感染相關(guān)性血液學改變-課件

感染相關(guān)性血液學異常感染相關(guān)性血液學異常問題提出

感染是指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織,并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶.

感染可以引起相關(guān)的血液學改變,其發(fā)生機制十分復雜.

一種感染可引起多種血液病或血液學的多樣變化,一種血液學的改變也可能由多種感染所致.問題提出感染是指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織,并在體內(nèi)定主要內(nèi)容感染相關(guān)性貧血感染相關(guān)性白細胞異常感染相關(guān)性血小板異常感染相關(guān)性全血細胞減少感染相關(guān)性凝血異常感染相關(guān)性噬血細胞綜合癥主要內(nèi)容感染相關(guān)性貧血感染相關(guān)性貧血感染性貧血許多病原微生物入侵人體后,在引起炎癥或感染過程中,使紅細胞生成減少,破壞增加或失血,由此產(chǎn)生的貧血稱感染性貧血.感染相關(guān)性貧血感染性貧血感染相關(guān)性貧血慢性病性貧血（ACD）

ACD是慢性感染或炎癥時,紅細胞生成受抑,病原體及其代謝產(chǎn)物促進單核巨噬細胞系統(tǒng)對紅細胞的吞噬作用,從而導致紅細胞破壞過多,同時對促紅細胞生成素(EPO)形成負反饋調(diào)節(jié),所引起的慢性病性貧血.感染相關(guān)性貧血慢性病性貧血（ACD）感染相關(guān)性貧血慢性病性貧血＊伴有慢性感染、炎癥或腫瘤等基礎(chǔ)性疾病.＊正常細胞正常色素性貧血或小細胞低色素性貧血.＊血清鐵及總鐵結(jié)合力低于正常,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蛏缘?血清鐵蛋白增高.感染相關(guān)性貧血慢性病性貧血感染相關(guān)性貧血慢性病性貧血＊骨髓鐵染色顯示鐵粒幼細胞減少,幼紅細胞內(nèi)鐵顆粒減少,巨噬細胞內(nèi)鐵顆粒增多.＊排除基礎(chǔ)性疾病合并的癥狀性貧血,如肝腎功能衰竭所致的貧血,藥物引起的骨髓抑制等.感染相關(guān)性貧血慢性病性貧血感染相關(guān)性貧血純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）

是一種由多種原因引起的骨髓中幼紅細胞分化增殖障礙,從而導致嚴重貧血的疾病,其共同特點為骨髓單純紅系祖細胞受損導致紅細胞系統(tǒng)受抑制,致使外周血中紅細胞減少,網(wǎng)織紅細胞極低或缺乏,而白細胞和血小板正常.感染相關(guān)性貧血純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）感染相關(guān)性貧血純紅細胞再生障礙性貧血

感染引起的PRCA報道日漸增多,多種微生物感染均可以導致紅系造血障礙,如細菌,病毒,特別是人類微小病毒B19(HPVB19)感染可導致PRCA及一過性再障危象(TAC).TAC是第一個被證實的HPVB19感染人類的疾病.感染相關(guān)性貧血純紅細胞再生障礙性貧血感染相關(guān)性貧血純紅細胞再生障礙性貧血＊1981年P(guān)attison等首次報道6例鐮狀細胞病患兒感染HPVB19而誘發(fā)TAC.＊Kyaston等曾報道38例PRCA患者中7例與HPVB19感染有關(guān).＊Murray和Liesveld分別報道1例正常兒童和1例艾滋病患者感染PVB19引起造血危象.感染相關(guān)性貧血純紅細胞再生障礙性貧血感染相關(guān)性貧血HPVB19引起PRCA致病機制＊在人類有絲分裂活躍的紅系祖細胞是HPVB19復制的主要場所.＊巨原紅細胞是HPVB19感染的早期細胞學征象,也是HPVB19在原紅細胞核中復制的細胞病理學結(jié)果.感染相關(guān)性貧血HPVB19引起PRCA致病機制感染相關(guān)性貧血HPVB19引起PRCA致病機制＊幼稚紅細胞P抗原是HPVB19的細胞受體,它能特異性感染和溶解靶細胞,導致紅細胞生成的急性自限性造血停滯.＊細胞免疫功能紊亂及造血細胞過度凋亡也可能在HPVB19致骨髓衰竭的發(fā)病機制中起重要作用.感染相關(guān)性貧血HPVB19引起PRCA致病機制感染相關(guān)性貧血HPVB19引起PRCA致病機制＊P抗原不僅存在于紅細胞和幼紅細胞，亦存在于巨核細胞和胎兒肝細胞.因此，骨髓中三系前體細胞均可因HPVB19選擇性抑制而致全血細胞減少.感染相關(guān)性貧血HPVB19引起PRCA致病機制感染相關(guān)性貧血純紅細胞再生障礙性貧血的治療＊預防和控制感染.＊多數(shù)病例應用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效.＊無效者可選用其它免疫抑制劑如ATG或ALG等治療.＊頑固性病例可采用環(huán)孢菌素A,EPO,大劑量甲基強的松龍靜脈點滴,血漿置換與淋巴細胞去除,大劑量應用免疫球蛋白可收到一定療效.感染相關(guān)性貧血純紅細胞再生障礙性貧血的治療感染相關(guān)性貧血溶血性貧血

