肝癌診斷與治療課件

肝癌的多模式治療朱海歐2019.01肝癌的多模式治療朱海歐2019.011目錄contents概述01病因02臨床表現(xiàn)03診斷治療04目錄contents概述01病因02臨床表現(xiàn)03診斷治療042概述01概述013肝臟

肝臟是人體內(nèi)最大的腺體，也是最大消化腺，分泌膽汁，儲存于膽囊，排入小腸，不含消化酶，但是可以促進脂肪的消化。肝臟由于血液豐富，故而活體肝呈現(xiàn)棕紅色，質(zhì)地柔軟而脆弱，肝略呈現(xiàn)楔形，右端園鈍而厚，左端逐漸變窄而薄肝可分為上下兩面,（膈面、臟面）,前后左右4緣。膈面上有矢狀位的鐮狀韌帶。肝臟肝臟是人體內(nèi)最大的腺體，也是肝4肝臟的生理功能①分泌膽汁

肝細胞分泌的膽汁，幫助消化吸收脂肪促進脂溶性維生素吸收。②參與物質(zhì)代謝

肝內(nèi)糖、脂類、蛋白質(zhì)等合成與分解、轉(zhuǎn)化與運輸、儲存與釋放。參與激素和維生素的代謝。③排泄解毒和吞噬功能

通過生物轉(zhuǎn)化對非營養(yǎng)物質(zhì)進行排泄；肝血竇內(nèi)枯否細胞能吞噬體內(nèi)細菌、異物。④造血和再生

在胚胎時期是造血器官。出生后造血功能停止，仍有這方面潛質(zhì)。肝臟的生理功能①分泌膽汁②參與物質(zhì)代謝③排泄解毒和吞噬功能④5肝癌——肝癌是外科疾病中的常見病和多發(fā)病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性）大類。2.5:1No.2原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40~50歲，男性比女性多見，比例為2.5:1。近年來其發(fā)病率有增高趨勢。1995年衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。肝癌2.5:1No.2原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一6肝癌病程及分期

1、亞臨床前期

由極小的癌灶出現(xiàn)至亞臨床期肝癌診斷成立，中位時間約10個月2、亞臨床期（Ⅰ期）：自亞臨床肝癌成立至出現(xiàn)臨床癥狀與體征約（8-9）月，中位腫瘤直徑9cm

3、中期（Ⅱ期）：指由癥狀和體征出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)或惡病質(zhì)中位時間約4個月，中位腫瘤直徑大于10cm4、晚期（Ⅲ期）指黃疸、腹水、或遠處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)至死亡，僅約二個月，中位腫瘤直徑大于10cm肝癌病程及分期

1、亞臨床前期7病因02病因028病因123原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機制尚不完全清楚，目前認為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受環(huán)境和因此雙重因素影響。流行病學(xué)及實驗研究資料表明，主要有：肝炎病毒（HBV、HCV）、黃曲霉毒素、飲水污染、酒精、肝硬化、亞硝胺類物質(zhì)、性激素、微量元素等。在我國，HBV感染是主要致癌因素，黃曲霉素和飲水污染可能是最重要的促癌因素。病因123原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機制尚不完全清楚，目前認9分類巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型病理形態(tài)微小肝癌（≤2cm）、小肝癌（＞2cm，≤5cm）、大肝癌（＞5cm，≤10cm）、巨大肝癌（＞10cm）。腫瘤大小肝細胞型、膽管細胞型、混合型。病理組織我國絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌是肝細胞癌（91.5%）分類巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型病理形態(tài)微小肝癌（≤2cm）、小肝10特點ACBD發(fā)病隱匿侵襲性高生長快速治療困難特點ACBD發(fā)病隱匿侵襲性高生長快速治療困難11臨床表現(xiàn)03臨床表現(xiàn)0312臨床表現(xiàn)——起病隱匿，早期可無任何不適，一旦癥狀明顯，多屬晚期。1234肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。全身和消化道癥狀：乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。肝腫大：中晚期肝癌的常見主要體征，甚至可觸及肝區(qū)腫塊。其他：發(fā)熱、貧血、黃疸、腹水等。臨床表現(xiàn)1234肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。全身和消化13診斷治療04診斷治療0414吲哚菁綠(ICG)的藥代動力學(xué)靜脈注入體內(nèi)后，立刻和血漿蛋白結(jié)合，隨血循環(huán)迅速分布于全身血管內(nèi)，高效率、選擇地被肝細胞攝取，又從肝細胞以游離形式排泄到膽汁中，經(jīng)膽道入腸，隨糞便排出體外。1.用于診斷肝硬化、肝纖維化、韌性肝炎、職業(yè)和藥物中毒性肝病等各種肝臟疾病，了解肝臟的損害程度及其儲備功能。2.用于脈絡(luò)膜血管造影，確定脈絡(luò)膜疾患的位置。當肝臟病變，肝有效血流量和肝細胞總數(shù)降低時，血漿ICG消除率K值明顯降低;血中ICG滯留率R值明顯升高。吲哚菁綠(ICG)的藥代動力學(xué)靜脈注入體內(nèi)后，立刻和血漿蛋白15肝癌的并發(fā)癥33%15%10%肝性腦病是肝癌終末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡。上消化道出血約占死亡原因的15%。癌腫破裂出血約占死亡原因的10%。繼發(fā)感染!肝癌的并發(fā)癥33%15%10%肝性腦病是肝癌終末期的并發(fā)癥，16治療方法01手術(shù)治療肝切除肝移植術(shù)03其他治療

