臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)(藥師版)課件

臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)2014-9-29臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)12營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)評(píng)估及

營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Thepatientis…Thepatientwillprobablybe…

atastatusofmalnutrition.2營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Thepatient3營(yíng)養(yǎng)評(píng)估飲食：回顧性，充分考慮那些不常見(jiàn)的飲食習(xí)慣、食物過(guò)敏史、確切的食物攝入量、厭食癥發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短等。體重：成人1個(gè)月內(nèi)體重減輕5%以上或6個(gè)月內(nèi)10%以上時(shí)，要特別注意。內(nèi)外科病史：可以揭示導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的根本性病理因素或其他危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)有疾病評(píng)價(jià)：疾病的進(jìn)程也能影響體內(nèi)微量元素的含量體格檢查（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室檢查（續(xù)）3營(yíng)養(yǎng)評(píng)估飲食：回顧性，充分考慮那些不常見(jiàn)的飲食習(xí)慣、食物過(guò)4營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體格檢查人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：

三頭肌皮皺厚度、肩胛下皮皺厚度——估計(jì)脂肪儲(chǔ)備；

上臂中段周徑——推測(cè)蛋白質(zhì)儲(chǔ)備情況；

兒童身高/身長(zhǎng)比值與年齡的相關(guān)性比值、嬰兒頭圍周長(zhǎng)——確定或評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。BMI（bodymassindex）4營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體格檢查5營(yíng)養(yǎng)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查功能性蛋白含量降低

白蛋白：可評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況，但半衰期長(zhǎng)；

半衰期短的蛋白的指標(biāo)：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等；

注意考慮蛋白的血清濃度的影響因素。機(jī)體免疫活性的測(cè)定

T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清免疫球蛋白濃度、補(bǔ)體水平、白細(xì)胞趨化性等，常用的是全血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)試驗(yàn)。氮平衡5營(yíng)養(yǎng)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查6營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)輕微中等嚴(yán)重體重下降(%)/<10%10-20%>20%三頭肌皮褶厚度TSF(mm)男12.5女16.411.314.811.3-7.514.9-9.9<7.5<9.9上臂中部臂圍MUAC(cm)男29.3女28.5>26.4>25.726.4-17.6

25.7-17.1<17.6<17.1ABW/IBW*100(%)1009090-60<60BMI18.5-2317-18.416-16.9<16白蛋白（mg/dl）>3.52.5-3.5<2.5轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl）>200125-200<125前白蛋白（g/l）>21.6-21.2-1.5<1.2總淋巴細(xì)胞（109/L）1500>1200800-1200<8006營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)輕微中等嚴(yán)重體重下降(%)/<10%10-營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)7營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)78目前共識(shí)能經(jīng)腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，腸道營(yíng)養(yǎng)應(yīng)首選?。應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，設(shè)法恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)可先后或同時(shí)進(jìn)行。條件：非急診措施，需在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后起用。8目前共識(shí)能經(jīng)腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，腸道營(yíng)養(yǎng)應(yīng)首選?。9消化吸收功能障礙？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？是否需營(yíng)養(yǎng)支持？胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)食（能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng)）腸道功能問(wèn)題？

（腹瀉、便秘）高血糖？需要限制水的攝入？高血脂？否否有否否否否是無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)是是是是是預(yù)消化配方膳食纖維配方低糖配方低脂配方高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方ICU腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指南流程圖CSPEN-ICU9消化吸收功能障礙？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)10營(yíng)養(yǎng)評(píng)估胃腸功能有無(wú)彌漫性腹膜炎腸梗阻頑固性嘔吐腸麻痹頑固性腹瀉胃腸缺血10營(yíng)養(yǎng)評(píng)估胃腸功能有無(wú)彌漫性腹膜炎11體重（kg）實(shí)際體重ABW=actualbodyweight

總體重TBW=totalbodyweight理想體重IBW=idealbodyweightIBW=2.3*(身高-152.4)/2.54+50（女性45.5）IBW=（身高-100）*0.9>165cmIBW=身高-100

