臨床醫(yī)學研究常用設計方案

臨床研究常用設計方案第四章1PPT學習交流臨床研究第四章1PPT學習交流一、臨床研究設計方案的選擇選擇依據(jù)：1.擬探索問題的性質：療效、不良反應、預后、診斷、病因2.研究人員現(xiàn)有的研究條件：專業(yè)知識水平、臨床流行病學及統(tǒng)計學知識、設備、技術水平、經(jīng)費、協(xié)作條件、患者數(shù)量等第一節(jié)概述二、臨床研究設計方案的類型*按研究工作的時向前瞻性、回顧性、橫斷面等按方法學、研究內容、因果聯(lián)系強度也可以分類2PPT學習交流一、臨床研究設計方案的選擇第一節(jié)概述二、臨床研究設計1.*按方法學分類觀察性研究實驗性研究描述性分析性病例報告病例分析橫斷面研究病例對照研究隊列研究臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)試驗3PPT學習交流觀察性研究實驗性研究描述性分析性病例報告病例分析橫斷面研究病

備選方案論證強度2.按研究內容分類隨機對照試驗（RCT）++++病因/危險因素隨機對照試驗（RCT）++++隊列研究+++病例對照研究+描述性研究±防治性研究預后研究交叉試驗++前后對照試驗+

病例對照研究+描述性研究±

隊列研究+++病例對照研究+描述性研究±4PPT學習交流

3.按因果聯(lián)系

強度分類實驗性研究1隨機對照試驗2交叉對照研究3前后對照研究4單病例隨機對照試驗觀察性研究5非隨機對照試驗6歷史性對照研究7序貫試驗8隊列研究9病例對照研究10現(xiàn)況調查11敘述性研究（病例分析）12個案報告

時間性

前瞻性

回顧性

橫斷面不確定強度排列5PPT學習交流實驗性研究1隨機對照試驗2交叉對照研究3前后對照研究4單病例第二節(jié)病例分析和個案報告一、病例分析（caseanalysis）（一）

概念和特點病例分析：臨床醫(yī)生對一組相同疾病的臨床資料，包括診斷、治療、預后等內容進行整理、統(tǒng)計分析并最終得出結論的過程。臨床醫(yī)生較常用，特別是基層醫(yī)院的醫(yī)生用于分析某種疾病的臨床表現(xiàn)和治療效果回顧性研究，不設立對照組論證強度較弱，難以獲得真正的因果關系，屬于低級別證據(jù)6PPT學習交流第二節(jié)病例分析和個案報告一、病例分析（caseana（二）病例分析的內容病例分析在臨床上應用較為廣泛，幾乎可以應用到臨床各個方面，主要包括：治療措施效果的評價；預后結局觀察；診斷與鑒別診斷結果的描述；主要的臨床表現(xiàn)，即癥狀、體征陽性率的描述；主要的檢查結果，如心電圖、彩超、CT、各項生化指標

結果的描述等。7PPT學習交流（二）病例分析的內容病例分析在臨床上應用較為廣泛，幾（三）病例分析的步驟

提出擬分析的問題：依據(jù)臨床觀察和資料報道查閱相關文獻，明確擬研究問題的價值閱讀主要病例記錄，了解主要信息的記載情況（確定信息的完整性、真實性和研究的可行性）設計簡要調查表，收集擬研究的資料內容根據(jù)資料具體情況，并結合研究目的和研究內容進行描述性分析8PPT學習交流（三）病例分析的步驟提出擬分析的問題：依據(jù)臨床觀察和資料報道（四）病例分析的優(yōu)點和缺點優(yōu)點：資料容易收集，省時間、人、物力，統(tǒng)計分析方法簡單易行，易被臨床醫(yī)生接受，可充分利用臨床資料產(chǎn)生更有價值的信息，及時發(fā)現(xiàn)問題，提高醫(yī)療質量為深入研究提供線索，指明方向缺點：資料缺乏完整性和標準化，可比性差；沒有對照組；偏倚較大且又無法控制；研究結論缺乏外推性9PPT學習交流（四）病例分析的優(yōu)點和缺點9PPT學習交流二、個案報告（casereport）個案報告：針對臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的某一個或某幾個特殊病例或個別現(xiàn)象進行的報告。包括患者的診斷、病情、治療、影響因素等特殊情況，也可是經(jīng)驗教訓總結不研究疾病發(fā)生率，只對個別現(xiàn)象予以報告不具有結果外推性作用不能作為臨床實踐的證據(jù)

10PPT學習交流二、個案報告（casereport）10PPT學習交流（一）目的及重要性個案報告目的：報道稀有病例報告患者的特殊情況探討疾病的致病機制及治療方法的機制重要性：可提高對新病種識別發(fā)現(xiàn)能力縮短診斷周期提高臨床診治水平

11PPT學習交流（一）目的及重要性11PPT學習交流（二）條件和內容僅研究1個或2個，最多不超過5個病例

前所未見或罕見的獨特病例

兩種或多種少見疾?。ɑ蛘骱蛉海┮娪谕徊±?/p>

創(chuàng)新性的診斷或治療的病例

常見疾病的異?，F(xiàn)象，出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)及病程

特殊的病例

不典型或少見復雜疾病的臨床誤診或誤治病例

主要內容12PPT學習交流（二）條件和內容主要內容12PPT學習交流1.明確選題：說明報告該病例的依據(jù)選題是關鍵，只有內容新穎，才具有臨床價值2.明確報告病例的診斷：明確病例診斷報告中的診斷方法、診斷標準及診斷依據(jù)3.明確具有完整的資料信息：提供病例的描述資料和相關數(shù)據(jù)資料4.指出病例的獨特之處并加以討論5.提出病例給予的啟示（三）研究步驟13PPT學習交流1.明確選題：說明報告該病例的依據(jù)2.明確報告病例的診斷：明（四）個案報告的要求突出新意、真實、簡潔(1)新意：是前提，沒有創(chuàng)新，也就沒有研究報告的必要；(2)真實：是基礎，沒有真實資料，就會出現(xiàn)結果誤導；(3)簡潔：要短小精悍、言簡意賅。14PPT學習交流（四）個案報告的要求14PPT學習交流第三節(jié)橫斷面研究一、概述1.概念橫斷面研究（cross-sectionalstudy，現(xiàn)況研究）指在某特定的時間內調查某個目標人群或具有代表性的一些人某種（些）疾病的發(fā)病或者患病狀況與某些因素或特征的關系如：調查某地區(qū)高血壓的患病率并了解影響高血壓的因素

了解某醫(yī)院院內感染的狀況、細菌的耐藥性等注：同時獲得患病和有關因素的信息，無法明確時序關系，

一般不進行因果聯(lián)系的分析15PPT學習交流第三節(jié)橫斷面研究一、概述15PPT學習交流2.目的(1)了解疾病或健康水平的狀況及影響因素，為尋找疾病的病因及影響因素奠定基礎，為制訂合理的衛(wèi)生保健計劃提供依據(jù)(2)在人群中篩查患者，以達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的目的

