移動(dòng)醫(yī)療資料庫顱神經(jīng)定位診斷課件

神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷編輯課件1神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷編輯課件1①全面占有臨床資料采集詳盡病史,細(xì)致神經(jīng)系統(tǒng)檢查\必要輔助檢查神經(jīng)疾病診斷可概括為3個(gè)步驟②定位診斷用神經(jīng)解剖學(xué)&生理學(xué)知識(shí),分析臨床&相關(guān)資料,確定病變部位③定性診斷(病因診斷)根據(jù)起病方式\病程\個(gè)人史\家族史&臨床資料,分析篩選可能病因,確定病變性質(zhì)編輯課件2①全面占有神經(jīng)疾病診斷可概括為3個(gè)步驟②定位診斷③定性診斷編神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則1.確定神經(jīng)系統(tǒng)病損水平中樞性(腦、脊髓)周圍性(周圍神經(jīng))神經(jīng)肌肉接頭或肌肉系統(tǒng)性疾病并發(fā)癥編輯課件3神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則1.確定神經(jīng)系統(tǒng)病損水平中樞性(腦2.確定病變空間分布神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則局灶性多灶性彌漫性系統(tǒng)性編輯課件42.確定病變空間分布神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則局灶性編輯課件神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則可提示病變主要部位有時(shí)可指示病變性質(zhì)3.首發(fā)癥狀常有定位價(jià)值編輯課件5神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則可提示病變主要部位3.首發(fā)癥狀常有定4.定位診斷通常要遵循一元論原則神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則盡量用一個(gè)局限性病灶解釋患者全部臨床表現(xiàn)如果不合理或無法解釋再考慮多灶性或彌散性病變可能編輯課件64.定位診斷通常要遵循一元論原則神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則盡定位診斷應(yīng)注意的問題例如,結(jié)核性腦膜炎引起顯著ICP↑時(shí)出現(xiàn)一或兩側(cè)外展神經(jīng)麻痹,通常是ICP↑引起假性定位體征,不具有定位意義1.并非所有定位體征均指示存在相應(yīng)的病灶編輯課件7定位診斷應(yīng)注意的問題例如,結(jié)核性腦膜炎引起顯著ICP↑時(shí)出例如,臨床發(fā)現(xiàn)病人感覺障礙平面在胸髓水平,MRI卻顯示頸髓外占位性病變是由于病變尚未壓迫到頸髓的上行感覺纖維,使感覺障礙平面未上升到病灶水平2.有些神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病之初或進(jìn)展中出現(xiàn)的某些體征,往往不代表真正病灶水平灶定位診斷應(yīng)注意的問題編輯課件8例如,臨床發(fā)現(xiàn)病人感覺障礙平面在胸髓水平,MRI卻顯示頸例如,一患者70歲,患嚴(yán)重白化癥,入院當(dāng)日清晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈&說話困難,CT證實(shí)為左側(cè)腦室旁腦梗死臨床檢查:兩眼內(nèi)斜視,雙眼球均外展不全,伴明顯水平性眼震,但病人完全無眩暈\復(fù)視等主訴由于病人患白化癥提示醫(yī)生追問,得知眼位&眼球震顫均為生來就有的3.應(yīng)注意患者可能存在某些先天性異常定位診斷應(yīng)注意的問題編輯課件9例如,一患者70歲,患嚴(yán)重白化癥,入院當(dāng)日清晨起床時(shí)發(fā)可見,輔助檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷是完全必要的,有些檢查對(duì)特定疾病診斷具有特殊價(jià)值,如EMG發(fā)現(xiàn)胸鎖乳突肌失神經(jīng)電位,可支持運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的診斷,并可與頸椎病鑒別4.臨床常遇到以往無任何病史\檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的病人,但CT或MRI檢查卻意外地發(fā)現(xiàn)腦部病變,如無癥狀性腦梗死&臨床完全被忽略的腦出血等定位診斷應(yīng)注意的問題編輯課件10可見,輔助檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷是完全必要的,有些檢查對(duì)一、顱神經(jīng)病變定位診斷編輯課件11一、顱神經(jīng)病變定位診斷編輯課件11編輯課件12編輯課件12編輯課件13編輯課件13（一）嗅神經(jīng)1、解剖生理基礎(chǔ)鼻腔內(nèi)雙極細(xì)胞（Ⅰ）嗅球內(nèi)曾帽細(xì)胞（Ⅱ）嗅中樞（顳葉鉤回、海馬回前部、杏仁核、胼胝體下回、前穿質(zhì)）2、損害表現(xiàn)及定位診斷嗅覺減退或消失嗅覺過敏嗅覺倒錯(cuò)嗅幻覺編輯課件14（一）嗅神經(jīng)1、解剖生理基礎(chǔ)編輯課件141、解剖生理基礎(chǔ)視網(wǎng)膜三層細(xì)胞感光細(xì)胞層雙極細(xì)胞層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層（二）視神經(jīng)編輯課件151、解剖生理基礎(chǔ)（二）視神經(jīng)編輯課件15視覺傳導(dǎo)路視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞雙極細(xì)胞周圍突中樞突節(jié)細(xì)胞枕葉距狀溝兩側(cè)皮質(zhì)視神經(jīng)鼻側(cè)纖維交叉、顳側(cè)纖維不交叉外側(cè)膝狀體視輻射、內(nèi)囊后肢視交叉→→視束（二）視神經(jīng)編輯課件16視覺傳導(dǎo)路視錐細(xì)胞雙極細(xì)胞周圍突中樞突節(jié)細(xì)胞枕葉距狀溝兩側(cè)皮視覺傳導(dǎo)雙極細(xì)胞（Ⅰ）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（Ⅱ）外側(cè)膝狀體（Ⅲ）視中樞皮質(zhì)