感染相關(guān)性溶血性貧血臨床上較多見,引起感染性溶貧的病原菌有溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌、霍亂弧菌、瘧疾、肺炎支原體、EB病毒、巨細胞包含體病毒、肝炎病毒等.感染相關(guān)性貧血溶血性貧血感染相關(guān)性貧血溶血性貧血＊石淑文等報道50例溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（AIHA）患兒,病前有病毒或細菌感染（特別是呼吸道感染）者占40%.＊Feizi報告肺炎支原體感染時溶血常見,其Coombs試驗陽性率可達83%.感染相關(guān)性貧血溶血性貧血感染相關(guān)性貧血溶血性貧血＊粱沫等報告肺炎支原體(MP)感染合并溶血性貧血發(fā)生率為34.22%,但Coombs試驗陽性率高達72.22%,證實了肺炎支原體感染后對血液系統(tǒng)的損害.＊Lindstrom等則認為肺炎支原體感染時直接Coombs試驗陽性常見,但溶血少見.感染相關(guān)性貧血溶血性貧血感染相關(guān)性貧血感染性溶貧的發(fā)病機制＊病原菌可直接破壞紅細胞或紅細胞膜，使紅細胞形態(tài)發(fā)生變化,被脾臟破壞而發(fā)生溶血.＊一些細菌含有蛋白水解酶、能改變紅細胞膜上蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu),導致溶血反應.感染相關(guān)性貧血感染性溶貧的發(fā)病機制感染相關(guān)性貧血感染性溶貧的發(fā)病機制＊病毒可以刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體,抗體與紅細胞膜上的抗原結(jié)合,從而破壞自身的紅細胞引起溶血.

＊肺炎支原體的抗原成分復雜,其中脂多糖抗原與人的紅細胞Ⅰ抗原有交叉性,病人感染后,激活B淋巴細胞增殖,產(chǎn)生特異性和非特異性抗體.感染相關(guān)性貧血感染性溶貧的發(fā)病機制感染相關(guān)性貧血感染性溶貧的治療＊治療的關(guān)鍵在于去除病因治療原發(fā)病,控制溶血,盡量避免應用抑制骨髓的藥物.＊針對病原菌選用抗細菌,抗病毒藥物的基礎(chǔ)上,腎上腺皮質(zhì)激素為首選.＊靜脈丙種球蛋白可提供中和抗體和免疫保護,能減輕病情,縮短病程,對部分病例有效.感染相關(guān)性貧血感染性溶貧的治療感染相關(guān)性貧血營養(yǎng)性貧血缺鐵性貧血(IDA)及巨幼細胞性貧血(MA)大多由鐵、維生素B12和/或葉酸缺乏所致,其攝入量不足、吸收不良、利用障礙、需要量增加均可導致該病的發(fā)生.