(3)用于評價醫(yī)療與衛(wèi)生保健措施的效果(4)用于疾病監(jiān)測3.局限性

研究論證強度差，研究質量較低16PPT學習交流2.目的16PPT學習交流二、橫斷面研究種類

普查（census）

抽樣調查（samplingsurvey）17PPT學習交流二、橫斷面研究種類17PPT學習交流（一）普查指在特定時間對特定范圍內的全部人群進行調查。時間：較短（1～2天或1～2周）范圍：某個地區(qū)或具有某種特征的人群目的：疾病的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療；

了解疾病的分布；

建立某些生理、生化等指標的正常值優(yōu)點：設計和實施簡單；可同時調查數(shù)種疾病缺點：1)調查數(shù)量大，時間短促，漏查難免；2)工作量大，工作上難以做到細致；3)需要耗費大量的人力、物力和時間；4)只能使用一些簡單易行的診斷手段18PPT學習交流（一）普查18PPT學習交流（二）抽樣調查抽樣調查：以調查某一人群中具有代表性的部分人群的結果估計出該人群某病的患病率或某些特征的情況，揭示出該疾病的分布規(guī)律特點：以小測大、以少窺多、以部分估計總體被抽查的人群稱為總體，抽出的部分稱為樣本19PPT學習交流（二）抽樣調查19PPT學習交流1.抽樣方法（1）單純隨機抽樣（simplerandomsampling）是采用隨機數(shù)字表、抽簽、抓鬮等方法確定每一研究對象使每個抽樣單位被選入樣本的機會相等較少單獨使用，特別是當研究樣本量較大時更少獨立應用（2）系統(tǒng)抽樣（systematicsampling）指對全部試驗對象每隔若干間隔，系統(tǒng)地抽取一個單位的方法。第一個系統(tǒng)號的確定是隨機產(chǎn)生的該方法簡便易行，易于理解，但系統(tǒng)誤差較大20PPT學習交流1.抽樣方法20PPT學習交流（3）分層抽樣（stratifiedsampling）是先將調查總體按不同特征分層，然后分別在各層中進行隨機抽樣或系統(tǒng)抽樣，最后各層集合組成一個樣本考慮了各層次間的影響，代表性好如：擬調查某縣農村地區(qū)高血壓的患病率，首先將該縣農村地區(qū)按經(jīng)濟、衛(wèi)生等水平劃分為幾個層，然后在每個層內隨機抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，最后確定調查對象組成樣本

21PPT學習交流（3）分層抽樣（stratifiedsampling）是先（4）整群抽樣（clustersampling）是從總體中隨機抽取整群對象作為調查單位，抽樣單位不是個體而是群體，對被抽到的整群單位中的每個個體進行調查。如：欲調查某縣農村地區(qū)高血壓的患病率，以村為單位，在所有的村中隨機抽取若干個村莊，對抽到的村莊中的全體村民進行調查優(yōu)點：易實施，節(jié)省人物力；缺點：系統(tǒng)誤差較大注：群數(shù)越多，精密度越好，故樣本量要大22PPT學習交流（4）整群抽樣（clustersampling）是從總體中（5）多級抽樣（multistagesampling）從總體中先抽取范圍較大的單元，稱為一級抽樣單元（例如省、自治區(qū)、直轄市），再從每個抽中的一級單元中抽取范圍較小的二級單元（縣或區(qū)），以此類推，最后抽取其中范圍更小的單元（村或居委會）作為調查單位對所有的調查單位的對象，可以是普查或抽樣調查多用于大規(guī)模人群調查

23PPT學習交流（5）多級抽樣（multistagesampling）從總（6）標準群組抽樣方法（standardclustersampling）是WHO推薦的現(xiàn)已廣泛采用的調查免疫接種率的常規(guī)方法。首先收集人口數(shù)，按行政基層機構劃分單位，列出各單位人口數(shù)及累積人口數(shù)，用總人口數(shù)除以30得到組距，隨機確定第一個抽樣單位，然后依次加組距確定相繼的抽樣單位，在每個單位內隨機確定次級抽樣單位，并調查若干名適齡兒童的免疫接種情況（7）容量比例概率抽樣（probabilityproportionaltosize，PPS）是指每個抽樣單位被抽到的概率（如村、區(qū)、居委會等）與抽樣單位的人數(shù)成比例。所以它產(chǎn)生的是一個概率樣本（也就是有代表性的樣本）。由于這種抽樣方法考慮到每個抽樣單位的大小，因此在抽樣單位之間人數(shù)相差很大的情況下使用最有效24PPT學習交流（6）標準群組抽樣方法（standardclusters2.樣本量的估計樣本過大：可造成浪費且易出現(xiàn)偏倚樣本過?。簳箻颖緵]有代表性樣本量估算方法：估計法：不準確查表法：實用，不易獲得計算法：麻煩，準確25PPT學習交流2.樣本量的估計25PPT學習交流影響橫斷面調查樣本量的因素：①患病率：患病率或陽性率高，則需要的樣本量?。虎谌菰S誤差（δ）：即樣本患病率（p）與總體患病率（P)之間的最大容許誤差，樣本均數(shù)()和總體均數(shù)（）之間最大的容許誤差。容許的誤差（δ）越小，樣本量要求越大。一般情況下，誤差允許取10%；③檢驗水準（）：一般為是0.05或0.01，要求越小，則樣本量要求越大；④變異程度：調查個體之間的差別，即標準差（S）越大，所需要的樣本量就越大。26PPT學習交流影響橫斷面調查樣本量的因素：①患病率：患病率或陽性率高，則需注：下列公式僅適用于單純隨機抽樣和系統(tǒng)抽樣方法，分層抽樣有樣本量專用公式，整群抽樣在計算的樣本量基礎上加1/2（1）對均數(shù)做抽樣調查雙側檢驗時的樣本量公式：n=(t/2S/δ)2 式（4-1）

S為樣本標準差，t/2為t分布中值確定后的t值，δ為容許誤差例：擬調查中學生血糖含量，估計標準差為1g/dl，希望容許誤差δ不超過0.2g/dl，α=0.05，問需調查多少人？n=（1.96×1/0.2）2=96（人）

即需要調查96人。27PPT學習交流注：下列公式僅適用于單純隨機抽樣和系統(tǒng)抽樣方法，分層抽樣有樣（2）對率做抽樣調查時雙側檢驗的樣本量公式：n=[Zα/22Pq]/δ2

式（4-2）P：估計率；q=1－P；α=0.05；Zα/2=1.96≈2；δ：容許誤差

設：α=0.05，δ=0.1×P，則得：n=400[（1－p）/p]=400×q/p式（4-3）※該計算公式適用于患病率大于10％的橫斷面調查例：擬調查某地區(qū)高血壓患病率，據(jù)既往資料估計高血壓的患病率P=30%，設α=0.05，δ=0.1P，問需調查多少人？n=400[(1－0.3)/0.3]=933（人）