（二）視神經(jīng)編輯課件17視覺傳導(dǎo)（二）視神經(jīng)編輯課件17編輯課件18編輯課件18視束中有少數(shù)纖維組成四疊體的上丘臂至上丘和頂蓋前區(qū)。頂蓋前區(qū)發(fā)出纖維到兩側(cè)EW核，再經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)至睫狀神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維至瞳孔括約肌，完成瞳孔對(duì)光反射。由上丘發(fā)出纖維參加頂蓋脊髓束，止于前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，主要支配頸部等肌肉，完成視反射。（二）視神經(jīng)編輯課件19視束中有少數(shù)纖維組成四疊體的上丘臂至上丘和頂蓋前區(qū)。頂蓋前區(qū)2、損害表現(xiàn)及定位診斷視力障礙視力減退或消失雙眼：球后視神經(jīng)炎、繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)脊髓炎、皮質(zhì)盲(特點(diǎn)：雙側(cè)視力喪失、瞬目反射消失、瞳孔對(duì)光反射存在、眼底正常、眼球運(yùn)動(dòng)正常)單眼：單側(cè)視神經(jīng)病變、Foster-Kennedy綜合征（二）視神經(jīng)編輯課件202、損害表現(xiàn)及定位診斷（二）視神經(jīng)編輯課件20視野障礙視神經(jīng)病變病灶側(cè)全盲或中心盲點(diǎn)，病側(cè)眼直接對(duì)光反射消失，而間接對(duì)光反射存在視交叉病變正中部病變：雙顳側(cè)偏盲（管狀視野）兩側(cè)部病變：一側(cè)受損出現(xiàn)同側(cè)眼鼻側(cè)視野偏盲，兩側(cè)受損出現(xiàn)雙眼鼻側(cè)視野偏盲（二）視神經(jīng)編輯課件21視野障礙（二）視神經(jīng)編輯課件21視束病變雙眼病灶對(duì)側(cè)同向性偏盲外側(cè)膝狀體病變

對(duì)側(cè)同向性偏盲視輻射病變對(duì)側(cè)同向性偏盲或象限盲枕葉病變

刺激性病變：視幻覺破壞性病變：多出現(xiàn)不完全的視野缺損黃斑回避（二）視神經(jīng)編輯課件22視束病變（二）視神經(jīng)編輯課件22編輯課件23編輯課件23黃斑回避視野檢查時(shí)，在偏盲和全盲視野內(nèi)，中心注視區(qū)功能保留的現(xiàn)象稱為“黃斑回避”。該現(xiàn)象的出現(xiàn)見于視放射中后部或視覺皮質(zhì)區(qū)的損害或病變。對(duì)于出現(xiàn)黃斑回避的機(jī)制有以下解釋：（1）黃斑區(qū)由兩側(cè)大腦皮層支配，胼胝體尾部有纖維通到兩側(cè)視放射纖維的腹側(cè)，可能是聯(lián)系兩側(cè)黃斑束者，這是目前較為流行的解釋。（2）由于黃斑纖維廣泛的分布在枕葉皮層，通常一個(gè)病變很難將所分布的區(qū)域完全破壞，故可呈黃斑回避現(xiàn)象。（3）由于黃斑纖維終于枕葉皮層，該部有來自2－3個(gè)血源的血液循環(huán)供應(yīng)，當(dāng)病變只阻斷一支血液循環(huán)時(shí)黃斑纖維功能不受損。