關(guān)于慢性胃炎幽門螺桿菌(HP)感染與IDA、MA關(guān)系的研究逐漸增多.感染相關(guān)性貧血營養(yǎng)性貧血感染相關(guān)性貧血營養(yǎng)性貧血＊近年來,有多個獨立的臨床研究中心發(fā)現(xiàn)HP感染與較低的血紅蛋白和血清鐵蛋白水平有關(guān).＊Choe等檢測了一組兒童血紅蛋白、血清鐵和HP的關(guān)系,結(jié)果是缺鐵性貧血的兒童HP感染率顯著高于無缺鐵性貧血的兒童,從而對單用鐵劑治療IDA這一傳統(tǒng)方法提出了挑戰(zhàn).感染相關(guān)性貧血營養(yǎng)性貧血感染相關(guān)性貧血營養(yǎng)性貧血＊我國學者先后報道IDA患者HP陽性率高達66%-78%,并且貧血越嚴重,HP感染率越高,也進一步說明HP與IDA的關(guān)系之密切.＊另有研究者發(fā)現(xiàn)HP感染引起MA,抗HP治療后貧血得到明顯改善.感染相關(guān)性貧血營養(yǎng)性貧血感染相關(guān)性貧血HP引起IDA或MA的機制＊HP感染可誘導胃粘膜細胞過度凋亡,導致胃粘膜上皮損傷、變性、滲出及細胞脫落和胃粘膜上皮層及固有層的炎細胞浸潤,影響鐵劑、葉酸和維生素B12的吸收.＊有學者推測,毒力較強的HP菌株,加上較嚴重的胃黏膜炎癥會引起胃黏膜細胞多種消化酶的分泌減少,胃壁細胞分泌內(nèi)因子減少而導致MA.感染相關(guān)性貧血HP引起IDA或MA的機制感染相關(guān)性貧血HP引起IDA或MA的機制＊Annibale等認為,HP感染會引起非血紅素鐵吸收減少,根除HP后,可使胃液中抗壞血酸及胃酸分泌水平一定程度上得以恢復,后者為非血紅素鐵吸收的促進劑,從而糾正IDA.＊Barabino等發(fā)現(xiàn),HP也需要宿主提供的鐵來維持和促進自身生長,當胃內(nèi)存在多量細菌時,增加了機體對鐵的需求.感染相關(guān)性貧血HP引起IDA或MA的機制感染相關(guān)性白細胞異常當機體遭受病原微生物感染時可以導致白細胞總數(shù)增高、正?；驕p少,白細胞分類亦可發(fā)生異常,并且可出現(xiàn)骨髓細胞學改變,即感染性骨髓象.感染性骨髓象主要是針對骨髓中粒系存在感染中毒性變化而言.感染相關(guān)性白細胞異常當機體遭受病原微生物感染時可以導致白細胞感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多＊白細胞增多伴中性粒細胞增多

細菌感染最為多見細菌感染：多種細菌感染可引起中性粒細胞增多，尤其是球菌中的葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌等.嚴重的結(jié)核分支桿菌感染也可致中性粒細胞增多.感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多＊白細胞增多伴中性粒細胞增多病毒感染：狂犬病、脊髓灰質(zhì)炎、水痘等病毒感染一般中性粒細胞輕度增高.螺旋體、立克次體感染：如斑疹傷寒、鉤端螺旋體病.寄生蟲感染：如阿米巴肝膿腫.感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多＊白細胞增多伴淋巴細胞增多

病毒感染最為常見病毒感染多見于急性傳染性淋巴細胞增多癥、急性傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、流行性腮腺炎、流行性出血熱、水痘等.感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多＊白細胞增多伴淋巴細胞增多細菌感染中百日咳桿菌、布氏桿菌、結(jié)核桿菌等.另外梅毒螺旋體、立克次體、鼠弓形體也可引起淋巴細胞增多.

以成熟的小淋巴細胞增多為主,可見異形淋巴細胞.

感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多＊白細胞增多伴嗜酸粒細胞增多

寄生蟲病最常見包括原蟲(肺囊蟲、弓形體、瘧原蟲)、吸蟲(血吸蟲、肺吸蟲、華支睪吸蟲)、蠕蟲(蟯蟲、蛔蟲、鉤蟲、絲蟲)、絳蟲以及疥蟲和穿皮潛蚤等.感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多＊白細胞增多伴嗜酸粒細胞增多其他一些感染如結(jié)核特別是淋巴結(jié)干酪樣結(jié)核、傳染性單核細胞增多癥、多形性紅斑急性期、艾滋病、念珠菌感染等都可使嗜酸性粒細胞增多。感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多＊白細胞增多伴單核細胞增多

慢性細菌感染如結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病或梅毒可引起單核細胞增多,部分病毒感染的血象中可見單核細胞增多,有時于病毒感染后發(fā)現(xiàn)粒細胞減少,在恢復早期先出現(xiàn)或同時出現(xiàn)單核細胞增多,稱單核細胞前驅(qū)反應.感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多＊類白血病反應

是指某些因素刺激機體造血組織引起的一種類似白血病樣的血液學改變,即白細胞總數(shù)顯著增高(少數(shù)正?；驕p少)及(或)外周血象中出現(xiàn)幼稚細胞.類白血病反應是一種暫時性的白細胞增生反應,在隨訪中或尸解中并未證明有白血病.