即需要調查933人。28PPT學習交流（2）對率做抽樣調查時雙側檢驗的樣本量公式：28PPT學習交3.抽樣調查的設計要求（1）抽樣方法和人群分組方法（2）準確性：樣本觀察值與總體實際值之間的差異（3）樣本的代表性：抽中機會同等，樣本量（4）可靠性：反復測量同一指標獲得結果的穩(wěn)定程度29PPT學習交流3.抽樣調查的設計要求29PPT學習交流4.抽樣調查的優(yōu)缺點優(yōu)點：1)省人力、物力、時間2)調查對象數(shù)量較少，調查工作比較容易做到細致缺點：1)設計、實施和資料分析比較復雜2)不適用于變異過大的資料3)不適于需要普查普治的工作4)不適用于發(fā)病率很低的疾病30PPT學習交流4.抽樣調查的優(yōu)缺點30PPT學習交流1.選題和確定調查目的2.確定調查方法三、

實施步驟3.調查表設計一般性項目：人口學信息調查研究項目部分：是調查研究的關鍵內容調查者部分：列出“調查者”和“調查日期”5.預試驗調查6.人員培訓7.資料的整理分析4.確定調查方法和實驗室檢測方法31PPT學習交流1.選題和確定調查目的2.確定調查方法三、實施步驟3.調主要是描述研究人群中各種指標的分布特征以及不同特征間的比較：1)計數(shù)資料采用卡方檢驗2)計量資料采用t檢驗和方差分析3)資料非正態(tài)分布或方差不齊時則采用非參數(shù)檢驗

的方法

4)若有多個影響因素可以采用多因素分析四、

資料分析的方法32PPT學習交流主要是描述研究人群中各種指標的分布特征以及不同特征間的比較：常見的偏倚主要有選擇性偏倚和信息偏倚：選擇性偏倚：包括無應答偏倚、幸存者偏倚等，主要通過嚴格的設計加以控制信息偏倚：包括回憶偏倚和報告偏倚、調查人員偏倚、診斷偏倚等，主要通過標準化和應用客觀指標加以控制五、

常見偏倚及其控制33PPT學習交流常見的偏倚主要有選擇性偏倚和信息偏倚：五、常見偏倚及其控（一）概念及模式1.概念病例對照研究又稱回顧性研究屬于非實驗性研究方法通過病例與對照的對比探討某暴露因素與疾病之間是否可能存在因果關系

一、概述第四節(jié)病例對照研究34PPT學習交流（一）概念及模式一、概述第四節(jié)病例對照研究34PPT2.研究模式35PPT學習交流2.研究模式35PPT學習交流病因研究模式病例組：確診的某特定疾病的現(xiàn)患患者對照組：未患有該病但具有可比性的個體通過詢問調查，實驗室檢查等方法，搜集既往各種可能的危險因素的暴露史測量并比較病例組與對照組中各因素暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，若兩組差別有意義，則可認為因素與疾病之間存在統(tǒng)計學關聯(lián)36PPT學習交流病因研究模式36PPT學習交流臨床研究模式病例組：具有某種特征（惡化或并發(fā)癥、死亡等）的患者對照組：無此特征的患者比較兩組患者接受的治療措施或藥物及能影響疾病特征的因素的差異病例組接受某治療措施或藥物的比例低于對照組——療法有效37PPT學習交流臨床研究模式37PPT學習交流例：口服華法林抗凝治療中出血并發(fā)癥危險因素的病例對照研究病例組：連續(xù)選取住院及門診患者口服華法林治療中發(fā)生出血者對照組：口服華法林未發(fā)生出血的住院及門診連續(xù)病例調查兩組可能與華法林出血有關的因素結果：國際標準化比值、有房顫史、心臟瓣膜換瓣術后可能是華法林治療中出血的危險因素38PPT學習交流例：口服華法林抗凝治療中出血并發(fā)癥危險因素的病例對照研究38（二）特點(1)屬于觀察性研究，無干預(2)設立對照組(3)由果因

(4)不能明確證明疾病暴露的因果關系,只能提示是否有關聯(lián)39PPT學習交流（二）特點39PPT學習交流（三）類型1.按研究目的分類探索性研究驗證性研究2.按研究形式分類

成組研究，又稱非配比研究配比研究：①群體配比

②個體配比1:1~1:440PPT學習交流（三）類型40PPT學習交流1.按研究目的分類（1）探索性研究沒有明顯的假設，通過分析廣泛收集的危險因素，從而發(fā)現(xiàn)與疾病發(fā)生可能有關的一種或幾種因素如：探索影響肝癌死亡原因，要從UICC分期、治療方式、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、有否肝硬化、肝臟功能情況、有否遠隔轉移、血管癌栓、衛(wèi)星結節(jié)、肝癌的結節(jié)數(shù)、手術切緣、是否根治性切除、有否復發(fā)、復發(fā)后治療方式、年齡等多方面探討（2）驗證性研究根據(jù)已有研究結果的提示進一步檢驗一個或幾個病因假說如：心肌梗塞預后與住院期間應用利多卡因關系的研究即屬于驗證性研究41PPT學習交流1.按研究目的分類41PPT學習交流2.按研究形式分類（1）成組研究

非配比研究，病例組與對照組不進行任何特征的配比（2）配比研究

對照在某些因素與特征方面與病例組相同，如控制年齡、性別等，其目的是控制混雜因素1）群體配比

又稱成組配比或頻數(shù)配比。選對照組時，要求配比因素所占的比例與病例組一致，如性別、年齡的構成一致等2）個體配比

以病例、對照個體為單位進行配比。1:1稱配對，是最常用的匹配方式；1:2及以上稱匹配或配比，一般不超過1:442PPT學習交流2.按研究形式分類1）群體配比42PPT學習交流（四）用途

1.評價干預措施的效果如：某種藥物應用與否及不同的應用劑量對疾病結局的影響2.研究藥物不良反應通過病例組和對照組對某種可能存在不良反應藥物暴露率的比較，判斷該藥是否存在不良反應3.用于疾病預后評價研究導致疾病生存率或其它結局不同的因素4.探索疾病的可疑危險因素為進一步研究提供線索5.驗證病因假說在描述研究的基礎之上，進一步驗證某個或某幾個病因假說43PPT學習交流（四）用途43PPT學習交流二、病例對照研究設計的主要內容（一）研究對象的選擇1.病例的選擇和來源（1）病例的選擇：①診斷標準

盡量應用國際、國內統(tǒng)一標準

自訂標準要謹慎②納入和排除標準③特征規(guī)定：年齡、性別、民族等目的：控制非研究因素④病例的保證標準：何級醫(yī)院；何級診斷（病理、X光等）44PPT學習交流二、病例對照研究設計的主要內容44PPT學習交流（2）病例的來源①某個醫(yī)院或某些醫(yī)院（常用）