此外,全身化療、免疫治療、抗病毒治療、中醫(yī)中藥治療等對HCC病人均有一定的作用,但尚待大規(guī)模的臨床研究加以驗證。02非手術(shù)治療消融術(shù)

栓塞術(shù)

放射治療

分子靶向治療治療方法01手術(shù)治療03其他治療02非手術(shù)治療17肝切除相關(guān)知識包括解剖性和非解剖性肝切除。不同于傳統(tǒng)的非解剖性肝切除或局部切除，解剖性肝切除指以肝段為基本切除單位的肝切除術(shù)，其在完整切除腫瘤的同時，連同荷瘤肝段內(nèi)的脈管分支一同切除。總結(jié)兩者的優(yōu)缺點：腫瘤最大徑在2-5cm時解剖性肝切除組病人預(yù)后更好，但這種優(yōu)勢隨著肝功能損傷程度的加重而消失。研究表明解剖性肝切除適用于術(shù)前肝功能Child—PughA級的病人，而對于術(shù)前合并肝硬化的肝功能Child—PughB級病人，更適合實施非解剖性肝切除。肝切除相關(guān)知識包括解剖性和非解剖性肝切除。不同于傳統(tǒng)的非解剖18肝功能Child—Pugh—————評分標準————

A級：總分5～6者，肝功良好。B級：總分7～9者中等。

C級：總分10分以上者，肝功差。肝功能Child—Pugh—————評分標準————

A級：19肝移植相關(guān)知識適應(yīng)癥肝臟腫瘤肝實質(zhì)疾病膽汁瘀滯性疾病先天代謝障礙性

疾病經(jīng)典原位肝移植術(shù)背馱式減體積式劈裂式輔助式供體尸肝活體肝移植方式肝移植相關(guān)知識適應(yīng)癥肝臟腫瘤經(jīng)典原位肝移植術(shù)供體尸肝方式20補充—肝移植的供體尸肝（DBCD腦心死亡標準器官捐獻）：患者已經(jīng)確診腦死亡，家屬同意捐獻器官，在手術(shù)室撤除生命支持系統(tǒng)，等待心跳自然停止后獲取器官。其缺點：往往有大量藥物使用史，有器官功能異常，熱缺血時間長，大多是邊緣供體?；铙w肝移植（親體）—優(yōu)點一是缺血時間短，大大減少了因缺血再灌注損傷引起的膽道并發(fā)癥。二是組織相容性好，因為活體肝移植主要是在親屬之間進行，供受體之間有一定的血緣關(guān)系，移植后發(fā)生排斥反應(yīng)的幾率減少，有些病人甚至產(chǎn)生了免疫耐受，也就是說不用再吃抗排斥的藥物，受體已經(jīng)把移植過來的肝臟當成“自家人”了。三是準備充足，由于手術(shù)屬于擇期手術(shù)，因此術(shù)前能充分了解供體、受體肝內(nèi)外血管、膽道影像；調(diào)整受體營養(yǎng)狀態(tài)，改善全身重要臟器功能；并可進行充分的術(shù)前討論，并制定出周密的治療方案。四是因為沒有所謂供體獲取材料費，所以醫(yī)療費用相對少一些，而且出于對無償捐肝者的尊敬，一些中心減免所有的捐肝者的手術(shù)費。補充—肝移植的供體尸肝（DBCD腦心死亡標準器官捐獻）：患者21補充—移植術(shù)后的護理要點一回室交接內(nèi)容：病人的病情，生命體征是否平穩(wěn)，皮膚，管道，藥物，治療，ICU的出入量等。三并發(fā)癥的觀察及護理：1.警惕出血（黑便、腹痛移動性濁音、引流的變化、凝血指標的變化）2.動脈血栓發(fā)生在數(shù)天至兩周內(nèi)，發(fā)熱，神志，進行性的肝損，低血壓和凝血功能障礙（保持低凝狀態(tài)）3.排斥反應(yīng)急性首次在移植后5-10天，多在1個月內(nèi)表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，畏寒，發(fā)熱，黃疸，納差，乏力，膽紅素，肝酶急劇上升最直接是膽汁銳減，稀薄而色淡；慢排則表現(xiàn)為乏力，膽紅素升高，腹脹，肝區(qū)疼痛等，注意觀察膽汁的色質(zhì)量還有關(guān)注生化指標，腹水腹脹的情況二病情觀察：生命體征，尿量，意識，引流，及關(guān)注實驗室指標四預(yù)防感染補充—移植術(shù)后的護理要點一回室交接內(nèi)容：病人的病情，生命體征22肝移植與切除術(shù)比較在我國70%-80%的肝癌病人合并肝硬化，移植術(shù)不僅能夠去除腫瘤，同時治愈了肝硬化，具有傳統(tǒng)的腫瘤切除術(shù)無法比擬的優(yōu)勢，被認為肝癌合并肝硬化病人最理想的根治方法。