感染相關(guān)性白細胞異常白細胞增多感染相關(guān)性白細胞異常白細胞減少

感染(特別是病毒感染)是引起白細胞減少癥、粒細胞減少或缺乏癥的常見病因.細菌:主要為革蘭陰性桿菌如傷寒、布氏桿菌病、嚴重敗血癥、粟粒性結(jié)核等.感染相關(guān)性白細胞異常白細胞減少感染相關(guān)性白細胞異常白細胞減少病毒:流感病毒、肝炎病毒、柯薩奇B病毒、人類免疫缺陷病毒、EB病毒、麻疹、水痘、風疹等.立克次體(斑疹傷寒、磯山熱)及原蟲(瘧疾、黑熱病)等.感染相關(guān)性白細胞異常白細胞減少感染相關(guān)性白細胞異常粒細胞減少機制病原體對骨髓粒系造血或成熟產(chǎn)生直接抑制作用,導致粒細胞生成減低.病毒感染通過免疫介導的中性粒細胞減少.感染相關(guān)性白細胞異常粒細胞減少機制感染相關(guān)性白細胞異常粒細胞減少機制感染引起的粒細胞破壞增加或消耗過多使骨髓儲備池耗竭,細菌毒素激活補體,產(chǎn)生C5a激活中性粒細胞,使其與血管內(nèi)皮黏附增多,邊緣池擴增,引起中性粒細胞功能和分布異常.多種因素聯(lián)合作用引起中性粒細胞減少或粒細胞缺乏.感染相關(guān)性白細胞異常粒細胞減少機制感染相關(guān)性白細胞異常白細胞減少

另外,白細胞減少是深部真菌感染的一種較少見的表現(xiàn)形式.真菌感染導致白細胞減少,可能與機體異常免疫應答有關(guān),由于中性粒細胞粘附因子(CD11/CD18等)及內(nèi)皮細胞粘附因子(ICAM-1)表達亢進,使白細胞易于粘附和穿越血管壁而向血管外遷移,因而表現(xiàn)為短暫的血液粒細胞減少。感染相關(guān)性白細胞異常白細胞減少感染相關(guān)性白細胞異常中性粒細胞堿性磷酸酶陽性率及積分

堿性磷酸酶主要出現(xiàn)于中性粒細胞系統(tǒng)的成熟階段,故稱為中性粒細胞堿性磷酸酶(ALP).革蘭陽性球菌感染,如葡萄球菌、鏈球菌、腦膜炎雙球菌感染,ALP活力顯著升高；病毒感染ALP的活力重度減低,故對病毒感染診斷有重要意義.感染相關(guān)性白細胞異常中性粒細胞堿性磷酸酶陽性率及積分感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜＊特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)＊病毒感染相關(guān)性血小板減少性紫癜＊自身免疫性血小板減少性紫癜病毒感染陽性ITP患者的血小板相關(guān)抗體明顯高于未感染患者,血小板相關(guān)抗體升高可致血小板減少.感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜

國內(nèi)外學者相繼發(fā)現(xiàn)多種病毒與ITP的發(fā)病相關(guān)＊人類皰疹病毒:包括單純皰疹病毒，水痘帶狀皰疹病毒，EBV，HCMV以及后來發(fā)現(xiàn)的HHV-6,7,8.這些病毒感染是產(chǎn)生自身免疫性疾病的可能病因.感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜＊此外尚有HPVB19，肝炎病毒，麻疹病毒，風疹病毒，腮腺炎病毒，呼吸道合胞病毒，柯薩奇B組病毒，人類免疫缺陷病毒及人類T淋巴細胞白血病/淋巴瘤病毒等。感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜病毒引起ITP的發(fā)病機制比較復雜，從目前的研究可以概括出以下幾點：＊在大多數(shù)病毒感染時，血小板減少是暫時性的和自限性的，盡管這時巨核細胞的超微結(jié)構(gòu)已發(fā)生了變化.感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜＊大多數(shù)病毒可以進入血小板和巨核細胞,從而直接作用于巨核細胞形成核內(nèi)病毒包涵體,導致血小板產(chǎn)生減少.＊病毒抗原與相應的抗體結(jié)合形成免疫復合物,沉積到血小板和巨核細胞上,使其破壞增多.感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜＊病毒可改變血小板膜糖蛋白的結(jié)構(gòu),使其抗原性發(fā)生改變,形成自身抗體.即直接抗血小板抗體如抗血小板膜糖蛋白(GPⅢa49-66)抗體或免疫復合物引起血小板在脾臟內(nèi)被巨噬細胞吞噬.感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜＊機體產(chǎn)生的抗病毒抗體通過分子模擬機制與血小板表面糖蛋白發(fā)生交叉反應,或激活補體系統(tǒng)導致血小板的破壞.★一般認為病毒感染早期引起的ITP是骨髓抑制的結(jié)果,而感染晚期的血小板減少可能是免疫機制所介導。感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜

早期的研究多側(cè)重于病毒感染在急性ITP中的作用,最近亦有研究發(fā)現(xiàn)病毒感染與慢性ITP的發(fā)生發(fā)展也有一定關(guān)聯(lián).持續(xù)的慢性感染常常影響著慢性ITP的發(fā)生、發(fā)展,是慢性ITP呈間歇性發(fā)作或反復發(fā)作的重要原因之一.當感染加重或病毒的復制活躍時,出血癥狀加重;反之,血小板數(shù)量回升.感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜

馬小彤等發(fā)現(xiàn),慢性ITP患者臨床表現(xiàn)常為出血癥狀時有時無,時好時壞,這和病毒感染有明顯關(guān)聯(lián).另外發(fā)現(xiàn),HHV6與HPVB19或CMV共同感染的ITP患者血小板計數(shù)較低、臨床癥狀較重、療效較差.這是否提示二種以上任何病毒合并感染,都能增強血小板的減少,尚待進一步證實.感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常幽門螺桿菌感染與血小板減少＊1998年Gasbarrini等最早報道HP在慢性ITP發(fā)生發(fā)展中的作用.11例感染HP者,BPC<100×109/L,排除其它原因.僅阿莫西林、克拉霉素及潘托拉唑聯(lián)合治療7天.治療后6周檢測HP,8和16周檢測PAIgG和BPC.感染相關(guān)性血小板異常幽門螺桿菌感染與血小板減少感染相關(guān)性血小板異常幽門螺桿菌感染與血小板減少結(jié)果:在HP感染被清除的患者,BPC明顯上升,PAIgG大多消失.無HP感染或感染未被清除的患者,其BPC數(shù)量以及PAIgG的改變不明顯.＊Emilia等的研究還發(fā)現(xiàn)：在抗HP治療后,低滴度HP感染的患者反應性較差,反之則較好.感染相關(guān)性血小板異常幽門螺桿菌感染與血小板減少感染相關(guān)性血小板異常幽門螺桿菌感染與血小板減少＊然而Jarque等對56例慢性ITP患者進行了研究,其中40例患者被檢出感染了HP.所有患者聯(lián)合抗HP治療7-10天,結(jié)果發(fā)現(xiàn),感染HP患者和未感染HP患者的血小板數(shù)量變化無顯著差異.＊Michel等也認為感染HP患者和未感染HP患者在ITP的發(fā)生、對激素的反應以及最終的結(jié)果等方面上無明顯區(qū)別.感染相關(guān)性血小板異常幽門螺桿菌感染與血小板減少感染相關(guān)性血小板異常幽門螺桿菌感染與血小板減少的機制＊感染HP后慢性免疫刺激可能導致血小板數(shù)量的減少,即免疫機制介導和參與。＊由于血小板與HP存在相同或相似的抗原成分,所以當HP感染了機體,HP產(chǎn)生的相應抗體可能與血小板表面的糖蛋白發(fā)生抗原抗體反應,因此“分子模擬”機制可能是HP引起血小板數(shù)量減少的重要原因之一.感染相關(guān)性血小板異常幽門螺桿菌感染與血小板減少的機制感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜

血栓性微血管病(TMA)是一組毛細血管和小動脈被富含血小板的血栓阻塞引起的臨床綜合征.血栓性血小板減少性紫癜(TTP)為播散性TMA.本病的病理改變?yōu)樾用}和毛細血管內(nèi)廣泛的玻璃樣血栓、內(nèi)皮細胞增殖、腫脹,使小血管閉塞.病變可累及多種臟器,最常見的受累器官為腎、腦、胰、心、腎上腺等.感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜血管內(nèi)皮損傷并激活血小板的任何病因＊內(nèi)皮細胞損傷后釋放超大分子量的vWF多聚體是TTP發(fā)病的誘因.＊血漿中vWF裂解酶(vWF-CP)缺乏是TTP發(fā)病的關(guān)鍵因素.＊vWF-CP結(jié)構(gòu)缺陷與家族性TTP密切相關(guān),而后天獲得性vWF-CP自身抗體則會造成非家族性TTP.感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜

感染是常見因素之一,無論是細菌、病毒、支原體等感染均可發(fā)生TTP.＊Karmati等報道感染是誘發(fā)兒童TMA的首位因素.大腸桿菌、志賀痢疾桿菌、傷寒桿菌、空腸彎曲菌、肺炎球菌以及病毒感染,包括柯薩奇病毒A4、B2或B4、?？刹《?、腺病毒、流感病毒、蟲媒病毒、HIV均可誘發(fā)TMA.感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜＊Ranzini等報道HIV感染相關(guān)性TMA,HIV感染導致血管內(nèi)皮受損,喪失其抗血栓功能,激活血小板發(fā)生微血管血栓,血小板減少;紅細胞在通過部分阻塞的血管時機械性被破壞形成微血管病性溶血.大多數(shù)TMA發(fā)生在HIV感染疾病的進展期.HIV是TTP發(fā)病的病因之一.感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜

TTP的典型臨床表現(xiàn)為微血管病性貧血,血小板減少,神經(jīng)精神癥狀,腎臟損害及發(fā)熱,稱之為五聯(lián)征.因其病變累及多種臟器,故臨床表現(xiàn)多樣化,易誤診漏診.其病程進展迅速,死亡率高.目前血漿置換(PE)是治療TTP的首選方法.國外報道采用PE，TTP的病死率由原來的95%降至9%～22%.感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜關(guān)于PE的治療機制,多數(shù)認為與去除循環(huán)中有害物質(zhì),補充體內(nèi)缺乏物質(zhì),抑制TTP血漿誘導的血管內(nèi)皮細胞因子,抑制內(nèi)皮細胞釋放異常VWF多聚體,增強血漿抗氧化能力有關(guān).感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜我科曾收治6例TTP(其中2例為病毒感染,1例為大腸埃希桿菌感染引起)采用PE為主,輔以敏感抗生素,甲基強的松龍或琥珀酸氫化可的松、抗血小板藥物、輸血漿、環(huán)磷酰胺、長春新堿等綜合治療,有5例獲得緩解,1例因腦出血而死亡.感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜感染相關(guān)性血小板異常血小板增多＊Mulakkan等調(diào)查了94例嬰幼兒繼發(fā)性血小板增多癥.其中病毒和細菌感染是主要病因,如肺結(jié)核,病毒性腦膜腦炎,呼吸道感染,菌血癥,敗血癥等.＊Heng等研究結(jié)果顯示,血小板增多的病因,急性炎癥占71.93%,慢性炎癥占8.93%,二者共占80.86%.腎病綜合征占8.93%,血液病占10.71%,與上述論點大致相似.感染相關(guān)性血小板異常血小板增多感染相關(guān)性血小板異常血小板增多發(fā)病機制＊血小板增多癥僅僅是巨核細胞在某些因素刺激下產(chǎn)生血小板過多所致.血小板的壽命正?；蛏钥s短,血小板功能無明顯異常.＊細菌感染時引起IL-1β增多,從而IL-1β刺激骨髓巨核細胞產(chǎn)生血小板增加,另外急慢性炎癥時IL-6合成增加,IL-6除本身可促進血小板生成增快,巨核細胞體積增大外,可與粒細胞刺激因子共同作用,協(xié)助IL-1β作用于骨髓.感染相關(guān)性血小板異常血小板增多發(fā)病機制感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血再生障礙性貧血(簡稱再障AA)病因復雜,大多數(shù)學者認為嚴重的細菌感染及病毒感染是造成再障的發(fā)病原因之一.＊1955年Lorenz報道首例病毒性肝炎患者并發(fā)嚴重再障.＊陸續(xù)有肝炎病毒,EBV,CMV,HPVB19,及HIV感染后發(fā)生再障的報道.病毒感染與再障發(fā)病的關(guān)系日趨受到重視.感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血肝炎病毒感染后發(fā)生的再障稱為病毒性肝炎相關(guān)性再生障礙性貧血（HAAA）.