某醫(yī)院或某些醫(yī)院診斷準確，易配合，易實施信息較可靠，節(jié)省費用適合臨床醫(yī)生但代表性差易產(chǎn)生選擇性偏倚住院病例

門診病例45PPT學習交流（2）病例的來源某醫(yī)院或診斷準確，易配合，易實施信息較可靠，代表性差（漏）信息不可靠疾病監(jiān)測代表性好最好但不易收集完整普查資料常用于病因研究某個社區(qū)全部病例②某人群中某病的全部病例其它死亡登記報告等46PPT學習交流代表性差（漏）發(fā)病時間更接近可疑因素的暴露時間回憶較準確信息可靠注意！新發(fā)病例：最好現(xiàn)患病例：一般環(huán)境條件變化大（遷移）不能代表死亡病例（可改變生活方式治療方式、心理狀態(tài)等）難找暴露的時間因素死亡病例：不好他人替代，信息不可靠47PPT學習交流發(fā)病時間更接近注意！新發(fā)病例：最好現(xiàn)患病例：一般環(huán)境條件變化2.對照的選擇和來源（1）對照的選擇原則：與產(chǎn)生病例的人群來源盡可能一致，要有一定的暴露機會（2）對照組的主要來源：1)從病例產(chǎn)生的同一科室、門診與病例診斷相同者中選擇（藥物療效、不良反應及預后）2)同一或多所醫(yī)院診斷的非同一系統(tǒng)其它病人（病因）3)社區(qū)人口的非病例的抽樣——最具代表性4)病例的配偶、同胞、親屬、同事等（遺傳、環(huán)境等）

48PPT學習交流2.對照的選擇和來源（1）對照的選擇原則：與產(chǎn)生病例的人群來（二）樣本量的估計1.樣本量的影響因素：1)人群中的該因素的暴露率P02)該因素導致的RR或OR3)α水平4)把握度，即1－β

49PPT學習交流（二）樣本量的估計49PPT學習交流2.樣本量計算可用公式法或查表法成組資料樣本量計算公式如下：

q0=1－p0

q1=1－p1

=

(p0+p1)/2

=1－

p1=(OR×p)/(1－p＋OR×p)式中，Zɑ為檢驗水準相應的標準正態(tài)值；Z為相應的標準正態(tài)值；p1為病例組暴露于該研究因素的暴露比例；Zɑ和Z可通過查正態(tài)分布的分位數(shù)表獲得50PPT學習交流2.樣本量計算可用公式法或查表法50PPT學習交流正態(tài)分布的分位數(shù)表51PPT學習交流正態(tài)分布的分位數(shù)表51PPT學習交流【例】某醫(yī)生擬采用病例對照研究方法探討服用鹽酸利多卡因與心肌梗死預后關系，得知非心肌梗死死亡的患者中應用鹽酸利多卡因的比例為20%，OR值約為2，設α=0.05，β=0.10，雙側檢驗，問應該采用多少研究樣本。用公式求出p1：p1=(2×0.2)/(1－0.2+2×0.2)=0.333q0=1－p0=1－0.2=0.8；q1=1－0.333=0.667=(0.2+0.333)/2=0.2665；=1－0.2665=0.7335從正態(tài)分布的分位數(shù)表查得

Z=1.96，Z=1.282，代入公式即每組需233人。52PPT學習交流【例】某醫(yī)生擬采用病例對照研究方法探討服用鹽酸利多卡因與心肌（三）暴露因素的確定及收集

制定調查表調查收集暴露情況(1)明確調查因素數(shù)量并非愈多愈好如：研究吸煙與肺癌之間聯(lián)系，吸煙是研究的暴露因素，因此，應圍繞吸煙問題深入調查，除了詢問病例和對照是否吸煙外，還要調查每日吸煙量、吸煙深度、吸煙種類、戒煙時間等與研究目的無關的因素勿隨意加入調查53PPT學習交流（三）暴露因素的確定及收集53PPT學習交流(2)研究因素的暴露要明確規(guī)定盡可能采取國際或國內統(tǒng)一的標準如：吸煙指每天吸一支以上超過一年者又如：研究阿司匹林是否減少腦梗塞的發(fā)生時，應明確定義什么是“應用阿司匹林”(3)對暴露因素進行定量或分級——劑量反應關系如：探討某藥是否與該病出現(xiàn)某種特征有關，除分析是否應用藥物外，還要將藥物的應用分幾個劑量組，比較不同劑量水平與特征間的關系54PPT學習交流(2)研究因素的暴露要明確規(guī)定54PPT學習交流三、數(shù)據(jù)資料的整理分析

（一）資料的整理(1)原始資料的再核查核查、糾正、程度、歸檔(2)資料的分組歸納、編輯、輸機系統(tǒng)化、條理化（無計算機——手工計算、填表）55PPT學習交流三、數(shù)據(jù)資料的整理分析55PPT學習交流（二）資料的分析方法1.描述性的統(tǒng)計1)一般特征描述：計算各種特征的構成和比重2)均衡性檢驗：考核可比性2.推斷性統(tǒng)計暴露與疾病的統(tǒng)計學關聯(lián)進行χ2檢驗關聯(lián)強度大小計算OR及其95%CI

56PPT學習交流（二）資料的分析方法56PPT學習交流（1）非配比資料的分析畫出分析表格計算OR值進行顯著性檢驗計算OR值的可信區(qū)間57PPT學習交流（1）非配比資料的分析57PPT學習交流表4-5低密度脂蛋白與冠心病之間關系【例】：脂質代謝異常與冠心?。–HD）關系的病例對照研究。選擇了84名CHD患者為病例組，對照組包括醫(yī)院對照87例，健康體檢對照76例。調查結果如下：24716384合計173130d43c低密度脂蛋白正常7433b41a低密度脂蛋白增高合計對照組病例組暴露情況58PPT學習交流表4-5低密度脂蛋白與冠心病之間關系【例】：脂質代謝異常與脂質代謝異常與冠心病之間聯(lián)系的顯著性檢驗設H0：脂質代謝異常與冠心病之間無聯(lián)系，即OR＝1

H1：脂質代謝異常與冠心病之間有聯(lián)系，即OR＞1檢驗水準α=0.05因υ＝1P值小于0.01，拒絕H0，說明低密度脂蛋白異常增高與冠心病之間關聯(lián)有統(tǒng)計學意義χ2

(ad-bc)2·n＝

m1·m0·n0·n1(41×130-33×43)×247＝

84×163×74×173＝21.55

59PPT學習交流脂質代謝異常與冠心病之間聯(lián)系的顯著性檢驗因υ＝1χ2OR可信區(qū)間Miettinen法：ORL，ORU

=

OR

(1±1.96/√χ

)

=3.76(1±1.96/√21.55)

=2.15～6.58比值比（OR）

說明低密度脂蛋白增高者發(fā)生冠心病危險為低密度脂蛋白正常者的3.76倍。結論：P<0.01，OR上限為6.58，下限為2.15，說明總體比值比有95％可能在2.15～6.58之間。提示異常升高的低密度脂蛋白很可能與冠心病的發(fā)生有關OR=ad/bc=(41×130)÷(33×43)=3.76260PPT學習交流OR可信區(qū)間比值比（OR）結論：P<0.01，OR上限為6.