研究表明器官資源充足情況下肝移植對于小肝癌的病人5年存活率及低復(fù)發(fā)率優(yōu)于前者，但是由于器官匱乏，先行肝切除，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者肝衰竭時再行補救性移植也是一種有效的方法。肝移植與切除術(shù)比較在我國70%-80%的肝癌病人23非手術(shù)治療治療方法（一）消融術(shù)，主要包括射頻消融(RFA)以及無水乙醇注射治療(PEI)等。消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、開腹3種方式。射頻消融，RFA是肝癌消融治療的代表其優(yōu)點是操作方便，住院時間短，療效確切，費用相對較低，特別適用于高齡病人。研究顯示，對于肝功能無明顯異常的小肝癌(直徑<3cm)病人，RFA的無瘤存活率低于手術(shù)切除。無水酒精注射，PEI的優(yōu)點是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織。在接受PEI治療時，乙醇的分布可能被瘤內(nèi)纖維隔膜或腫瘤包膜阻隔，造成其分布不均。因此，在腫瘤直徑>2cm的病例中PEI的療效欠佳，并且往往需要多療程、多次注射以確保療效，同時還面臨高復(fù)發(fā)率的問題。非手術(shù)治療治療消融術(shù)，主要包括射頻消融(RFA)以及無水乙醇24非手術(shù)治療治療方法（二）栓塞術(shù)，根據(jù)栓塞在HCC治療中的應(yīng)用方式可分為肝動脈微粒栓塞(TAE)、阿霉素或順鉑化療栓塞(cTACE)、藥物緩釋微球肝動脈化療栓塞(DEB—TACE)以及放療栓塞(TARE）ACE帶來的收益應(yīng)該與治療后誘發(fā)肝衰竭的風險相平衡，因而該療法最適用于肝功能良好，患有多個結(jié)節(jié)，無血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移的病人—TACE)以及放療栓塞(TARE)。放射治療，外放療對伴有門靜脈、下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的Ⅲa期、Ⅲb期肝癌病人，放療能使一部分病人腫瘤縮小或降期，從而可獲得手術(shù)切除機會，放療也可用于等待肝癌肝移植前及肝癌切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣病人術(shù)后輔助治療。由于正常肝臟組織對射線存在一定的敏感性，外放療在HCC的治療中應(yīng)用范圍非常有限。非手術(shù)治療治療栓塞術(shù)，根據(jù)栓塞在HCC治療中的應(yīng)用方式可分為25非手術(shù)治療治療方法（三）內(nèi)放療，內(nèi)放療(又稱為放療栓塞)逐漸開始用于臨床。放射性粒子植入是肝癌局部治療的一種有效方法，包括Y微球療法、”I單克隆抗體、放射性碘化油、I粒子植入等。在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔(門靜脈、下腔靜脈或膽道)內(nèi)植入放射性粒子后，通過持續(xù)低劑量輻射，最大程度地殺傷腫瘤細胞。分子靶向藥物治療，肝癌的靶向治療藥物主要為血管生成抑制劑、信號通路抑制劑、細胞周期及相關(guān)因子抑制劑、生長因子抑制劑等。其中最常見的血管生成抑制劑為索拉菲尼、瑞戈非尼及樂伐替尼。非手術(shù)治療治療內(nèi)放療，內(nèi)放療(又稱為放療栓塞)逐漸開始用于臨26分子靶向藥物治療123索拉非尼，是一種小分子多靶點的生物靶向治療藥物，對于晚期肝癌病人有一定的療效能抑制腫瘤細胞增殖和腫瘤血管生成，并增加腫瘤細胞的凋亡率。其通過抑制絲氨酸一蘇氨酸蛋白激酶Raf-1和B—Raf、血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFRs)和血小板源生長因子受體13(PDGFR—B)而起到抗腫瘤的效果。瑞戈非尼(regorafenib)，是一種新型多靶點小分子酪氨酸激酶抑制劑，能抑制血管內(nèi)皮細胞生長因子受體(VEG—FR)、血管生成素受體(TIE2)、干細胞因子受體(KIT)，通過3條通路發(fā)揮抗腫瘤作用。有研究表明瑞戈非尼是繼索拉非尼之后首個獲得成功的分子靶向藥物，有望成為晚期肝癌的二線治療藥物。樂伐替尼(1envatinib)，是一種多受體的口服酪氨酸激酶抑制劑，具有抑制腫瘤血管生成的作用。分子靶向藥物治療123索拉非尼，是一種小分子多靶點的生物靶向27預(yù)防一級預(yù)防

防治病毒性肝炎（HBV、HCV）預(yù)防糧食霉變改進飲水水質(zhì)二級預(yù)防：