高血壓治療新進(jìn)展課件

高血壓治療新進(jìn)展

高血壓治療新進(jìn)展1匯報(bào)內(nèi)容高血壓相關(guān)指南更新內(nèi)容高血壓治療藥物新進(jìn)展及新概念匯報(bào)內(nèi)容高血壓相關(guān)指南更新內(nèi)容201CHEP加拿大高血壓教育計(jì)劃：成人高血壓診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和治療指南（2017版）02ESH/EUGMS03FSH/FSC更新指南歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲老年醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)盟：高齡衰弱老年高血壓管理的專家建議（2016版）法國高血壓學(xué)會(huì)/法國心血管學(xué)會(huì)：關(guān)于難治性高血壓治療的專家共識(shí)（2016版）04ERA-EDTA/ESH歐洲腎臟學(xué)會(huì)-歐洲透析和移植學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)：共識(shí)文件-透析患者高血壓（2017版）05ACP/AAFP美國醫(yī)師協(xié)會(huì)/美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：≥60歲成人高血壓的藥物治療（2017版）01CHEP加拿大高血壓教育計(jì)劃：成人高血壓診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、32017年加拿大—成人高血壓診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和治療指南CanJCardiol.2017May;33(5):557-576.10新增6條：關(guān)于FMD診斷及治療3條：關(guān)于用藥指導(dǎo)1條：關(guān)于降壓靶值3修訂關(guān)于降壓啟動(dòng)時(shí)機(jī)關(guān)于合并冠心病降壓靶值5刪除關(guān)于老齡和衰弱患者2017年加拿大—成人高血壓診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和治療指南C4CanJCardiol.2017May;33(5):557-576.FMD（fibromusculardysplasia）--肌纖維發(fā)育不良特點(diǎn)：常見的先天性疾??；人群病發(fā)率約為4%，隨年齡而增加；性別差異，男：女約為1:9血管中層發(fā)育不良，引起平滑肌分布異常，但血管病變不伴動(dòng)脈粥樣硬化或炎癥；患者表現(xiàn)出血管狹窄型病變、動(dòng)脈瘤及血管擴(kuò)張等癥狀，其中以高血壓最常見。FMD定義：是一種非炎癥性、非動(dòng)脈硬化性、節(jié)段性、多灶性動(dòng)脈血管病，其中腎動(dòng)脈受累最為常見。CanJCardiol.2017May;33(5):5CanJCardiol.2017May;33(5):557-576.1，高血壓患者出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一，應(yīng)該進(jìn)行FMD所致腎動(dòng)脈狹窄的相關(guān)檢查（推薦級(jí)別D）：i.年齡小于30歲，尤其是非肥胖女性；ii.對(duì)至少3種降壓藥物出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象；iii.雙側(cè)腎臟大小不對(duì)稱，相差至少1.5厘米；iv.沒有顯著的動(dòng)脈粥樣硬化，但是有腹部雜音；v.其它血管床發(fā)現(xiàn)FMD；vi.有FMD陽性家族史。關(guān)于FMD的新增指導(dǎo)意見高危人群識(shí)別確診相關(guān)檢查治療方案CanJCardiol.2017May;33(5):6CanJCardiol.2017May;33(5):557-576.關(guān)于FMD的新增指導(dǎo)意見2，推薦以下檢查用于評(píng)估腎FMD（推薦等級(jí)D）：磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）高危人群識(shí)別確診相關(guān)檢查治療方案MRACTACanJCardiol.2017May;33(5):73：確診FMD的患者：(推薦級(jí)別D):i.推薦檢查頭頸部斑塊和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；ii.有相關(guān)癥狀時(shí)，推薦檢查其它血管床是否存在；4：確診腎FMD的患者應(yīng)該咨詢高血壓專家

（推薦級(jí)別D）;5：

對(duì)于由FDM相關(guān)腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓患者，應(yīng)該考慮血管重建