表4-6病例組對照組分級資料整理表暴露分級0

1

2

3

4

合計

病例c

a1

a2

a3

a4

m1

對照d

b1

b2

b3

b4

m0

合計n0

n1

n2

n3

n4

t（2）暴露分級資料分析

將暴露因素分級進一步進行分析，反應疾病與暴露的劑量反應關系。能檢驗因素作用效果趨勢的一致性，增加判斷因果關系依據(jù)

①資料列聯(lián)表：2×K

表61PPT學習交流表4-6病例組對

表4-7男性每日吸煙支數(shù)與肺癌之間關系每日吸煙支數(shù)01~5~15~病例2c33a250364649對照27d55b293274649合計29

885436381298OR

1.08.1011.52

17.93

合計62PPT學習交流表4-7男性每日吸煙支數(shù)與肺癌②列聯(lián)表χ2檢驗χ2=N[(ΣA2/nRnC)–1]=43.15υ=3

P<0.001③計算各級OR值以不暴露或低暴露組水平為對照組0支為參考值OR=(a1d)/(b1c)

=(33×27)/(55×2)=

8.10(每日吸煙1～4支的比值比)=(250×27)/(293×2)=11.52(每日吸煙5～10支的比值比)=(364×27)/(274×2)=17.93(每日吸煙15支以上的比值比)63PPT學習交流②列聯(lián)表χ2檢驗63PPT學習交流上述結果說明：病例組與對照組按吸煙水平分級后，其組間差別有非常顯著的統(tǒng)計學意義比值比是隨著吸煙量增加而遞增，即隨著吸煙量增加患肺癌的危險性也增加為進一步證實暴露因素與疾病之間的劑量反應關系，還應進行趨勢檢驗64PPT學習交流上述結果說明：64PPT學習交流②χ2檢驗

χ2=(b-c)2/(b+c)

強調不一致對子數(shù)的比較③計算OR值

OR=c/b④計算OR可信區(qū)間（3）1:1配比資料的分析①四格表表4-8匹配資料四格表

病例

暴露非暴露

暴露

a

ba+b

非暴露c

d

c+d

合計

a+c

b+d

n

病例對照ａ=＋＋ｂ=－＋ｃ=

＋－ｄ=

－－對照合計表內為對子數(shù)65PPT學習交流②χ2檢驗χ2=(b-c)2/(b+c)（3）1:1配比表4-9Aspirin對腦梗塞復發(fā)影響的病例對照研究用藥20114134未用藥261945對子數(shù)合計46133179未用藥用藥對子數(shù)合計腦梗塞復發(fā)腦梗塞未復發(fā)⑤實例用1:1配病例對照研究方法探討口服Aspirin對腦梗塞復發(fā)的影響。將醫(yī)院一年中治愈出院又復發(fā)的腦梗塞患者作為“病例”，以同期出院但未復發(fā)的腦梗塞患者作為對照”，調查出院后應用Aspirin的情況。共179對病例與對照，其結果見下表：66PPT學習交流表4-9Aspirin對腦梗塞復發(fā)影響的病例對照研究用OR的估計

1:1配比的病例對照研究中，比值比為病例有暴露史，而對照無暴露史的對子數(shù)與對照有暴露史而病例無暴露史的對子數(shù)之比，即：OR=c/b本例：OR=26/114=0.23

說明：口服Aspirin與腦梗塞復發(fā)之間的聯(lián)系強度為0.23，可能為保護因素，即，口服Aspirin可能減少腦梗塞復發(fā)67PPT學習交流OR的估計67PPT學習交流口服Aspirin與腦梗塞復發(fā)之間聯(lián)系的顯著性檢驗H0：口服Aspirin與腦梗塞復發(fā)之間無聯(lián)系，即OR=1。H1：口服Aspirin與腦梗塞復發(fā)之間有聯(lián)系，即OR≠1。用下列公式計算：結果表明：口服Aspirin與腦梗塞復發(fā)之間有高度顯著的聯(lián)系。χ2=(b-c)2/(b+c)=(114-26)2/(114+26)=55.3υ=1，P＜0.0168PPT學習交流口服Aspirin與腦梗塞復發(fā)之間聯(lián)系的顯著性檢驗結果表明：OR值的95%可信區(qū)間的計算:ORL,ORU=OR

(1±1.96/√χ)=0.23(1±1.96/√55.3)ORL=0.15ORU=0.34結果說明，本例總體比值比有95%的可能在0.15～0.34之間，提示Aspirin可能為保護作用。2

在1:1配比的病例對照研究中，當(b＋c)<40時，用連續(xù)性校正公式檢驗暴露因素與疾病之間的聯(lián)系。公式為：χ2=(|b-c|-1)2/(b+c)69PPT學習交流OR值的95%可信區(qū)間的計算:結果說明，本例總體比值比有95（4）控制混雜因素的分析方法比較常用的分析方法：分層分析Logistic回歸模型70PPT學習交流（4）控制混雜因素的分析方法70PPT學習交流1）分層分析

將按可能的混雜因素分層，分析暴露因素與疾病間的危險度

粗危險度同分層后危險度不同時，即可以認為有混雜作用存在71PPT學習交流1）分層分析71PPT學習交流

表4-8病例對照研究分層資料歸納表注：i為第i層的數(shù)據(jù)①

計算各層單個四格表的OR值：OR=ad/bc②

計算總的OR值：總ORMH=公式（4-12）72PPT學習交流表4-8病例對照研究分層資料③

計算總的2值：分層資料總2亦可用Mantel-Haenszel提出的2MH方法計算。式中

為

之理論值，即式中

為

之方差，即④

估計總OR值95%的可信區(qū)間：Miettinen公式)(iaVS

=?=-iiiiiiiiTTnnmm120101)1(

73PPT學習交流③計算總的2值：分層資料總2亦可用Mantel-Hae2）Logistic回歸分析：優(yōu)點：能平衡多種混雜因素的作用，篩選出主要的危險因素，其在決定病因和發(fā)病因素中的相對比重適用：因變量為二項分類或多項分類資料的多因素曲線模型如：把患者分類為治愈與未愈、生存與死亡、發(fā)病與未發(fā)病非條件Logistic回歸模型：適用于成組資料條件Logistic回歸模型：適用于配對資料74PPT學習交流2）Logistic回歸分析：74PPT學習交流回歸方程：ln(P/(1－P))=β0+βlX1+…+βiXi

β0，β1，…，βi：Logistic回歸系數(shù)ln(P/(1－P))：比值的自然對數(shù)，簡稱對數(shù)比值(logodds)，也稱為LogitP；βi：在其他自變量不變的條件下，Xi每改變一個測量單位時所引起的比值的自然對數(shù)的改變量βi值估計：最大似然法β為OR的自然對數(shù)值，OR=exp(β)75PPT學習交流回歸方程：75PPT學習交流四、偏倚及其控制1.常見三大類偏倚(1)選擇偏倚

