醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理中的重要環(huán)節(jié)，持續(xù)改進記錄表是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要工具。為了保證記錄表的有效性，科室應(yīng)成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員?？浦魅呜撠?zé)制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，而質(zhì)控員則負責(zé)填寫記錄表。每月至少檢查一次醫(yī)療質(zhì)量情況，并制訂整改措施，科主任審閱后簽字負責(zé)。每月底對科室質(zhì)量控制情況進行總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員包括組長陳文添主任、成員陳文威副主任和質(zhì)控員陳文威副主任（兼）。小組負責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人，陳文添主任兼任病歷質(zhì)控，而陳文威副主任負責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。2017年度科室質(zhì)量控制計劃需要改進的內(nèi)容包括醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)和病歷書寫。在醫(yī)療制度方面，科室應(yīng)重點抓好醫(yī)療核心制度的落實，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度等。同時，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，全員質(zhì)量和安全教育，以及全員培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員達標(biāo)。在病歷書寫方面，科室應(yīng)再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會《病歷書寫規(guī)范》，并加強體檢、上級醫(yī)生查房等方面的規(guī)范性。5.及時記錄日常病程信息，包括上級醫(yī)生的指示、疑難危重病人的討論記錄、危重搶救病人的搶救記錄、重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.規(guī)范治療知情同意記錄，包括住院病人72小時內(nèi)的知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械的知情同意談話記錄等。7.確保治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方（包括精神、麻醉處方）的合格率等。8.及時上交歸檔病歷，確保項目完整。改進措施：1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2.實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4.每月組織進行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5.加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責(zé)對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點：1月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實2月：交接班制度的落實3月：死亡病例討論和疑難病例討論4月：病歷書寫5月：會診制度的落實6月：三級查房制度落實7月：抗菌藥物的合理使用8月：用藥安全9月：輸血質(zhì)量10月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防11月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況12月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄：檢查日期：2017年1月10日檢查人員：陳文添、陳文威主要檢查醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實情況。醫(yī)療質(zhì)量問題的主要原因在于醫(yī)務(wù)人員沒有認真履行自己的崗位職責(zé)，例如主動學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)和新知識的主動性不夠，科研能力不強等。因此，需要提高醫(yī)務(wù)人員的意識，加強學(xué)習(xí)，并采取鼓勵和扶持的措施，例如獎金傾斜和落實科研經(jīng)費效果評價等。這樣做可以有效改進醫(yī)療質(zhì)量。主要檢查交接班制度的落實情況。醫(yī)生未能做到床邊交接班和交接班記錄不夠具體是醫(yī)療質(zhì)量問題的主要原因。責(zé)任人應(yīng)該加強學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心，并加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。這樣做可以有效改進醫(yī)療質(zhì)量。主要檢查死亡病例討論和疑難病例討論情況。參加人員不夠齊全和記錄不夠完整是醫(yī)療質(zhì)量問題的主要原因。責(zé)任人應(yīng)該加強學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心，并加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。這樣做可以有效改進醫(yī)療質(zhì)量。主要檢查病歷書寫情況。病歷不及時完成、醫(yī)囑用商品名、病歷書寫簡單欠分析、上級醫(yī)生查房記錄過簡無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi)容缺少必要的方藥分析、輔助檢查不完善、表格病歷有空項和首頁漏項目是醫(yī)療質(zhì)量問題的主要原因。責(zé)任人應(yīng)該再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會《病歷書寫規(guī)范》，講解和學(xué)習(xí)《住院病歷質(zhì)量改進措施檢查評分表》。這樣做可以有效改進醫(yī)療質(zhì)量。，存在多藥相互作用的風(fēng)險。院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）3、未按規(guī)定記錄藥物使用情況，存在用藥漏記和重復(fù)使用的情況。責(zé)任人：徐國莉、馬駿改進措施1、加強老年患者用藥安全知識的宣傳和培訓(xùn)。2、建立規(guī)范的藥物使用記錄和審查制度。3、加強用藥安全意識，避免用藥漏記和重復(fù)使用的情況。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年8月31日科主任簽字徐國莉2013年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期：2013年8月31日檢查人員：徐國莉、馬駿主要檢查老年患者用藥情況，發(fā)現(xiàn)存在藥物使用過量和時間不準確的問題。責(zé)任人為各位醫(yī)生和主任。改進措施包括減量使用藥物、遵循老年人用藥五種原則和擇時用藥原則。效果評價有所改進。檢查日期：2013年9月30日檢查人員：徐國莉、馬駿主要檢查輸血質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)輸血醫(yī)囑不規(guī)范、輸血記錄漏寫和輸血申請單填寫不完整的問題。責(zé)任人為主任和醫(yī)生。改進措施包括加強相關(guān)知識學(xué)習(xí)、提高工作責(zé)任心和加強監(jiān)督檢查。效果評價有所改進。檢查日期：2013年10月30日檢查人員：徐國莉、馬駿主要檢查醫(yī)療安全上報表和醫(yī)生與家屬溝通情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報、記錄不夠詳細和醫(yī)生與家屬溝通不夠的問題。責(zé)任人為主任和醫(yī)生。改進措施包括加強工作責(zé)任心、及時上報醫(yī)療安全上報表、重視和及時處理患者投訴和加強安全檢查。效果評價有所改進。檢查日期：2013年11月30日檢查人員：徐國莉、馬駿主要檢查危重病人搶救制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)搶救記錄書寫不夠詳細、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進和危重病人的交接班有待加強的問題。責(zé)任人為主任和醫(yī)生。改進措施包括加強學(xué)習(xí)、提高工作責(zé)任心、加強督導(dǎo)和加強同相關(guān)科室的溝通。效果評價有所改進。主要檢查的是內(nèi)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實情況。在檢查中發(fā)現(xiàn)了以下問題：科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確；醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高；醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的報告程序不熟悉。為了解決這些問題，我們制定了以下改進措施：健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測人員，明確責(zé)任；加強相關(guān)知識的培訓(xùn)；加強督導(dǎo)。經(jīng)過