急診病歷書寫規(guī)范樣本

急診病歷書寫規(guī)范1、急診病歷書寫使用本院門急診病歷本。2、病歷封面項(xiàng)目必要填寫完善(姓名、性別、職業(yè)、年齡3、必要填寫就診日期、時(shí)間(詳細(xì)到分鐘)和科別。4、主訴重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)要扼要。5、現(xiàn)病史內(nèi)容必要與主訴有關(guān)、相符，能反映本次疾病超始、演變、診治過(guò)程，重點(diǎn)突出及必要鑒別診斷資料。6、既往史應(yīng)記錄重要與本病診治有關(guān)內(nèi)容，以及藥物過(guò)敏史、個(gè)人史、家族史。7、查體內(nèi)容涉及生命體征、淺表淋巴結(jié)、心肺、肝脾狀況，與主訴有關(guān)常規(guī)查體不能漏。8、輔助檢查應(yīng)記錄重要與診斷、鑒別診斷有關(guān)各種化驗(yàn)和影像成果。9、診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者要寫診斷全名稱，未明確者應(yīng)寫待查，并寫出一方面考慮也許診斷。10所采用各種治療辦法和必要患者?；蚣覍俸炞?，處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量和用法。出具醫(yī)療證明應(yīng)有記錄。此外，還應(yīng)記錄與患者交待重要注意事項(xiàng)11、醫(yī)師必要簽全名。12狀其等規(guī)定同前。13、對(duì)急危重癥患者，參加急救經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)急救結(jié)束及時(shí)書寫急救記錄，急救護(hù)士及時(shí)書寫急救護(hù)理記錄。14急診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完畢如病員留觀、急診病歷須入留觀室，由經(jīng)治醫(yī)師書寫留觀期間病情觀測(cè)記錄：如病人入院，則急診病歷入相應(yīng)科室，出院時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師記錄病員住院期間記錄和出院醫(yī)囑。15、急診病歷在就診、留觀或出院后由病員自行保管。16涂。院前急救病歷書寫規(guī)范一、基本容：普通目、病情錄、輔助查、救治記錄、出成果及急轉(zhuǎn)歸、完病歷時(shí)間簽字。病交接狀況記錄可作為附頁(yè)。二、普通狀況：病人基本資料、急救時(shí)間記錄，病人基本資料涉及病人姓名、性別、年齡（民族、國(guó)籍、職工等內(nèi)容可依照需要添加）單位或住址、聯(lián)系電話、藥物過(guò)敏史；急救時(shí)間記錄涉及出車時(shí)間、到達(dá)病人身邊時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、病歷完畢時(shí)間。所有時(shí)間記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。、必要陰性體征、輔助檢查資料、初步印象。四、救治記錄：涉及時(shí)間、生命體征和病情變化、救治辦法。五、出診成果及急救效果：出診成果包括現(xiàn)場(chǎng)救治、送往醫(yī)院、轉(zhuǎn)院、回絕治療；急救效果依照基本生命體征和神志變化判斷有效、無(wú)變化、加重、死亡（現(xiàn)場(chǎng)、途中。六、做好現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)患溝通記錄，并有有關(guān)人員簽字。七、簽名：出診和接受醫(yī)護(hù)人員簽字。八、院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、。急診觀測(cè)病歷書寫規(guī)范一、留觀病歷采用表格式病歷。二留觀病歷涉“留觀病案首頁(yè)“暫時(shí)醫(yī)囑單“病歷“病歷續(xù)頁(yè)“護(hù)理記錄單“輔檢張貼單“有關(guān)知情批準(zhǔn)書”等。三、病案首頁(yè)必要逐項(xiàng)對(duì)的填寫，不能漏項(xiàng)，地址應(yīng)填寫詳細(xì)住址或單位名稱。重要出觀診斷，必要與病歷中重要診斷一致。傳染病報(bào)卡狀況填寫在“其她”欄內(nèi)。四、表格病歷于患者入觀后盡快完畢，遇特殊狀況不超過(guò)表格都要填，不留空（1扼（2現(xiàn)訴反疾病超始、演變、診治過(guò)程，重點(diǎn)突出及必要鑒別診斷資料；（3）查體內(nèi)容中與主訴有關(guān)常規(guī)查體不能漏項(xiàng)，心、肺、（4全面描述（5與成果（6確（7記錄依照病情需要做各種輔檢項(xiàng)目和采用各種治療辦法和重要用藥名稱。五、醫(yī)囑單填寫：暫時(shí)醫(yī)囑單嚴(yán)格按“醫(yī)囑”書寫規(guī)定進(jìn)行。所有診斷辦法和檢查項(xiàng)目都必要填寫在醫(yī)囑單內(nèi)。六、病程記錄中由首班經(jīng)治醫(yī)師書寫醫(yī)患溝通記錄，外傷清創(chuàng)縫合患者還應(yīng)按規(guī)定書寫清創(chuàng)縫合記錄留觀后小時(shí)內(nèi)應(yīng)至少有一次經(jīng)治后病情變化狀況記錄。危重癥或疑難病例應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄所有留觀病人留觀第2天應(yīng)有科主任或上級(jí)醫(yī)師有查房記錄。會(huì)診者應(yīng)有申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。此外還應(yīng)記錄重要檢查成果有分析、進(jìn)一步處置辦法，修正診斷要及時(shí)，若有必要再將進(jìn)行患者或家屬知情批準(zhǔn)告知并簽字?；颊叱鲇^時(shí)，必要記錄出觀時(shí)狀況，浮現(xiàn)醫(yī)囑