<165cmIBW男=身高-105IBW女=身高-100代謝有效體重MAW=metabolicallyactiveweightMAW=IBW+0.25（ABW-IBW）調(diào)整體重AjBW=adjustedbodyweightAjBW=ABW+0.4（ABW-IBW）采用哪個(gè)體重？11體重（kg）實(shí)際體重ABW=actualbodywe12一身高170CM的男性，隨著他的體重變化……理想體重IBW僅與身高有關(guān)，故為一直線Wedonotfeedthefat.Caution：thosemuscularguy12一身高170CM的男性，隨著他的體重變化……理想體重IB13液體需要量P133成人及兒童液體需求量的計(jì)算第一個(gè)10kg體重：100mL/kg第二個(gè)10kg體重：50mL/kg體重超過(guò)20kg的部分：20mL/kg發(fā)熱患者，體溫高于37℃，每升高1℃，每天液體需要量增加360mL發(fā)熱以外的因素（嘔吐、腹瀉、鼻胃管吸引、瘺管引流、嬰兒輻照保溫箱、潛在疾病等）造成的液體損失也要盡可能地估計(jì)并加以補(bǔ)充。采用哪個(gè)體重？13液體需要量P133成人及兒童液體需求量的計(jì)算采用哪個(gè)體重14《藥學(xué)臨床實(shí)踐指南》本書(shū)是美國(guó)實(shí)用臨床藥學(xué)實(shí)踐工作手冊(cè)第二版的譯著。該書(shū)全面地介紹了臨床藥學(xué)工作的相關(guān)知識(shí)及臨床實(shí)踐常規(guī)的工作與方法。14《藥學(xué)臨床實(shí)踐指南》本書(shū)是美國(guó)實(shí)用臨床藥學(xué)實(shí)踐工作手冊(cè)第15《臨床藥物治療學(xué)(第8版)》《臨床藥物治療學(xué)(第8版)》是世界上高水平的經(jīng)典教科書(shū)，不僅是美國(guó)等國(guó)家藥學(xué)院臨床藥學(xué)教育的教科書(shū)，也是許多臨床工作者實(shí)用的參考書(shū)。本書(shū)是其《營(yíng)養(yǎng)》篇，具體內(nèi)容包括成人腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)。15《臨床藥物治療學(xué)(第8版)》《臨床藥物治療學(xué)(第8版)》16估算每日所需能量37-4BEE（封閉的能量代謝測(cè)定室進(jìn)行，難以測(cè)定）

REE（利用群體研究數(shù)據(jù)推導(dǎo)出的公式計(jì)算或通過(guò)代謝測(cè)量車(chē)測(cè)定）

TEE無(wú)應(yīng)激：25kcal/d；輕度應(yīng)激28kcal/d；

中度應(yīng)激30kcal/d；重度應(yīng)激35kcal/d。HarrisBenedict公式：計(jì)算REE的其中一種方法

Ireton-Jones能量公式：EEEP138間接能量測(cè)量法（儀器測(cè)量）應(yīng)激指數(shù)、活動(dòng)指數(shù)不同方法估算的結(jié)果的差異說(shuō)明這些方法只提供大概的能量消耗值16估算每日所需能量37-4BEE（封閉的能量代謝測(cè)定室進(jìn)行17BEE（BasalEnergyExpenditure）

EEE（EstimatedEnergyExpenditure）Harris-Benedict公式：

男性BEE=66.47+13.75W（kg）+5.0H（cm）-6.76A

女性BEE=655.1+9.56W（kg）+1.85H（cm）-4.68AIreton-Jones公式：用于疾病或外傷患者

EEE(使用呼吸機(jī))=

1784-11A+5W+244(S)+239(T)+804(B)

EEE(自主呼吸者)=629-11A+25W-609(O)

