥明顯高于非全麻患者下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生率高于非全麻患者蘇醒延遲、蘇醒躁動(dòng)增加了管理難度28麻醉方式選擇全身麻醉28麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉適用于下肢骨科手術(shù)能夠提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%降低下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生率，下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%29麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉29麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉老年患者穿刺操作難度增加血管硬化、圍術(shù)期抗凝治療有發(fā)生硬膜外腔出血的風(fēng)險(xiǎn)循環(huán)的波動(dòng)大30麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉30麻醉方式選擇外周神經(jīng)阻滯對(duì)全身干擾小規(guī)避了全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛并獲取最快的恢復(fù)31麻醉方式選擇外周神經(jīng)阻滯31麻醉方式選擇外周神經(jīng)阻滯對(duì)技術(shù)的要求高阻滯不完全時(shí)需要安全有效的補(bǔ)救措施應(yīng)用B超定位32麻醉方式選擇外周神經(jīng)阻滯32

麻醉方式選擇最近國(guó)際共識(shí)認(rèn)為：出于對(duì)老年患者脆弱腦功能的保護(hù)，推薦在能滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)于術(shù)前服用抗凝藥物的患者，如果沒有時(shí)間進(jìn)行替代治療，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%、下肢深靜脈血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、腎功能衰竭下降43%全麻優(yōu)于區(qū)域阻滯未見多報(bào)道33

麻醉方式選擇最近國(guó)際共識(shí)認(rèn)為：出于對(duì)老年患者脆弱腦功術(shù)后鎮(zhèn)痛骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈抑制機(jī)體免疫力增加心腦血管事件的發(fā)生率延長(zhǎng)住院時(shí)間發(fā)展為慢性術(shù)后疼痛34術(shù)后鎮(zhèn)痛骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈34術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛過度應(yīng)激

并發(fā)癥↑病死率↑

35術(shù)后鎮(zhèn)痛35術(shù)后鎮(zhèn)痛有效的鎮(zhèn)痛及管理疼痛過度應(yīng)激并發(fā)癥↓病死率↓36術(shù)后鎮(zhèn)痛有效的鎮(zhèn)痛疼痛過度并發(fā)癥↓病死率↓36術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)阿片類藥物非甾體抗炎藥硬膜外鎮(zhèn)痛外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛37術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)37術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛方法傳統(tǒng)治療中度至重度疼痛的主要方法不能很好的控制應(yīng)激反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)性疼痛呼吸抑制是最嚴(yán)重的副作用其它副作用易產(chǎn)生耐受性和依賴性38術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛方法38術(shù)后鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥對(duì)輕、中度疼痛產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用具備抗炎、運(yùn)動(dòng)、靶向鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)消化道潰瘍或出血抑制血小板功能、腎功能損傷不適用于心肌梗死、缺血的患者39術(shù)后鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥39術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛40術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛40老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥深靜脈血栓和肺栓塞骨水泥反應(yīng)綜合征老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥41呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者危險(xiǎn)因素高齡、ASA≥2級(jí)、COPD、充血性心衰其它：吸煙、胸部檢查異常、肺動(dòng)脈高壓手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素手術(shù)部位全身麻醉、術(shù)中大量輸血呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者危險(xiǎn)因素42呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥吸煙患者停止吸煙COPD、哮喘患者術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉或外周神經(jīng)阻滯較好術(shù)后有效鎮(zhèn)痛呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥吸煙患者停止吸煙43心腦血管并發(fā)癥術(shù)后急性高血壓術(shù)后新發(fā)心房纖顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中心腦血管并發(fā)癥術(shù)后急性高血壓44心腦血管并發(fā)癥預(yù)防和治療術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓，維持體溫正常和恰當(dāng)?shù)难軆?nèi)容量術(shù)后充分有效鎮(zhèn)痛避免缺氧、二氧化碳蓄積心腦血管并發(fā)癥預(yù)防和治療45深靜脈血栓deepveilousthrombosisDVT是血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生與全身各部位的靜脈，以下肢多見PE（pulmonaryembolism）血栓脫落所致VTE（thromboembolism）靜脈血栓栓塞癥深靜脈血栓deepveilousthrombosisD46

深靜脈血栓和肺栓塞

骨科手術(shù)深靜脈血栓發(fā)生率高，尤其是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù)可達(dá)8-54%血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件深靜脈血栓脫落可至肺動(dòng)脈栓塞，是骨科手術(shù)圍手術(shù)期主要死亡原因之一

深靜脈血栓和肺栓塞

骨科手術(shù)深靜脈血栓發(fā)生率高，尤其是髖關(guān)47DVT流行病學(xué)特點(diǎn)創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)病率高，不同部位，發(fā)病率有顯著差異（亞洲流行病學(xué)調(diào)查7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心，髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為42.0%）85%創(chuàng)傷患者DVT無典型臨床表現(xiàn)，2/3以上患者被漏診DVT流行病學(xué)特點(diǎn)創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)病率高，不同部位，發(fā)病48DVT臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增加；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，血栓部位有壓痛靜脈血栓脫落致PEDVT臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增加；49形成要素靜脈損傷靜脈血流淤滯血液高凝狀態(tài)形成要素靜脈損傷50危險(xiǎn)因素骨科大手術(shù)脊柱骨折和脊髓損傷骨盆、髖部、長(zhǎng)骨骨折多發(fā)性創(chuàng)傷惡性腫瘤心衰、呼衰既往VTE病史高齡制動(dòng)其他：輸血、、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸煙危險(xiǎn)因素骨科大手術(shù)51危險(xiǎn)因素強(qiáng)危險(xiǎn)因素：（OR>10）髖部或大腿骨折、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊柱、脊髓損傷中等危險(xiǎn)因素:（OR2-9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭弱危險(xiǎn)因素：（OR<2）臥床時(shí)間小于三天、長(zhǎng)時(shí)間坐火車或飛機(jī)、高齡、肥胖、孕婦、靜脈曲張危險(xiǎn)因素強(qiáng)危險(xiǎn)因素：（OR>10）髖部或大腿骨折、髖、膝關(guān)節(jié)52RAPT評(píng)分靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分，包括：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷、年齡RAPT≤5為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率3.6%RAPT5--14為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率16.1%RAPT>14為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率40.7%RAPT評(píng)分靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分，包括：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)53RAPT評(píng)分項(xiàng)目得分項(xiàng)目得分病史肥胖2惡性腫瘤2凝血異常2VTE病史3醫(yī)源性損傷中心靜脈導(dǎo)管>24h224h輸血>4u2手術(shù)時(shí)間>2h2修復(fù)或結(jié)扎大血管3創(chuàng)傷程度胸部2

腹部2

頭部2

脊柱骨折3

下肢復(fù)雜骨折4

骨盆骨折4脊髓損傷4年齡40-60260-753>754RAPT評(píng)分項(xiàng)目54輔助檢查D-二聚體檢測(cè)

1、診斷VTE特異性不強(qiáng)

2、急性VTE患者，明顯升高；非血栓因素增高，感染、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷

3、陰性可排除輔助檢查D-二聚體檢測(cè)55輔助檢查超聲診斷DVT的首選影像學(xué)手段靜脈造影過去診斷金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)檢查其他MRI輔助檢查超聲診斷DVT的首選影像學(xué)手段56DVT篩查流程創(chuàng)傷骨科患者D-二聚體檢測(cè)陰性陽性RAPT評(píng)分下肢超聲檢查<5分≥5分陰性陽性排除診斷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體診斷成立陰性陽性陰性陽性