＊已知肝炎病毒遺傳物質(zhì)可整合到宿主（人類）脫氧核糖核酸（DNA）中,對宿主細胞的增殖及分化產(chǎn)生負調(diào)控效應,全部或大部分祖細胞被破壞,從而導致骨髓造血功能衰竭.感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血＊骨髓細胞與肝細胞有相似的抗原性,亦可充當肝炎病毒的靶細胞而遭到免疫損害.＊肝炎后肝臟降解骨髓毒素的能力受損,使骨髓對某些藥物及化學物質(zhì)損傷的敏感性增加.＊近來應用造血干細胞體外培養(yǎng)證實,肝炎病毒對造血細胞亦有直接破壞作用,而對造血基質(zhì)細胞影響較少或無影響.感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血EBV相關(guān)性再障是由EBV對骨髓造血細胞的直接破壞和免疫介導的造血抑制聯(lián)合引起的.＊EBV感染淋巴組織中的B淋巴細胞,帶EBV的B淋巴細胞激活T淋巴細胞,亦可能病毒作為抗原激活T淋巴細胞增殖,使骨髓中出現(xiàn)組織相容性為HLA-DRB1.0405的T淋巴細胞,這種細胞毒性T細胞會攻擊自身的造血干細胞,而發(fā)生自體免疫反應導致骨髓衰竭。感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血EBV相關(guān)性再障＊也有可能病毒基因整合到患者骨髓造血細胞基因組中直接破壞造血細胞抑制造血功能,或同時感染了骨髓基質(zhì)細胞,破壞骨髓造血微環(huán)境而影響骨髓的造血功能.＊EBV還可產(chǎn)生終生持續(xù)的抗原刺激,誘發(fā)細胞和抗體的自身免疫反應.感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血CMV感染相關(guān)再障＊造血祖細胞是CMV的宿主細胞之一,CMV能直接感染造血祖細胞.＊并可選擇性地感染骨髓基質(zhì)中的成纖維細胞,抑制基質(zhì)細胞生成紅細胞、粒細胞集落生成因子,從而影響造血祖細胞生長.感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血CMV感染相關(guān)再障＊CMV還能通過干擾干細胞因子（SCF）的表達而致基質(zhì)功能不良.＊CMV可使紅細胞生成素(EPO)的基因“失調(diào)節(jié)”或“正向調(diào)節(jié)失靈”,而導致Epo不能正常地生成及發(fā)揮作用,參與再障的發(fā)生.感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血HPVB19相關(guān)性再障＊HPVB19只能在幼紅細胞內(nèi)復制,這是由該病毒的細胞受體--紅細胞糖苷脂的組織分布特性所決定的.因此HPVB19感染引起PRCA多見,但這也并非是其致骨髓造血抑制的唯一機制.＊HPVB19感染尚能使骨髓中血小板相關(guān)免疫球蛋白IgG(PA-IgG)的含量明顯升高而致外周血血小板數(shù)量減少.感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血＊錢新宏等認為HPVB19所致再障患兒存在明顯的免疫功能紊亂和細胞凋亡異常,IL-8及促凋亡基因bax和fas的高表達可能在HPVB19致骨髓衰竭的發(fā)病機制中起重要作用.＊國內(nèi)外學者的研究結(jié)果提示HPVB19誘導骨髓造血細胞凋亡可能是通過激活bax和fas的過度表達和/或抑制bcl-2的表達而實現(xiàn)的.感染相關(guān)性全血細胞減少再生障礙性貧血感染相關(guān)性全血細胞減少急性造血停滯急性造血功能停滯是由于多種原因所致的骨髓造血功能急性停滯,如果發(fā)生在溶貧的基礎(chǔ)上,又稱為再生障礙危象.感染是主要原因之一,現(xiàn)已證實HPVB19、傳染性肝炎病毒、EBV是致病的原因,有時也發(fā)生于非典型肺炎、腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、嚴重的細菌感染等.