選擇研究對象方法不當結果偏離真實選入者、未選入者特征的系統(tǒng)差異，常產(chǎn)生于研究設計階段76PPT學習交流四、偏倚及其控制76PPT學習交流1)住院率偏倚（Berkson偏倚）

若某因素與某病不存在聯(lián)系，從醫(yī)院選擇病例和對照時，因不同病具有某因素的人住院率不同，導致該因素與該病形成聯(lián)系，同樣可能掩蓋存在的聯(lián)系。評價從醫(yī)院選擇病例和對照的病例對照研究是否存在Berkson偏倚，考慮：①研究的暴露因素的暴露是否是住院的直接原因②病例和對照人群是否是互相排斥的77PPT學習交流1)住院率偏倚（Berkson偏倚）77PPT學習交流2)現(xiàn)患病例-新病例偏倚（又稱存活病例偏倚，奈曼偏倚）易獲較多信息存活時間短的病例少信息差異信息可能只與存活有關與發(fā)病病因不一定有關

過高估計了暴露因素作用選現(xiàn)患病例存活時間長78PPT學習交流2)現(xiàn)患病例-新病例偏倚（又稱存活病例偏倚，奈曼偏倚）易獲較3)選擇性轉診偏倚

重病轉診病因與一般不同合并癥單選偏倚79PPT學習交流3)選擇性轉診偏倚

重病74)檢診機會偏倚

與致病無關的因素引起癥狀而就診，發(fā)現(xiàn)了早期病人，被認為是病因如：雌激素——陰道出血——子宮頸癌早檢實際：雌激素——陰道出血——早檢者多——發(fā)現(xiàn)機會多5)無應答偏倚無應答——樣本不全——特征差異——偏倚80PPT學習交流4)檢診機會偏倚

與致病無關的因素引起癥狀而就診，發(fā)現(xiàn)了早(2)信息偏倚又稱觀察性偏倚，測量性偏倚，指收集資料階段由于測量暴露或結局材料的方法缺陷，各組之間產(chǎn)生了系統(tǒng)誤差1）回憶偏倚

暴露事件久遠——記憶不清

病例的特殊回憶——“暴露”信息重81PPT學習交流(2)信息偏倚81PPT學習交流2)調查偏倚

調查地點病例統(tǒng)一調查表未用態(tài)度調查條件不等調查時間病例、對照不同人對照調查或時間間隔

……82PPT學習交流2)調查偏倚

(3)混雜偏倚

在研究暴露與疾病因果關系時，有許多其它危險因子所產(chǎn)生的效應干擾著所研究的危險因子與其所產(chǎn)生的效應，使兩類效應混雜混雜作用

研究因素效應其它因素效應特征：

1)是疾病的一個危險因素；

2)與研究的暴露因素有聯(lián)系；

3)不是暴露、疾病的中間環(huán)節(jié)。同一疾病83PPT學習交流(3)混雜偏倚特征：同一疾病83PPT學習交流2.偏倚的控制關鍵：清楚地預測及估計出偏倚。三階段控制：設計、實施、分析階段。(1)設計隨機選對象，多醫(yī)院、醫(yī)院加社區(qū)，用新病例，非老對象。

配比、限定、隨機化。(2)實施

完善調查表，人員培訓，盲法，標準化測量。(3)分析

分層、標準化、多因素。84PPT學習交流2.偏倚的控制84PPT學習交流五、優(yōu)勢與局限1.優(yōu)勢(1)特別適于罕見病的研究，有時是唯一可行的方法；(2)對疾病可較快得到危險因素的估計；(3)省財、人、物力、易組織實施；(4)既可檢驗假設因素，又可探索病因；(5)還可用于療效、預后等方面的研究2.局限(1)不適于人群低危險因素暴露的研究；(2)偏倚較大；(3)暴露與時間的先后關系難判斷，故不能證實因果聯(lián)系85PPT學習交流五、優(yōu)勢與局限85PPT學習交流六、病例對照研究的衍生類型

在經(jīng)典的病例對照研究基礎上衍生出了若干種新的方法，克服了經(jīng)典方法本身的一些缺陷，主要包括：巢式病例對照研究病例－隊列研究病例－病例研究病例交叉研究單純病例研究病例－時間－對照設計end86PPT學習交流六、病例對照研究的衍生類型end86PPT學習交流1.巢式病例對照研究(1)定義：是在一個隊列基礎上的病例對照研究或隊列研究與病例對照研究結合的設計形式(2)研究設計：

87PPT學習交流1.巢式病例對照研究87PPT學習交流(3)特點：①暴露、發(fā)病時序同隊列研究，符合因果推論要求②以人群為基礎，收集資料先于發(fā)病，選擇偏倚和調查偏

倚較小③準確反映發(fā)病前該標志狀態(tài)，不受發(fā)病后疾病的影響④病例組與對照組產(chǎn)生于同一隊列，代表性與可比性好⑤研究樣本較隊列研究小，節(jié)約人力、物力⑥利用已建立的隊列和相應標本庫，無須長期隨訪，節(jié)省

費用⑦新建隊列和標本庫需較大人力、物力，不適于非常罕見

疾病的研究88PPT學習交流(3)特點：88PPT學習交流(4)論證強度近似于隊列研究，低偏倚、高效益分子流行病學研究時可考慮為首選方案89PPT學習交流(4)論證強度89PPT學習交流2.病例隊列研究在隊列建立后，以隨機抽樣或分層隨機抽樣從隊列中抽出一個有代表性的子隊列作為對照，研究結束時，將隊列中發(fā)病的全部病例作為病例組增強對照組代表性不同病例組與同一對照組比較同一個隊列開展多項研究時，不需要重復選取對照對照組中的病例既作為病例又作為對照90PPT學習交流2.病例隊列研究90PPT學習交流3.病例病例研究(1)定義：不用專門設立對照組，通過對不同基因型病例危險因素暴露史的對比分析，來研究疾病的遺傳與環(huán)境的交互作用(2)研究要點：1)研究的對象：以人群為基礎的新發(fā)病例為首選。2)研究的前提：基因型應與研究的暴露或環(huán)境因素獨立或不影響環(huán)境因素的暴露如：乙醇脫氫酶的變異被認為是乙醇中毒和酒精中毒性肝病的危險因素，脫氫酶遲緩性代謝基因變異的人因酒后更易發(fā)生顏面潮紅反應，因而趨于少飲酒91PPT學習交流3.病例病例研究91PPT學習交流3)研究的局限性：只能用于研究遺傳因素和環(huán)境因素的交互作用。不能分析遺傳、環(huán)境因素的主效應，不宜應用于環(huán)境因素之間的交互作用的研究4)研究的優(yōu)點：無需專門選擇對照組，避免對照選擇不當引起的偏倚和標本收集檢測的各種問題；樣本量也少于傳統(tǒng)的病例對照研究，高效、節(jié)省經(jīng)費和人力；適用于研究遺傳、環(huán)境交互作用的初篩92PPT學習交流3)研究的局限性：只能用于研究遺傳因素和環(huán)境因素的交互作用。某種療法的效果某種藥物的療效某藥物不良反應影響預后的因素隊列研究評價治療病因預防重要貢獻循證醫(yī)學B級水平證據(jù)癌癥心血管病臨床一、隊列研究概述第五節(jié)隊列研究93PPT學習交流某種療法的效果隊列評價治療重要循證B級癌癥研究時向：因果病例對照研究的延續(xù)前瞻研究定群研究隨訪研究隊列研究隊列：共同暴露于某因素或具有共同特征的一組人群。非試驗性研究，在循證醫(yī)學證據(jù)等級中為Ⅱ級證據(jù)94PPT學習交流研究時向：因果病例對照研究的延續(xù)前瞻研究隊列研究在“自然狀態(tài)”下，根據(jù)某暴露因素的有無將選定的研究對象分為暴露組和非暴露組，隨訪觀察兩組疾病及預后結局（發(fā)病、治愈、藥物反應、生存、死亡等），以驗證暴露因素與研究疾病之間有無因果聯(lián)系的觀察分析方法。1.隊列研究的概念暴露組：暴露于（接受）某因素的隊列。非暴露組：未暴露于（未接受）該因素的隊列。如：臨床評價某種療法或藥物的效果或副作用時，在患同一種病人中：暴露組：接受該療法或某藥物的病人非暴露組：接受其它某療法或藥物的病人95PPT學習交流在“自然狀態(tài)”下，根據(jù)某暴露因素的有無將選定的1.圖2-4-1隊列研究示意圖研究對象＋－acbd暴露與否研究時向：因果疾病及其結局人數(shù)＋＋病因研究模式：無病人群自然狀態(tài)下隨訪觀察比較a/(a+c)b/(b+d)有差異？臨床研究模式：臨床患者自然狀態(tài)下接受某種治療措施與否96PPT學習交流圖2-4-1隊列研究示意圖研究＋－acbd暴露研究時向：因隊列研究的人群類型