編輯課件24黃斑回避視野檢查時(shí)，在偏盲和全盲視野內(nèi)，中心注視區(qū)功能保留的視覺系統(tǒng)動(dòng)脈供血圖2-4

眼動(dòng)脈發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈供血視神經(jīng)分支視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈供血視網(wǎng)膜大腦中動(dòng)脈分支供血視放射大腦后動(dòng)脈供血視皮質(zhì)視覺障礙(Disturbancesofvision)血液供應(yīng)

編輯課件25視覺系統(tǒng)動(dòng)脈供血圖2-4眼動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈分支供血視放射大視乳頭異常視乳頭水腫視神經(jīng)萎縮（二）視神經(jīng)編輯課件26視乳頭異常（二）視神經(jīng)編輯課件26（二）視神經(jīng)正常眼底編輯課件27（二）視神經(jīng)正常眼底編輯課件271、解剖生理基礎(chǔ)（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件281、解剖生理基礎(chǔ)（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件28編輯課件29編輯課件29編輯課件30編輯課件30

提上瞼?。核狙鄄€上提

上直肌：司眼球向上和稍向內(nèi)轉(zhuǎn)

內(nèi)直?。核狙矍騼?nèi)轉(zhuǎn)

下斜?。核狙矍蛳蛏虾蜕韵蛲廪D(zhuǎn)

下直?。核狙矍蛳蛳潞蜕韵騼?nèi)轉(zhuǎn)外直肌：司眼球外轉(zhuǎn)

上斜?。核狙矍蛳蛳潞蜕韵蛲廪D(zhuǎn)（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件31

提上瞼?。核狙鄄€上提

上直?。核狙矍蛳蛏虾蜕裕ㄈ﹦?dòng)眼、滑系統(tǒng)解剖學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)通路瞳孔對(duì)光反射通路視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞雙極細(xì)胞周圍突中樞突節(jié)細(xì)胞視神經(jīng)→視交叉→視束視束一部分纖維經(jīng)上丘臂頂蓋前區(qū)動(dòng)眼神經(jīng)副核睫狀神經(jīng)節(jié)瞳孔括約肌、睫狀肌節(jié)前纖維動(dòng)眼神經(jīng)節(jié)后纖維編輯課件32系統(tǒng)解剖學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)通路系統(tǒng)解剖學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)通路瞳孔對(duì)光反射通路瞳孔對(duì)光反射通路編輯課件33系統(tǒng)解剖學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)通路2、損害表現(xiàn)及定位診斷眼肌麻痹周圍性眼肌麻痹（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件342、損害表現(xiàn)及定位診斷（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件34周圍性眼肌麻痹動(dòng)眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂外斜視\復(fù)視瞳孔散大光反射消失調(diào)節(jié)反射消失（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件35周圍性眼肌麻痹動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件滑車神經(jīng)麻痹上斜肌麻痹下樓出現(xiàn)復(fù)視外展神經(jīng)麻痹內(nèi)斜視\復(fù)視眼球不能外展腦動(dòng)脈瘤顱底蛛網(wǎng)膜炎糖尿?。ㄈ﹦?dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)周圍性眼肌麻痹編輯課件36滑車神經(jīng)麻痹外展神經(jīng)麻痹（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)周圍性眼肌瞼下垂Ⅲ神經(jīng)麻痹→完全性眼瞼失交感神經(jīng)支配→部分性(如Horner征)