感染相關(guān)性全血細胞減少急性造血停滯感染相關(guān)性全血細胞減少急性造血停滯

其臨床特點為起病急,貧血、出血傾向、發(fā)熱,血象中1-3系血細胞減低、網(wǎng)織紅細胞顯著減少或缺如,淋巴細胞比率增高,骨髓中出現(xiàn)巨大原紅細胞,為急性造血停滯的特征性細胞學表現(xiàn).本病缺乏特異性臨床表現(xiàn),在疾病初期往往與急性再障相混淆.感染相關(guān)性全血細胞減少急性造血停滯感染相關(guān)性全血細胞減少急性造血停滯臨床特點＊有較明確的原發(fā)病,患者骨髓造血功能低下可隨著原發(fā)病的控制而自然恢復.＊出血傾向不如急性再障嚴重.＊常因感染伴有輕度肝脾腫大.感染相關(guān)性全血細胞減少急性造血停滯臨床特點感染相關(guān)性全血細胞減少急性造血停滯臨床特點＊急性再障病死率高,而本病低,這說明急性造血功能停滯的血液學改變是短暫的、可逆的,這是機體在嚴重感染及溶血狀態(tài)下造成的骨髓一過性抑制,這種狀態(tài)隨著原發(fā)病的控制而得到緩解,預后良好.感染相關(guān)性全血細胞減少急性造血停滯臨床特點感染相關(guān)性全血細胞減少骨髓壞死

骨髓壞死是指造血骨髓組織和基質(zhì)的大面積壞死.不包括造血功能無繼發(fā)改變的局灶性壞死和伴隨于骨壞死的骨髓壞死.

其發(fā)病機理可能與骨髓微循環(huán)障礙、廣泛微血管阻塞、免疫功能異?；蚋腥镜纫蛩赜嘘P(guān).多見于惡性疾病、感染性疾病、血栓性疾病及血管炎性疾病等.感染相關(guān)性全血細胞減少骨髓壞死感染相關(guān)性全血細胞減少骨髓壞死

導致感染性骨髓壞死的病原多為金葡菌、大腸桿菌、傷寒桿菌等抵抗力較強、繁殖較快、毒性較大的細菌.常為耐受各種抗生素菌株.感染相關(guān)性全血細胞減少骨髓壞死感染相關(guān)性全血細胞減少骨髓壞死感染相關(guān)性骨髓壞死致病機理＊他們在血液中,骨髓內(nèi)大量繁殖,產(chǎn)生大量有利于自身生長的酶和侵襲性很強的內(nèi)外毒素,致使骨髓發(fā)生急慢性炎癥反應,使局部血管通透性增加,發(fā)生充血、水腫、變性和白細胞匯集、吞噬.感染相關(guān)性全血細胞減少骨髓壞死感染相關(guān)性全血細胞減少骨髓壞死＊由于炎癥壓迫、血流不暢,更易使骨髓內(nèi)壁組織缺氧、缺血、變性、壞死.＊加之細菌內(nèi)外毒素的作用,使骨髓內(nèi)血管痙攣,導致微循環(huán)功能障礙,產(chǎn)生血管內(nèi)栓塞或梗塞,進一步加重骨髓壞死,最后發(fā)生DIC.

感染相關(guān)性全血細胞減少骨髓壞死感染相關(guān)性全血細胞減少骨髓壞死臨床典型病例以嚴重的骨痛及發(fā)熱為主要癥狀,其嚴重并發(fā)癥有肺動脈脂肪栓塞或骨髓顆粒栓塞致呼吸窘迫、肺梗死以及腦、腎血管脂肪栓塞致昏迷、低氧血癥、腎功能不全等.外周血象三系減少,血涂片可見幼粒、幼紅細胞,骨髓穿刺和/或活檢顯示壞死為特征.感染相關(guān)性全血細胞減少骨髓壞死感染相關(guān)性全血細胞減少骨髓壞死骨髓壞死無特殊治療方法,多以治療原發(fā)病為主.預后極差,死亡率高.＊積極抗感染治療,選擇敏感抗生素.＊輔以對癥支持治療(腎上腺糖皮質(zhì)激素,細胞因子,成分輸血,VitD3等).感染相關(guān)性全血細胞減少骨髓壞死感染相關(guān)性凝血異常播散性血管內(nèi)凝血播散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種發(fā)生在許多嚴重疾病基礎(chǔ)上或某些特殊條件下由致病因素激活人體凝血系統(tǒng),導致微循環(huán)彌散性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進的血栓-出血綜合征.引起DIC的基礎(chǔ)疾病很多,常見者為感染、腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)及創(chuàng)傷等.感染相關(guān)性凝血異常播散性血管內(nèi)凝血感染相關(guān)性凝血異常播散性血管內(nèi)凝血＊由感染誘發(fā)的DIC占總發(fā)病數(shù)的31%-43%.