根據(jù)研究對象構成隊列的特點可分為：(1)固定隊列

研究對象在固定時期或一個短時期之內進入隊列并隨訪至終止，不加新成員(2)動態(tài)隊列某時期確定隊列后，可隨時增加新的觀察對象97PPT學習交流隊列研究的人群類型97PPT學習交流

2.隊列研究的特點

(1)該研究屬于觀察性研究，而非實驗性研究(2)需要設立對照組，研究對象按是否暴露于某因素進行分組，而非隨機分組(3)隨訪過程中，研究者可通過調查與記錄，獲得暴露與疾病發(fā)生的動態(tài)情況(4)研究是在疾病發(fā)生前開始的，需經(jīng)過一段時間隨訪觀察后，才能獲得發(fā)病的病例，是一種先有原因存在，再追尋相應疾病結果是否發(fā)生，即由因找果的研究98PPT學習交流2.隊列研究的特點

(1)該研究屬于觀察性研究，而非實驗圖2-4-2三種隊列研究方法類型3.隊列研究的方法類型(1)前瞻隊列(2)歷史隊列(3)雙向隊列追蹤收集資料追溯收集歷史資料繼續(xù)追蹤收集資料歷史性隊列前瞻性隊列研究開始現(xiàn)在過去將來雙向性隊列EEEEEE99PPT學習交流圖2-4-2三種隊列研究方法類型3.隊列研究的方法類型追例：Johnson等人（1981年）評價骨髓移植術治療急性白血病的效果。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，沒有理由認為HLA與急性白血病存活有聯(lián)系。兩組病人生存差異完全可能是兩種療法的差異。特點：偏倚小，可信性強；觀察時間長，定期隨訪；費時間、人、物力。(1)前瞻性隊列追蹤觀察兩年24例首次化療后接受骨髓移植術的急性白血病兒21例首次化療后復發(fā)又接受化療的急性白血病兒急性白血病患兒9例處于緩解階段存活11例死亡13例存活

2例死亡19例1例處于緩解階段不能隨機分組EE現(xiàn)在2年后100PPT學習交流例：Johnson等人（1981年）評價骨髓移植術(2)歷史性隊列又稱回顧性隊列研究,該方法暴露組和非暴露組的確定要根據(jù)過去某時期暴露于某因素情況而定。觀察結局（如發(fā)病或亡），在研究開始時就可以從歷史資料中獲得。其觀察時間提前，而非由果到因的觀察，故該研究方法本質上屬于前瞻性研究，資料收集及分析可在較短時間內完成。特點：時間短、省人、物力、出結果快；暴露與結局跨度時間長、偏倚大。101PPT學習交流(2)歷史性隊列又稱回顧性隊列研究,該方法暴露組和非例：波士頓科學公司2006年回顧比較了應用兩種冠脈支架1年期靶血管血運重建（TVR）臨床結果，共1558例。

但在糖尿病患者中，紫杉醇支架的TVR發(fā)生率明顯低于雷帕霉素支架（2.8％:8.5％），P=0.004。提示：糖尿病患者用紫杉醇支架療效優(yōu)于雷帕霉素支架。紫杉醇藥物釋放冠脈支架雷帕霉素藥物釋放冠脈支架TVR3.2％TVR4.4％P=0.23現(xiàn)在1年前兩種冠脈支架接受者102PPT學習交流例：波士頓科學公司2006年回顧比較了應用兩種冠脈支架1年(3)雙向性隊列紫杉醇藥物釋放冠脈支架雷帕霉素藥物釋放冠脈支架現(xiàn)在1年前兩種冠脈支架接受者2年后紫杉醇藥物釋放冠脈支架雷帕霉素藥物釋放冠脈支架結果103PPT學習交流(3)雙向性隊列紫杉醇雷帕霉素藥物釋放冠脈支架現(xiàn)在1年

表2-4-1三類隊列的優(yōu)缺點名稱優(yōu)點缺點前瞻隊列（即時性）偏倚小時間長、工作量和費用大歷史隊列（非即時性）時間短、準確性差結果快雙向隊列相對彌補(4)三類隊列研究的優(yōu)缺點104PPT學習交流表2-4-1（一）研究對象的選擇1.研究對象的條件1)病因研究

目前未患某研究結局疾病，在觀察期間可能發(fā)生研究結局疾病的人群。2)臨床研究滿足臨床診斷標準、納入標準并不能被排除的患者，有無特征的兩個隊列應有較大的可比性。二、隊列研究設計的主要內容105PPT學習交流（一）研究對象的選擇二、隊列研究設計的主要內容105PPT學2.暴露組的選擇1)醫(yī)院內各種患者：不同干預措施的比較2)人群中的患者：結果具有代表性。觀察費用高，易失訪。如：阿司匹林與冠心病復發(fā)3)醫(yī)療人壽保險：如：心電圖正常與異常的觀察4)有組織的人群團體：如：健康體檢5)特殊暴露人群：如：射線白血病6)職業(yè)人群106PPT學習交流2.暴露組的選擇106PPT學習交流3.非暴露組的選擇1)內對照在選定的一組研究人群內部形成了對照組為內對照如：高血壓病人服用兩種藥物的對照2)外對照暴露組選自特殊暴露或職業(yè)人群時，需在該人群外尋找對照組。如：研究教師與靜脈曲張，選擇教師以外的人作對照3)同時設內對照與外對照可同時設立內對照與外對照，以便增加判斷因果聯(lián)系依據(jù)及減少只用一種對照帶來的偏倚107PPT學習交流3.非暴露組的選擇107PPT學習交流