單側(cè)瞼下垂動(dòng)眼神經(jīng)或上分支病變→提上瞼肌麻痹Horner征常伴瞳孔小用力睜眼可暫克服雙側(cè)瞼下垂提示動(dòng)眼神經(jīng)核受累重癥肌無力眼肌型肌營養(yǎng)不良（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)周圍性眼肌麻痹編輯課件37瞼下垂單側(cè)瞼下垂雙側(cè)瞼下垂（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)周圍性眼核性眼肌麻痹（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件38核性眼肌麻痹（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件38合并鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害展神經(jīng)核受損常累及面神經(jīng)&錐體束分離性眼肌麻痹動(dòng)眼神經(jīng)核性損害可選擇性損害個(gè)別眼肌或雙側(cè)眼肌見于腦干血管病炎癥\腫瘤核性眼肌麻痹（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件39合并鄰近分離性眼肌麻痹見于核性眼肌麻痹（三）動(dòng)眼、滑車和外展核間性眼肌麻痹前核間性眼肌麻痹后核間性眼肌麻痹一個(gè)半綜合征（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件40核間性眼肌麻痹（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件40前核間性眼肌麻痹病變一側(cè)內(nèi)側(cè)縱束上行纖維受損(圖2-6)雙眼水平注視時(shí)病側(cè)眼球不能內(nèi)收對(duì)側(cè)眼球可外展(可伴眼震)但雙眼輻輳運(yùn)動(dòng)正常核間性眼肌麻痹（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件41前核間性眼肌麻痹病變雙眼水平注視時(shí)核間性眼肌麻痹（三）動(dòng)眼、病變:一側(cè)內(nèi)側(cè)縱束下行纖維受損雙眼向同側(cè)注視時(shí)同側(cè)眼球不能外展對(duì)側(cè)眼球可以內(nèi)收后核間性眼肌麻痹（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)核間性眼肌麻痹編輯課件42病變:一側(cè)內(nèi)側(cè)縱束下行纖維受損雙眼向同側(cè)注視時(shí)后核間性眼一個(gè)半綜合征病變一側(cè)腦橋被蓋部病變引起側(cè)視中樞和同側(cè)內(nèi)側(cè)縱束受損向病灶側(cè)凝視麻痹同側(cè)眼球不能外展,對(duì)側(cè)眼球不能內(nèi)收同側(cè)眼球不能內(nèi)收僅對(duì)側(cè)眼球可外展,伴眼震（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)核間性眼肌麻痹編輯課件43一個(gè)半綜合征病變一側(cè)腦橋被蓋部病變引起側(cè)視中樞和同側(cè)內(nèi)側(cè)縱束核上性眼肌麻痹（側(cè)方凝視麻痹、垂直凝視麻痹）又稱核上性凝視麻痹，皮質(zhì)側(cè)視中樞及其聯(lián)系纖維病變引起的眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙。主要癥狀為兩眼同向偏斜或凝視麻痹帕里諾綜合征：由中腦上丘的眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)下中樞病變而導(dǎo)致的眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)障礙，累及上丘的破壞性病灶可導(dǎo)致兩眼向上同向運(yùn)動(dòng)不能。動(dòng)眼危象：上丘的刺激性病變可出現(xiàn)發(fā)作性雙眼轉(zhuǎn)向上方。特點(diǎn)：雙眼同時(shí)受累、無復(fù)視、反射運(yùn)動(dòng)保存（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件44核上性眼肌麻痹（側(cè)方凝視麻痹、垂直凝視麻痹）（三）動(dòng)眼、滑車復(fù)視一個(gè)物體可以看成兩個(gè)，造成視物雙影，即復(fù)視