（推薦級(jí)別D）；高危人群識(shí)別確診相關(guān)檢查治療方案CanJCardiol.2017May;33(5):557-576.關(guān)于FMD的新增指導(dǎo)意見6：對(duì)于FMD相關(guān)腎動(dòng)脈狹窄的患者推薦腎動(dòng)脈成形術(shù)，不建議放置支架；如果存在以下情況，應(yīng)該考慮血管重建：存在復(fù)雜病變不適于成形術(shù)，復(fù)雜動(dòng)脈瘤所致狹窄，血管成形術(shù)后再狹窄(推薦級(jí)別D)3：確診FMD的患者：(推薦級(jí)別D):高危人群識(shí)別確診相8CanJCardiol.2017May;33(5):557-576.其他新增指導(dǎo)意見單藥治療出血性腦卒中單片固定復(fù)方制劑噻嗪或者噻嗪類利尿劑(推薦級(jí)別A)，傾向推薦長效制劑（推薦級(jí)別B）;ACEI+CCB(推薦級(jí)別A),ARB+CCB(推薦級(jí)別B)；ACEI/ARB+利尿劑（推薦級(jí)別B）；超急性期（24小時(shí)內(nèi)），收縮壓應(yīng)該避免<140mmHgCanJCardiol.2017May;33(5):9合并冠心病的高血壓患者（尤其是合并收縮期高血壓），應(yīng)該避免舒張壓低于60mmHg，以免加重心肌缺血，尤其是在伴有左心室肥厚的患者

