護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控十二大本記錄規(guī)范

護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控十二大本記錄規(guī)范

高安市人民醫(yī)院護(hù)理部鄧惠芬

2014年3月13日前言護(hù)士長(zhǎng)十二大本是對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作考核的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了科室工作的科學(xué)化規(guī)范化管理水平，為了各科室各項(xiàng)工作走上規(guī)范化管理的軌道，進(jìn)一步提高醫(yī)院科學(xué)化規(guī)范化管理水平，護(hù)理部組織各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控十二大本書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)。14護(hù)理會(huì)診記錄本護(hù)理疑難病例討論記錄本護(hù)理教學(xué)查房記錄本

23護(hù)理不良事件討論分析記錄本十二大本內(nèi)容十二大本內(nèi)容護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本實(shí)習(xí)學(xué)生小講課記錄本護(hù)士崗前培訓(xùn)記錄本97816510工休會(huì)記錄本十二大本內(nèi)容11護(hù)理安全會(huì)議記錄本12理論及技能考核記錄本行政查房記錄本

護(hù)理質(zhì)量月反饋記錄本910

一、護(hù)理會(huì)診記錄本1、有三種會(huì)診方法：科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診，凡屬?gòu)?fù)雜、疑難、跨科室或?qū)I(yè)的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理操作技術(shù)等，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。參加會(huì)診人員原則上應(yīng)由主管護(hù)師以上或?qū)？谱o(hù)士人，或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)指派人員參加2、院內(nèi)會(huì)診：要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，由護(hù)理部組織。

3、科間會(huì)診時(shí)：由要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診者應(yīng)在10--15分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室。4、科內(nèi)會(huì)診：由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，5、三種會(huì)診均由護(hù)士長(zhǎng)介紹會(huì)診的目的和需要解決的護(hù)理問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士介紹患者的病情，參加會(huì)診人員說(shuō)出會(huì)診意見(jiàn)，最后由主持人（護(hù)士長(zhǎng)）匯總會(huì)診意見(jiàn)。并書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，由責(zé)任護(hù)士把會(huì)診意見(jiàn)記錄在護(hù)理記錄單上，注明×××高級(jí)護(hù)士或×××專(zhuān)科護(hù)士意見(jiàn)，根據(jù)討論意見(jiàn)組織臨床實(shí)施。6、參加人員應(yīng)本人簽名，注明參加人員職務(wù)和職稱(chēng)，做好記錄，記錄人簽名。二、護(hù)理疑難病例討論記錄本1、每季度不少于一次。本科室能解決的問(wèn)題由科室護(hù)士長(zhǎng)主持，科室全體護(hù)理人員參加。病例的選擇多為病情復(fù)雜的常見(jiàn)病或疑難的少見(jiàn)病，或是涉及多系統(tǒng)的疾病，新開(kāi)展的手術(shù)，新的護(hù)理技術(shù)。

2、本科室不能解決的護(hù)理問(wèn)題由科室護(hù)士長(zhǎng)提出討論申請(qǐng)，護(hù)理部主任組織全院護(hù)士長(zhǎng)和有經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師以上人員參加。3、討論時(shí)由護(hù)士主持，先介紹討論的目的和需要解決的問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士介紹患者病情、診斷、治療、護(hù)理等，參加人員到床邊評(píng)估病人，了解病人情況，確定需要解決的問(wèn)題。4、參加人員對(duì)護(hù)理問(wèn)題等進(jìn)行討論，提出意見(jiàn)和建議，解答護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理措施，討論結(jié)束時(shí)由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行匯總討論意見(jiàn)。

5、參加人員本人簽名，注明參加人員職務(wù)和職稱(chēng)，認(rèn)真做好記錄，并將討論意見(jiàn)記錄在護(hù)理記錄單上，注明×××高級(jí)護(hù)士或×××專(zhuān)科護(hù)士意見(jiàn)，根據(jù)討論意見(jiàn)組織臨床實(shí)施。三、護(hù)理教學(xué)查房記錄本

l、每月由組織一次護(hù)理教學(xué)查房，全科護(hù)士及實(shí)習(xí)學(xué)生均參加，病例的選擇多為病情復(fù)雜的常見(jiàn)病或疑難的少見(jiàn)病，或是涉及多系統(tǒng)的疾病，新開(kāi)展的手術(shù)，新的護(hù)理技術(shù)。由護(hù)士長(zhǎng)主持查房，查房提前2--3天將查房病種通知每位護(hù)士做好準(zhǔn)備。2、主持人先介紹此次查房的目的，責(zé)任護(hù)士比較完整、系統(tǒng)地匯報(bào)病情，然后提出護(hù)理診斷及措施等。

3、參加查房人員提出自己的新觀點(diǎn)、新方法，使護(hù)理措施更到位。

4、主持科的護(hù)士長(zhǎng)要介紹該病的目前治療及護(hù)理新進(jìn)展，并對(duì)護(hù)士及學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)。然后對(duì)教學(xué)護(hù)理查房進(jìn)行總結(jié)及評(píng)價(jià)。

5、參加人員本人簽名，至少5人發(fā)言，注明參加人員職務(wù)和職稱(chēng)，認(rèn)真做好記錄。

四、護(hù)理不良事件討論分析

記錄本

1、各科室應(yīng)及時(shí)登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、后果等，并244小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。2、每月一次對(duì)本科發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析討論，由護(hù)士長(zhǎng)主持，全科護(hù)理人員參加。3、先護(hù)士長(zhǎng)介紹本科發(fā)生的不良事件，由本人講述不良事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、從中吸取的教訓(xùn)。參加人員積極發(fā)言，對(duì)不良事件進(jìn)行原因分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出防范措施，以改進(jìn)工作，最后由主持人進(jìn)行分析，定性、提出處理意見(jiàn)。4、參加人員本人簽名，至少5人發(fā)言，注明參加人員職務(wù)和職稱(chēng)，認(rèn)真做好記錄。

五、工休會(huì)記錄本1、每月召開(kāi)一次，由護(hù)士長(zhǎng)或其指定的高年資護(hù)士召集，也可由經(jīng)管醫(yī)師召集，邀請(qǐng)科主任參加。2、向病人宣傳醫(yī)院制度、健康宣教，著重聽(tīng)取病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食、服務(wù)態(tài)度和管理工作的意見(jiàn)和建議，病人和家屬的意見(jiàn)要落實(shí)到具體人和事，并據(jù)此改善和提高工作質(zhì)量。3、對(duì)病人的意見(jiàn)及建議能夠改進(jìn)和采納的應(yīng)立即協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)及人員解決。因故暫時(shí)不能改進(jìn)和采納的應(yīng)向病人解釋?zhuān)⑷〉貌∪嗽斀?。并記錄處理結(jié)果。4、注明參加人員職務(wù)和職稱(chēng)，認(rèn)真做好記錄。1、每月不少于一次，每年年初應(yīng)作好計(jì)劃，內(nèi)容要實(shí)用，包括專(zhuān)科護(hù)理、護(hù)理新進(jìn)展、新技術(shù)、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理工作制度