復(fù)視的原因很多，大多是眼睛的眼外肌無力或麻痹所引起

（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件45復(fù)視（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件45瞳孔改變瞳孔大小瞳孔受兩種神經(jīng)支配，瞳孔括約肌受副交感神經(jīng)支配，司瞳孔縮?。煌讛U(kuò)大肌受交感神經(jīng)支配，司瞳孔擴(kuò)大。正常時(shí)瞳孔直徑大小變化較大，約為3～4毫米，小于2毫米者稱瞳孔縮小，大于5毫米者稱為瞳孔散大。（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件46瞳孔改變（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件46丘腦性瞳孔瞳孔輕度縮小光反射存在丘腦占位性病變?cè)缙谟绊懴滦薪桓型放R床常見的異常瞳孔散大的固定瞳孔顳葉鉤回疝抗膽堿能藥\擬交感藥中毒中等大固定瞳孔中腦水平病變針尖樣瞳孔腦橋出血鴉片類藥物過量有機(jī)磷中毒神經(jīng)梅毒不對(duì)稱瞳孔累及中腦或動(dòng)眼神經(jīng)病變20%人群相差1mm或更?。ㄈ﹦?dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件47丘腦性瞳孔臨床常見的散大的固定瞳孔中等大固定瞳孔針尖樣瞳孔不視網(wǎng)膜(Ⅰ☉)→視神經(jīng)opticnerve→視交叉opticchiasm→視束optictract→中腦頂蓋前區(qū)→Edinger-Westphal核(Ⅱ☉)→動(dòng)眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)(Ⅲ☉)→節(jié)后f→瞳孔括約肌傳導(dǎo)徑路(pathways)（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)瞳孔光反射編輯課件48視網(wǎng)膜(Ⅰ☉)→傳導(dǎo)徑路(pathways)（三）動(dòng)眼、滑車瞳孔對(duì)光反射(Pupillarylightreflex)光反射減弱或消失傳入纖維(外側(cè)膝狀體前視覺徑路病變)傳出纖維(動(dòng)眼神經(jīng)損害)（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件49瞳孔對(duì)光反射光反射減弱或消失傳入纖維傳出纖維（三）動(dòng)眼、滑車注視近物時(shí)雙眼會(huì)聚,瞳孔縮小調(diào)節(jié)反射—輻輳縮瞳反應(yīng)與會(huì)聚動(dòng)作不一定同時(shí)受損會(huì)聚不能見于帕金森病&中腦病變縮瞳反應(yīng)喪失見于白喉(睫狀神經(jīng)損傷)&中腦炎癥反應(yīng)路徑尚不確切（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件50注視近物時(shí)調(diào)節(jié)反射—輻輳縮瞳反應(yīng)與會(huì)聚動(dòng)作不一定同時(shí)受損反應(yīng)頂蓋前區(qū)光反射徑路受損,如神經(jīng)梅毒Edinger-Westphal核區(qū)病變,如MS阿羅(Argyll-Robertson)瞳孔對(duì)光反射消失調(diào)節(jié)反射存在（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件51頂蓋前區(qū)光反射徑路受損,如神經(jīng)梅毒阿羅(Argyll-R艾迪瞳孔--強(qiáng)直性瞳孔(tonicpupil)一側(cè)瞳孔散大暗處強(qiáng)光持續(xù)照射,瞳孔緩慢收縮光照停止后,瞳孔緩慢散大調(diào)節(jié)反射同樣緩慢出現(xiàn),緩慢恢復(fù)中青年女性多見常伴四肢腱反射消失(下肢明顯)伴節(jié)段性無汗,直立性低血壓--艾迪綜合征

(Adiesyndrome)（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件52艾迪瞳孔--強(qiáng)直性瞳孔(tonicpupil)一側(cè)瞳孔散大霍納征(Hornersign)一側(cè)瞳孔縮小眼裂變小(瞼板肌麻痹)眼球內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)可伴同側(cè)面部少汗霍納征（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件53霍納征(Hornersign)一側(cè)瞳孔縮小霍納征（三）動(dòng)眼霍納征(Hornersign)頸上交感神經(jīng)徑路&腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感纖維損害(圖2-7)（三）動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)編輯課件54霍納征(Hornersign)頸上交感神經(jīng)徑路&（三）動(dòng)眼1、解剖生理基礎(chǔ)三叉神經(jīng)是混合神經(jīng)，是由感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組成的。感覺神經(jīng)司面部、口腔及頭頂前部的感覺，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)。三叉神經(jīng)中腦核——深感覺三叉神經(jīng)腦橋核（感覺主核）——觸覺三叉神經(jīng)脊束核——痛溫覺核上部——面部中央痛溫覺核下部——面部周圍痛溫覺（四）三叉神經(jīng)編輯課件551、解剖生理基礎(chǔ)（四）三叉神經(jīng)編輯課件55（四）三叉神經(jīng)編輯課件56（四）三叉神經(jīng)編輯課件56角膜反射通路角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)感覺主核面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝肌（四）三叉神經(jīng)編輯課件57角膜反射通路（四）三叉神經(jīng)編輯課件572、損害表現(xiàn)及定位診斷三叉神經(jīng)周圍性損害周圍性病變是三叉神經(jīng)根、半月節(jié)、三叉神經(jīng)干或其三個(gè)支的病變。分刺激性癥狀及破壞性癥狀。三叉神經(jīng)核性損害當(dāng)脊束核的上端發(fā)生病變時(shí)，則表現(xiàn)為同側(cè)面中心部痛、溫覺障礙，而其下端病變時(shí)則面部之周邊部出痛、溫覺障礙。（四）三叉神經(jīng)洋蔥皮樣編輯課件582、損害表現(xiàn)及定位診斷（四）三叉神經(jīng)洋蔥皮樣編輯課件581、解剖生理基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)纖維