。修訂修訂刪除刪除收縮壓≥140mmHg（140-160mmHg：推薦級(jí)別B；>160mmHg：推薦級(jí)別A）或者舒張壓≥90mmHg

（推薦級(jí)別A）且伴有大血管并發(fā)癥或其他心血管獨(dú)立危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)降壓治療。對(duì)于年齡大于80歲的高血壓患者，收縮壓降壓目標(biāo)為<150mmHg(推薦級(jí)別C)。對(duì)于年齡大于80歲的高血壓患者，如果沒有糖尿病或者其他靶器官損害，收縮壓＞160mmHg時(shí)應(yīng)該啟動(dòng)治療(推薦級(jí)別C)。CanJCardiol.2017May;33(5):557-576.年齡與衰弱不應(yīng)成為影響治療決策的依據(jù)修訂及刪除的指導(dǎo)意見合并冠心病的高血壓患者（尤其是合并收縮期高血壓），應(yīng)該避免舒10ESH/EUGMS：高齡衰弱老年高血壓管理的專家建議1.高齡虛弱高血壓患者具有諸多特殊性，因此其血壓管理策略既不同于一般中青年患者，也不同于體質(zhì)健康的高齡人群；2.制定降壓治療方案時(shí)，除了考慮到血壓水平外，還需對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能與衰弱程度評(píng)估；3.對(duì)于1級(jí)高血壓（收縮壓140-159mmHg）的高齡患者降壓治療能否獲益尚缺乏證據(jù)，因此建議將血壓≥160mmHg作為啟動(dòng)降壓治療的界值；4.高齡虛弱老年患者的收縮壓控制目標(biāo)是<150mmHg，但不低于130mmHg。血壓低于此值時(shí)應(yīng)考慮減小降壓藥物劑量乃至停藥；Hypertension.2016May;67(5):820-5.5.降壓治療前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估降壓治療所帶來的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，治療過程中應(yīng)密切關(guān)注血壓過低和體位性低血壓以及由此所致的暈厥與跌倒相關(guān)性損傷和骨折風(fēng)險(xiǎn)；6.重視家庭自測血壓與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測在高齡患者中的應(yīng)用價(jià)值；7.鈣通道阻滯劑、噻嗪樣利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)作為高齡患者的優(yōu)選降壓藥物；8.對(duì)于正在接受降壓藥物治療且耐受性良好的患者，進(jìn)入高齡階段后仍可繼續(xù)原治療方案。爭議ESH/EUGMS：高齡衰弱老年高血壓管理的專家建議1.高11FMD復(fù)方制劑是常見病，也是繼發(fā)性高血壓常見病因，容易漏診，對(duì)于可疑人群，應(yīng)該建議做MRA和CTA進(jìn)入高齡階段后仍可繼續(xù)原治療方案；虛弱不應(yīng)該作為影響降壓決策的因素；降壓靶值應(yīng)該同一般人群一樣，降到140mmHg提倡使用單片固定復(fù)方制劑，同時(shí)也提倡國產(chǎn)的復(fù)方降壓片，尤其是在基層醫(yī)院和社區(qū)我們的觀點(diǎn)小結(jié)老年人血壓FMD復(fù)方是常見病，也是繼發(fā)性高血壓常見病因，容易漏診，對(duì)于12法國高血壓協(xié)會(huì)：關(guān)于難治性高血壓療的專家共識(shí)推薦1：難治性高血壓定義：盡管經(jīng)過治療（包括生活方式及飲食干預(yù)、當(dāng)前使用包括噻嗪類利尿劑在內(nèi)的三聯(lián)降壓藥物的最佳劑量治療至少4周）血壓仍未得到控制，即診室血壓≥140/90mmHg（年齡＜80歲者）或收縮壓≥150mmHg（年齡＞80歲者）并通過診室外血壓測量（家庭血壓，HBPM）或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）得到確定。（Class1,LevelC,Grade+++）推薦2：2-A：除了噻嗪類利尿劑，三聯(lián)降壓藥物治療應(yīng)包括ARB或ACEI和CCB。若有不良反應(yīng)或特殊適應(yīng)癥可選擇其他種類的降壓藥物。2-B：難治性高血壓應(yīng)該使用噻嗪類利尿劑：氯噻酮12.5-50mg/日，氫氯噻嗪≥25mg/日，或吲達(dá)帕胺2.5或1.5mg（緩釋片）/日。2-C：慢性腎臟病4或5期（eGFR＜30mlmin-11.73m-2）的患者，應(yīng)使用袢利尿劑代替噻嗪類利尿劑，例如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，并選擇與患者腎功能相對(duì)應(yīng)的劑量。（Class1,LevelA,Grade+++）JHumHypertens.2016Nov;30(11):657-663.法國高血壓協(xié)會(huì)：關(guān)于難治性高血壓療的專家共識(shí)推薦1：難治性13推薦3：推薦使用問卷、尿液藥物分析和/或數(shù)藥片的方式來評(píng)估患者的依從性。（Class1,LevelC,Grade+++）；推薦4：患者信息、患者治療教育和HBPM可能有助于改善血壓控制。（Class2,LevelB,Grade++）；推薦5：應(yīng)篩查可能影響治療抵抗的因素（過多攝入鹽、酒精，抑郁癥，藥物相互作用）以及引起血壓升高的藥物和物質(zhì)。