妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜與產(chǎn)后溶血性尿毒癥

妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜與產(chǎn)后溶血性尿毒癥河南省人民醫(yī)院武海英1概念血栓性血小板減少性紫癜（thromboticthrombo－cytopenicpurpura，TTP）是罕見的致死性疾病，以微血管病性溶血性血栓和血小板減少為特征。1924年Moschcowitz首次提出TTPTTP具有起病急、病情重、進(jìn)展快、漏診率高和病死率高等特點(diǎn)，病因不清，偶可發(fā)生在妊娠晚期和產(chǎn)后早期。近年來，使用血漿置換（plasmaexchange，PE）和血漿灌注（plasmainfusion，PI）治療，TTP生存率從不足10%提升到接近80%。病因不明目前認(rèn)為：TTP是由于血漿中存在超大分子的血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF），正常情況下存在經(jīng)vWF裂解蛋白酶(Vwf-CP)降解為不同大小的多聚體或者二聚體，酶由ADAMTS13基因編碼。遺傳性或先天性存在ADAMTS13基因突變。部分患者為獲得性，由于機(jī)體產(chǎn)生抗Vwf-CP抗體，抑制Vwf-CP酶的活性所致致病因素感染腫瘤藥物免疫病妊娠合并TTP占TTP病率的10%～36%妊娠與TTP的相互影響

與妊娠有關(guān)的TTP多生在妊娠期，少數(shù)在產(chǎn)褥初期，可能與妊娠期生理性凝血因子增加（蛋白原、Ⅷ因子和vWF在妊娠晚期可能增加3倍）而纖溶下降有關(guān)，也與妊娠12~16周至產(chǎn)褥早期ADAMTS13活性呈漸進(jìn)性下降，妊娠中、晚期生理性ADAMTS13活性下降至正常水平的25%~30%以及妊娠后血液高凝狀態(tài)有關(guān)，這些生理性改變可觸發(fā)妊娠前有遺傳性或獲得性血小板減少癥的婦女出現(xiàn)TTP，而且遺傳性TTP婦女在妊娠期復(fù)發(fā)率是100%。妊娠合并TTP未及時(shí)治療，造成胎盤梗死，致流產(chǎn)、胎兒生受限（FGR）、死胎，但無新生兒先天性TTP的報(bào)道。臨床表現(xiàn)：起病急驟，典型病例有發(fā)熱、乏力、虛弱，少數(shù)起病緩慢有肌肉和關(guān)節(jié)痛等前驅(qū)癥狀。典型的三聯(lián)癥（發(fā)熱、血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血）或者五聯(lián)癥（三聯(lián)征+中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟受累）大多數(shù)患者于病后3個(gè)月內(nèi)死于出血、血管意外或臟器功能衰竭，少數(shù)表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作且加重。以皮膚粘膜為主，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑或紫癜、鼻出血、視網(wǎng)膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血。1.血小板減少引起的出血2.微血管性溶血性貧血40%的患者出現(xiàn)溶血性貧血，約1/2的患者出現(xiàn)黃疸、間接膽紅素升高。20%有肝脾大，少數(shù)情況下有雷諾現(xiàn)象。3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、性格改變、精神錯(cuò)亂、癲癇、感覺異常、昏迷等4.腎臟癥狀約85%患者出現(xiàn)腎臟損害，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿和管型尿，以及腎功能不全，重者可發(fā)生急性腎衰竭。5.發(fā)熱90%以上患者有發(fā)熱，不同病期均可發(fā)熱，多為中等程度，原因不明。6.其它心肌多灶性出血壞死、心肌有微血栓形成，并發(fā)心衰或者猝死；肺功能不全；腹痛、肝脾腫大、皮疹、惡性高血壓、皮膚和皮下組織有廣泛性壞死、動(dòng)脈周圍炎。TTP妊娠婦女會出現(xiàn)全身紫癜、陰道出血、死胎、胎盤早剝、死產(chǎn)，也常合并HELLP合征。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血象：溶血性貧血及血小板減少，外周血涂片可見破碎的紅細(xì)胞及巨大血小板。2.骨髓象：紅細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛘咴龈?.出凝血檢查：出血時(shí)間正常，可有凝血酶原時(shí)間及部分凝血酶原時(shí)間延長，F(xiàn)DP升高4.溶血指標(biāo)的檢查：Coombs實(shí)驗(yàn)陰性，血清膽紅素、游離血紅蛋白、乳酸脫氫酶升高，結(jié)合珠蛋白下降及血紅蛋白尿5.免疫學(xué)檢測

部分患者為自身免疫性疾病6.ADAMTS13活性檢測患者血漿酶活性不能測出或者很低時(shí)，一般可以確定有遺傳性或者獲得性TTP。7.其它檢查：腦脊液及腦電圖檢查、病理學(xué)檢查、轉(zhuǎn)換生長因子β1增加、心電圖、胸片等診斷及鑒別診斷

鑒別診斷TT