中央前回（下1/3）內(nèi)囊腦干面神經(jīng)核內(nèi)耳門面神經(jīng)管莖乳突孔表情肌

（五）面神經(jīng)編輯課件591、解剖生理基礎(chǔ)（五）面神經(jīng)編輯課件59感覺纖維

中央后回內(nèi)囊丘腦味覺丘系孤束核三叉神經(jīng)脊束核中間神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)鼓索神經(jīng)舌神經(jīng)舌前2/3面肌深感覺鼓膜、內(nèi)外耳及外耳道痛溫覺

交叉對(duì)側(cè)三叉神經(jīng)脊束核耳及外耳道痛溫覺面肌深感覺（五）面神經(jīng)編輯課件60感覺纖維交叉對(duì)側(cè)三叉神經(jīng)脊束核耳及外耳道痛溫覺面肌

上涎核中間神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)鼓索神經(jīng)舌神經(jīng)頜下神經(jīng)節(jié)巖大神經(jīng)翼管神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維下頜下腺、舌下腺淚腺（五）面神經(jīng)副交感神經(jīng)纖維編輯課件61上涎核中間神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)（五）面神經(jīng)副交編輯課件62編輯課件622、損害表現(xiàn)及定位診斷中樞性面神經(jīng)麻痹

產(chǎn)生病灶對(duì)側(cè)下半面部表情肌癱瘓。因上半部表情肌由雙側(cè)皮質(zhì)支配，損害時(shí)不出現(xiàn)癱瘓單獨(dú)出現(xiàn)中樞癱瘓者甚為少見。只在額葉后下部或前中央回下部局限性損害時(shí)出現(xiàn)（五）面神經(jīng)編輯課件632、損害表現(xiàn)及定位診斷（五）面神經(jīng)編輯課件63周圍性面神經(jīng)麻痹鼓索參與面神經(jīng)以下：面癱鼓索參與面神經(jīng)以上：面癱、舌前2/3味覺喪失鐙骨肌支以上受損：面癱、舌前2/3味覺喪失、聽覺過敏（五）面神經(jīng)編輯課件64周圍性面神經(jīng)麻痹（五）面神經(jīng)編輯課件64膝狀神經(jīng)節(jié)病變(Hunt綜合征)外耳皰疹膝狀神經(jīng)節(jié)病變(Hunt綜合征)周圍性面癱舌前2/3味覺障礙聽覺過敏患側(cè)乳突部疼痛耳廓&外耳道感覺減退外耳道&鼓膜皰疹(圖2-8)編輯課件65膝狀神經(jīng)節(jié)病變(Hunt綜合征)外耳皰疹膝狀神經(jīng)節(jié)病變(Hu1、解剖生理基礎(chǔ)（六）位聽神經(jīng)耳蝸神經(jīng)又名聽神經(jīng)，在內(nèi)耳道內(nèi)與面神經(jīng)伴行，經(jīng)小腦橋腦角入腦干，終止于耳蝸神經(jīng)核耳蝸神經(jīng)核分前、后兩核，位于橋腦與延髓交界處聽覺刺激沿腦干兩側(cè)傳導(dǎo)，因此每側(cè)外側(cè)丘系中都有來自兩耳的聽覺纖維。所以當(dāng)一側(cè)外側(cè)丘系的損害不產(chǎn)生明顯的聽力障礙編輯課件661、解剖生理基礎(chǔ)（六）位聽神經(jīng)耳蝸神經(jīng)編輯課件66系統(tǒng)解剖學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)通路聽覺傳導(dǎo)路Corti器周圍突蝸神經(jīng)節(jié)蝸神經(jīng)蝸神經(jīng)核（前、后核）×大部分纖維經(jīng)斜方體交叉→外側(cè)丘系內(nèi)側(cè)膝狀體聽輻射、內(nèi)囊后肢顳橫回編輯課件67系統(tǒng)解剖學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)通路系統(tǒng)解剖學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)通路聽覺傳導(dǎo)路聽覺傳導(dǎo)路編輯課件68系統(tǒng)解剖學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)通路前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)是感覺神經(jīng)，其神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳的底部。神經(jīng)節(jié)的周圍支終止于半規(guī)管壺腹、橢圓囊和球囊。其中樞支和耳蝸神經(jīng)一樣經(jīng)內(nèi)耳道入顱組成前庭神經(jīng)根入腦干，終止于前庭神經(jīng)核（六）位聽神經(jīng)編輯課件69前庭神經(jīng)（六）位聽神經(jīng)編輯課件69前庭神經(jīng)的核上性聯(lián)系（1）一小部分纖維經(jīng)小腦下腳至小腦（2）經(jīng)過內(nèi)側(cè)縱束，前庭神經(jīng)核和眼動(dòng)神經(jīng)諸核發(fā)生聯(lián)系（3）通過前庭脊髓束和脊髓前角細(xì)胞發(fā)生聯(lián)系（4）前庭神經(jīng)和丘腦以及大腦皮質(zhì)中樞發(fā)生聯(lián)系（5）前庭神經(jīng)與腦干的植物神經(jīng)中樞、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和迷走神經(jīng)核等發(fā)生聯(lián)系（六）位聽神經(jīng)編輯課件70前庭神經(jīng)的核上性聯(lián)系（六）位聽神經(jīng)編輯課件70（六）位聽神經(jīng)2、損害表現(xiàn)及定位診斷耳蝸神經(jīng)耳鳴（刺激癥狀）耳聾（破壞癥狀）神經(jīng)性耳聾：林內(nèi)(Rinne)試驗(yàn)氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，韋伯爾(Weber)試驗(yàn)音響偏向健側(cè)傳導(dǎo)性耳聾：Rinne試驗(yàn)骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)，Weber試驗(yàn)音響偏向患側(cè)傳導(dǎo)性耳聾(傳音性)