S:性別（男=1），T：外傷，B：燒傷，O：肥胖17BEE（BasalEnergyExpenditure用于估算能量需求量的參考系數(shù)范圍狀態(tài)：參考系數(shù)范圍維持狀態(tài)：25～30kcal/kg/d適度應(yīng)激：30～35kcal/kg/d嚴(yán)重應(yīng)激：35～40kcal/kg/d18用于估算能量需求量的參考系數(shù)范圍狀態(tài)：參考系數(shù)范圍18糖和脂肪碳水化合物：占60%①TPN中最佳輸注速度：4-5mg/kg/min②危重病人最大可達(dá)400-500g/d③DM、COPD病人適當(dāng)減少④透析病人可從透析液中吸收大量葡萄糖，可據(jù)情況減少用量脂肪：3%-30%在膿毒癥病人可達(dá)40%-50%。碳水化合物:脂肪熱量最佳比例70:3019糖和脂肪碳水化合物：占60%1920估算每日所需蛋白質(zhì)37-5根據(jù)熱氮比（NPC：N）計(jì)算根據(jù)臨床狀態(tài)評(píng)估P141表7-7根據(jù)RDA（飲食定量供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)）根據(jù)氮平衡估算P143-144單位（g/kg/d）美國(guó)推薦的RDA0.8住院病人，輕度應(yīng)激1-1.2中度應(yīng)激1.2-1.5重度應(yīng)激1.5-220估算每日所需蛋白質(zhì)37-5根據(jù)熱氮比（NPC：N）計(jì)算單確定蛋白質(zhì)需求

1g氮=6.25g蛋白質(zhì)正常蛋白質(zhì)需要量:約1g/kg/d（最小0.8）在有前述多種應(yīng)激時(shí)，乘上系數(shù)熱氮比:所需能量(kcal)/150=所需氮量,即150：1配方(每150kcal非蛋白熱量需氮1g)，應(yīng)激或外傷比率降低，非應(yīng)激病人以及蛋白質(zhì)新陳代謝降低者比率較高氨基酸溶液濃度大于3.5%時(shí)，應(yīng)和葡萄糖及其他添加劑一起稀釋到一個(gè)低的濃度21確定蛋白質(zhì)需求

1g氮=6.25g蛋白質(zhì)21成人蛋白質(zhì)需要量狀態(tài)蛋白質(zhì)需要量維持量0.8～1.0g/kg/d適度應(yīng)激狀態(tài)1.1～1.5g/kg/d嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)1.5～2.0g/kg/d腎功能衰竭未接受透析治療0.8～1.2g/kg/d接受血液透析治療1.0～1.2g/kg/dCAPD，CAVDH1.2～1.5g/kg/d肝功能衰竭1.0～2.0g/kg/d肝功能衰竭合并肝性腦病0.6～0.8g/kg/d22成人蛋白質(zhì)需要量狀態(tài)蛋白質(zhì)需要量維持量0.8～1.0g/k不同情況下的熱氮比成人患者狀況熱量（kcal）:氮（g）成年內(nèi)科患者（情況穩(wěn)定）（125-150）：1分解代謝較少的情況（125-180）：1嚴(yán)重地分解代謝的情況下（80-100）：1喪失全部的腎功能（250-400）：123不同情況下的熱氮比成人患者狀況熱量（kcal）:氮（g）成年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)24給藥從小量開(kāi)始，逐漸加量（例如20ml/h）對(duì)大多數(shù)病人建議第一天的給食可以每小時(shí)50ml的速度，使用無(wú)乳糖、營(yíng)養(yǎng)完整的1kcal/ml等滲處方在給食中及給食之后的一小時(shí)里，必須使病人的頭和肩部保持在30～45度，在經(jīng)胃進(jìn)食時(shí)應(yīng)該定期檢查胃剩余的容積25給藥從小量開(kāi)始，逐漸加量（例如20ml/h）25給藥一旦維持治療中病人處于穩(wěn)定狀態(tài)，可以采用間歇性的滴注，使病人在選定的時(shí)間能再給食后得到休息。200～400ml體積可以一天給藥5～8次，這種方法適用于可行動(dòng)的病人處方應(yīng)在室溫下給予，在準(zhǔn)備和給藥開(kāi)始后6小時(shí)前配置，不超過(guò)12小時(shí)，以避免過(guò)多的細(xì)菌生長(zhǎng)。傳輸系統(tǒng)，包括袋子和管路應(yīng)24小時(shí)更換一次26給藥一旦維持治療中病人處于穩(wěn)定狀態(tài)，可以采用間歇性的滴注，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)品種簡(jiǎn)介劑型氮源僅供參考能量密度膳食