（Class2,LevelB,Grade++）；推薦6：如果確診了難治性高血壓，建議由高血壓專家來篩查是否存在繼發(fā)性高血壓和靶器官損傷，并確定未來的治療策略。（Class2,LevelB,Grade++）；推薦7：應(yīng)根據(jù)患者臨床情況、可獲得的檢查技術(shù)以及高血壓專家的經(jīng)驗(yàn)來選擇篩查繼發(fā)性高血壓和潛在誘因的檢查方法；推薦8：篩查靶器官損傷的檢查：（1）血肌酐，尿肌酐，微量白蛋白尿和/或蛋白尿；（2）靜息心電圖和超聲心動(dòng)圖。（Class2,LevelB,Grade++）；推薦9：對(duì)于年齡＜80歲的患者，若無可治療的病因，推薦給予四聯(lián)降壓藥物治療，若無確定的禁忌癥應(yīng)包括一線的螺內(nèi)酯（12.5-25mg/日）。應(yīng)監(jiān)測血鉀和肌酐水平。根據(jù)臨床情況，β受體阻滯劑也可以作為首選藥物。（Class1,LevelA,Grade++++）；推薦10：若存在螺內(nèi)酯使用禁忌癥或使用螺內(nèi)酯無反應(yīng)，或出現(xiàn)了不良反應(yīng)，建議給予β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞性降壓藥物。（Class2,LevelC,Grade++）；推薦11：目前仍在評(píng)估去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）治療高血壓的效果，因此建議盡在高血壓?？崎T診中由多學(xué)科小組提出使用這種技術(shù)。（Class1,LevelC,Grade+++）JHumHypertens.2016Nov;30(11):657-663.推薦3：推薦使用問卷、尿液藥物分析和/或數(shù)藥片的方式來評(píng)估142017ERA-EDTA/ESH共識(shí)文件:透析患者高血壓透析患者高血壓患病率和治療率極高，但是控制率很低JHypertens.2017Apr;35(4):657-676.2017ERA-EDTA/ESH共識(shí)文件:透析患者高血壓透15JHypertens.2017Apr;35(4):657-676.主要限制體內(nèi)鈉的含量，限制鈉鹽攝入：鈉攝入量≤65mmol/天(鈉：1.5g，氯化鈉：4g)非藥物治療JHypertens.2017Apr;35(4):6516藥物治療鈣通道阻滯劑（CCB）：二氫吡啶類CCBs是可有效降低血壓，常用于透析患者高血壓的治療。氨氯地平：（5-10mg/天）可降低血液透析高血壓患者心血管事件發(fā)生率。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：螺內(nèi)酯：(25mg/天)可降低血液透析和腹膜透析患者心血管事件發(fā)生率和死亡率，但有發(fā)生嚴(yán)重高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為1.9%。依普利酮：(25-50mg/天)與安慰劑相比，可顯著增加高鉀血癥發(fā)生率（11.7%VS.2.6%）。β受體阻滯劑：交感神經(jīng)過度興奮是透析患者死亡和心血管事件強(qiáng)有力的預(yù)測因子，因此β受體阻滯劑可作為透析患者心血管保護(hù)的有效治療方法。卡維地洛：可降低擴(kuò)張型心肌病血液透析患者的死亡率。阿替洛爾：在高血壓伴左室肥厚的血液透析患者，與賴諾普利組相比，3次/周顯著降低心血管事件發(fā)生率。JHypertens.2017Apr;35(4):657-676.非二氫吡啶類CCBs是否適用于透析患者尚缺少依據(jù)，至少應(yīng)與一般人群一致。藥物治療鈣通道阻滯劑（CCB）：二氫吡啶類CCBs是可有效降17藥物治療RAS阻滯劑：透析患者ACEI和ARB不可互換，兩類藥物腎臟清除率和透析清除率有重要差異。ARB類不能被透析出去。鑒于一般人群使用RAS阻滯劑心血管可獲益，RAS阻滯劑常作為透析患者一線降壓治療藥。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，高血壓透析患者使用RAS阻滯劑的獲益與一般人群不同。ACE抑制劑：福辛普利：左室肥厚血液透析患者服用福辛普利（20mg/天，藥物滴定）并不能降低心血管事件和死亡率。血管緊張素-II受體阻滯劑（ARBs）：洛沙坦/纈沙坦/坎地沙坦：與安慰劑或者其他藥物治療相比，可降低血液透析患者心血管事件發(fā)生率和死亡率。奧美沙坦：與其他藥物治療相比，不能降低血液透析高血壓患者心血管事件發(fā)生率或死亡率。JHypertens.2017Apr;35(4):657-676.藥物治療RAS阻滯劑：透析患者ACEI和ARB不可互換，兩類182017ACP/AAFP指南：≥60成人高血壓的藥物治療AnnInternMed.2017Mar21;166(6):430-437.三點(diǎn)建議高質(zhì)量證據(jù)收縮壓≥150mmHg的高齡患者需要啟動(dòng)降壓治療，以降低死亡、卒中與心臟事件低質(zhì)量證據(jù)心血管高?；颊呖紤]啟動(dòng)或強(qiáng)化藥物治療，將收縮壓降至＜140mmHg，以降低卒中和心臟事件風(fēng)險(xiǎn)中等質(zhì)量證據(jù)存在卒中或短暫性缺血發(fā)作病史的高齡患者考慮啟動(dòng)或強(qiáng)化藥物治療，將收縮壓降至＜140mmHg，以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)0102032017ACP/AAFP指南：≥60成人高血壓的藥物治療A19高血壓治療