4.暴露組與非暴露組的可比性1)兩組人群的基本特征，如：疾病嚴重程度、病期、病理類型、年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟狀況等是否可比2)兩組在追蹤觀察過程中發(fā)現(xiàn)/檢測所研究疾病及其結局的手段或標準是否可比108PPT學習交流4.暴露組與非暴露組的可比性108PPT學習交流（二）樣本含量的確定1.樣本量決定因素(1)估計非暴露組的發(fā)病率（P0）一般無法精確地估計非暴露組發(fā)生率。隊列研究樣本含量估計中常用一般人群發(fā)生率代替非暴露組發(fā)生病率(2)估計該因素引起的相對危險度(3)所希望達到的檢驗把握度（1－β）把握度也稱檢驗效能，要求（1－β）越大，則需要的樣本量也越大（4）檢驗水準α109PPT學習交流（二）樣本含量的確定109PPT學習交流2.樣本含量計算公式：式中：P1為暴露組發(fā)生率，q1＝1-p1

，q0=1-p0P0為非暴露組發(fā)生率，p=(p0＋p1)/2，q＝1-pzα和zβ分別為與α、β值相對應的標準正態(tài)分布分位數(shù)20121100)()2(PPqpqpZqpZn-++=aβ110PPT學習交流2.樣本含量計算公式：式中：P1為暴露組發(fā)生率，q1＝1-p例：某醫(yī)生采用隊列研究的方法評價某藥物預防腦卒中再發(fā)的效果，得知不用藥者腦卒中的再發(fā)率為23%，估計RR值為0.5，設α=0.05、β=0.1，問需要多少樣本量？已知：827.0,173.02/)115.023.0(885.0,115.00.230.5,77.0,23.0,282.1,96.110100==+====×=====qPqpRRPqpZZba×代入公式：（1.96√0.173×0.827＋1.282√0.23×0.77＋0.115×0.885）

（0.115－0.23）22n=

=152.04≈153111PPT學習交流例：某醫(yī)生采用隊列研究的方法評價某藥物預防腦卒中再發(fā)827.計算結果：用藥組和非用藥組各需要153例。在0.05顯著水平上，檢出暴露組與非暴露組發(fā)病率之間差異的可能性為90%。隊列研究容易發(fā)生失訪?？紤]失訪的可能性，須加10%的樣本量，兩組各實際需要樣本量為：

n＝153／0.9＝170人。

暴露組與非暴露組各需要至少170人。112PPT學習交流計算結果：用藥組和非用藥組各需要153例。112PPT學習交

（三）研究因素的確定、分組和分級(1)研究因素與分組的確定1)因素多為已被病例對照研究、臨床經(jīng)驗和/或現(xiàn)況研究初步驗證的暴露因素2)對暴露因素必須有明確的規(guī)定，即定性和/或定量的規(guī)定如：探討腦卒中患者急性期低血脂水平與神經(jīng)損傷嚴重程度關系時，定義血清總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG）：

低

＜610mmol/L低

＜210mmol/L高≥610mmol/L高≥210mmol/LTGTC113PPT學習交流（三）研究因素的確定、分組和分級TGTC113PPT學習交又如：探討吸煙與肺癌之間的因果聯(lián)系時暴露因素與疾病之間有無劑量反應關系是判斷它們之間有無因果聯(lián)系的重要條件吸煙量/日吸煙年限吸煙不吸煙②定量③半定量紙煙雪茄煙煙斗煙①定性114PPT學習交流又如：探討吸煙與肺癌之間的因果聯(lián)系時暴露因素與疾根據(jù)暴露因素水平可將研究對象分為：暴露組（暴露亞組）非暴露組（非暴露亞組）如：暴露水平：按吸煙支數(shù)/日嚴重暴露中度暴露輕度暴露115PPT學習交流根據(jù)暴露因素水平可將研究對象分為：如：暴露水平：嚴重暴露11（四）觀察結局的確定結局指追蹤觀察中出現(xiàn)的預期結果的事件。要按國際或國內統(tǒng)一標準確定診斷。(1)存活結局發(fā)病、治愈、副作用顯現(xiàn)、疾病復發(fā)等，如：高血壓與冠心病之間的關系，觀察結局為冠心病的發(fā)生。嚴格的標準：不同型、期、輕重程度。(2)死亡結局：注意其它死亡。(3)結局指標：影像、生化等客觀指標。116PPT學習交流（四）觀察結局的確定116PPT學習交流（五）觀察期的確定(1)臨床觀察：依據(jù)事件發(fā)生時間和量而定并要結合療程(2)病因研究：考慮誘導期（完成充分病因過程）和隱伏期（病因過程完成到疾病出現(xiàn)前時間）如：評價日本原子彈爆炸后幸存者發(fā)生惡性腫瘤危險時，沒必要在原子彈爆炸發(fā)生即開始隨訪，應根據(jù)評價惡性腫瘤特征最短誘導期和隱伏期，在原子彈爆炸數(shù)月后或數(shù)年后開始隨訪，盡量縮短觀察期，節(jié)約人力、物力、經(jīng)費并減少失訪

隊列研究開始前，對最短誘導期和隱伏期應做出恰當估計，以合理確定隨訪觀察期限

117PPT學習交流（五）觀察期的確定117PPT學習交流（一）收集的主要內容研究結局指標因素的變動情況資料基線資料（二）收集資料的方法——盲法(1)從常規(guī)登記中收集結局資料

如：病歷、傳染病報告、尸檢報告或生命統(tǒng)計，出生死亡登記等(2)定期健康檢查定期體檢以確定疾病發(fā)生情況三、資料的收集118PPT學習交流（一）收集的主要內容三、資料的收集118PPT學習交流隊列研究資料分析的主要任務：計算暴露組與非暴露組的疾病發(fā)生率比較、檢驗兩組間的差異評價暴露因素與疾病結局的因果關系

四、資料分析119PPT學習交流隊列研究資料分析的主要任務：四、資料分析119PPT學習交流根據(jù)統(tǒng)計分析的要求，隊列研究的資料一般整理成表2-4-3的模式。

表2-4-3隊列研究資料歸納整理表

病例非病例合計發(fā)病率暴露組aba+b=n1a/n1非暴露組cdc+d=n0c/n0合計m1m0a+b+c+d=

tN式中a/n1和c/n0分別為暴露組的發(fā)病率和非暴露組的發(fā)病率，是統(tǒng)計分析的關鍵指標120PPT學習交流根據(jù)統(tǒng)計分析的要求，隊列研究的式中a/n1和1.發(fā)病密度(死亡密度