纖維其他瑞素液體TPTotalProtein瑞代液體TPF-DDiabetic0.9有瑞能液體TPF-TTumor1.3有瑞高液體TP-HEHighEnergy1.5能全力液體TPFFibre有能全素粉劑TP百普力液體SPShortPeptide百普素粉劑SP維沃粉劑AAAminoAcid肉毒堿、牛磺酸高滲安素粉劑TP佳維體液體TP1.05有肉毒堿、牛磺酸、益生菌27腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)品種簡(jiǎn)介劑型氮源僅供參考能量密度膳食

纖維其他瑞素液監(jiān)測(cè)⑴機(jī)械并發(fā)癥原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如管徑的大小、材料等有關(guān)。吸入性肺炎是一種潛在致命性的并發(fā)癥，它可能是由于大管徑飼管損傷食管下括約肌、移位或姿勢(shì)不當(dāng)所致。處理：鼻飼時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻飼時(shí)回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。⑵飼管堵塞原因：鼻飼液濃度過(guò)高或勻漿沒(méi)有完全打碎所致。處理：鼻飼后，應(yīng)以水清洗管子，確保管內(nèi)無(wú)食物殘留。28監(jiān)測(cè)⑴機(jī)械并發(fā)癥28監(jiān)測(cè)⑶胃腸道并發(fā)癥腹瀉最常見(jiàn)腹瀉原因：長(zhǎng)期未進(jìn)食、初次鼻飼、灌注速度過(guò)快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。處理：初次應(yīng)從低濃度開(kāi)始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對(duì)于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無(wú)乳糖配方。⑷代謝方面的異常如脫水、水腫房鉀及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時(shí)調(diào)整配方的組成。29監(jiān)測(cè)⑶胃腸道并發(fā)癥29腸外營(yíng)養(yǎng)30腸外營(yíng)養(yǎng)30糖的選擇濃度Kcal/LmOsm/L5%17025210%34050520%680101040%1360202050%1700252060%2040303070%2380353031糖的選擇濃度Kcal/LmOsm/L5%17025210%332氨基酸種類(lèi)的選擇必需氨基酸支鏈氨基酸芳香族氨基酸谷氨酰胺（Gln）32氨基酸種類(lèi)的選擇必需氨基酸33脂肪乳的選擇脂肪乳來(lái)源（大豆油、橄欖油、魚(yú)油）雙鍵的位置脂肪鏈的長(zhǎng)度（中鏈、長(zhǎng)鏈、結(jié)構(gòu)脂肪乳）33脂肪乳的選擇脂肪乳來(lái)源（大豆油、橄欖油、魚(yú)油）其他成分電解質(zhì)：不可超量NaK維生素VitC<2g(草酸鈣沉淀)微量元素水胰島素：考慮吸附、是否存在糖尿病34其他成分電解質(zhì)：不可超量34其他因素體積滲透壓：中心靜脈溫度：38℃濃度pH輸注速度體位時(shí)間：24hv.s.短期配置后穩(wěn)定性35其他因素體積3536脂溶性維生素水溶性維生素脂肪乳電解質(zhì)類(lèi)藥物充分混合葡萄糖磷酸鹽氨基酸充分混合全腸外營(yíng)養(yǎng)配制的順序磷酸鹽要較早加入TPN中，而鈣鹽要在配制混合的后期加入，使兩者得到充分稀釋，以免產(chǎn)生沉淀反應(yīng)氨基酸可以緩沖葡萄糖的酸性pH直接加入可導(dǎo)致脂肪破乳36脂溶性維生素水溶性維生素脂肪乳電解質(zhì)類(lèi)藥物充分混合葡萄糖37TPN的計(jì)算糖的體積×濃度=克數(shù)

×3.4=熱卡脂肪乳的體積×濃度=克數(shù)

×9或10=熱卡氨基酸的體積×濃度=克數(shù)

÷6.25=含氮量（N）

非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）熱氮比（NPC：N）糖脂供能比37TPN的計(jì)算糖的體積×濃度=克數(shù)

×3.4=熱卡非蛋白并發(fā)癥1.技術(shù)性并發(fā)癥這類(lèi)并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。包括穿刺致氣胸、血管損傷