藥物新進(jìn)展鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑糜酶抑制劑高鉀血癥治療藥高血壓治療

藥物新進(jìn)展鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）20JAmSocHypertens.2014Apr;8(4):262-75.e9.風(fēng)險(xiǎn)：主要包括心血管安全性、低血糖、泌尿生殖道感染和體位性低血壓等諸多方面。SGLT2抑制劑機(jī)制：關(guān)于SGLT2的獲益機(jī)制仍然莫衷一是。血糖水平的降低肯定不是心血管事件減少的主要原因。降壓作用可能是其獲益的主要原因之一。降壓作用通過滲透利尿作用、促進(jìn)尿鈉排泄和減輕體重實(shí)現(xiàn)。JAmSocHypertens.2014Apr;821SGLT2抑制劑—達(dá)格列凈設(shè)計(jì)：隨機(jī)化雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)樣本量：16個(gè)囯家311個(gè)中心的449例患者入選標(biāo)準(zhǔn)：確診糖尿病（HbA1c7.0%-10.5%）與高血壓（血壓140-165/85-105mmHg）分組：達(dá)格列凈組（225例）與安慰劑組（224例）結(jié)果：與安慰劑組患者相比，達(dá)格列凈組患者收縮壓降低4.28mmHg（p=0.0002）LancetDiabetesEndocrinol.2016Mar;4(3):211-20.SGLT2抑制劑—達(dá)格列凈設(shè)計(jì)：隨機(jī)化雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)La22腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II血管收縮醛固酮分泌血管阻力增加增加鈉水潴留激肽原緩激肽失活增加前列腺素合成血管擴(kuò)張血管阻力減小血壓下降轉(zhuǎn)換酶腎素+++血壓升高+糜酶80%11%糜酶抑制劑-AmJHypertens，1996;9:277-284腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）血管緊張素原血管緊張素I23糜酶抑制劑樣本量：輕中度高血壓患者39人分組：安慰劑組（13例），糜酶抑制劑400mg/d組（13例）和糜酶抑制劑800mg/d組（13例）實(shí)驗(yàn)方案：治療12周，洗脫2周結(jié)果：與安慰劑組患者相比，糜酶抑制劑能夠顯著降低血壓JHypertens.2016Sep;34Suppl1-ISH2016目前，糜酶抑制劑作為一個(gè)議題，在第26屆世界高血壓大會(huì)上出現(xiàn)，尚缺少足夠證據(jù)糜酶抑制劑樣本量：輕中度高血壓患者39人JHyperten24高鉀血癥治療藥Patiromer-OPAL-HK研究JHypertens.2017May;35(Suppl1):S57–S63.設(shè)計(jì)：多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)樣本量：歐洲24家中心的243例2型糖尿病門診患者入選標(biāo)準(zhǔn)：eGFR為15-60mL/min/1.73m2和血清鉀水平5.1-6.5mEq/L結(jié)果：與基線相比，使用Patiromer治療后，血壓明顯下降血壓本身并非研究終點(diǎn)，但研究期間患者血壓出現(xiàn)明顯下降。研究者承認(rèn)該研究具有較多局限性