外耳道和中耳病變?nèi)缤舛喇愇锘蝰袈湽哪ご┛字卸椎壬窠?jīng)性耳聾(感音性)

內(nèi)耳聽神經(jīng)蝸神經(jīng)核核上聽覺通路病變編輯課件71（六）位聽神經(jīng)2、損害表現(xiàn)及定位診斷耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)性耳聾(傳音前庭神經(jīng)眩暈：眩暈發(fā)作時(shí)多伴惡心、嘔吐、面色蒼白及全身出汗等癥狀。前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈眼球震顫：因神經(jīng)系統(tǒng)各部位病變所出現(xiàn)的眼球震顫不太相同，因此眼球震顫對(duì)神經(jīng)病定位有一定的參考意義平衡障礙（六）位聽神經(jīng)編輯課件72前庭神經(jīng)（六）位聽神經(jīng)編輯課件72臨床特征周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈的特點(diǎn)突發(fā)，持續(xù)時(shí)間短(數(shù)十分、數(shù)小時(shí)、數(shù)天)

持續(xù)時(shí)間長(數(shù)周、數(shù)月至數(shù)年)，較周圍性眩暈輕發(fā)作與體位關(guān)系頭位或體位改變可加重，閉目不減輕與改變頭位或體位無關(guān)，閉目減輕眼球震顫水平性或旋轉(zhuǎn)性，無垂直性，向健側(cè)注視時(shí)眼震加重眼震粗大和持續(xù)平衡障礙站立不穩(wěn),左右搖擺站立不穩(wěn),向一側(cè)傾斜自主神經(jīng)癥狀伴惡心\嘔吐\出汗等不明顯耳鳴&聽力下降有無腦損害表現(xiàn)無可有,如頭痛\顱內(nèi)壓增高\(yùn)腦神經(jīng)損害\癱瘓&癇性發(fā)作等病變前庭器官病變,如內(nèi)耳眩暈癥(Ménière病)\迷路炎\中耳炎&前庭神經(jīng)元炎等前庭核&中樞聯(lián)絡(luò)徑路病變,如椎-基底動(dòng)脈供血不足,小腦\腦干&第四腦室腫瘤,聽神經(jīng)瘤,顱內(nèi)高壓癥&癲癇等周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別編輯課件73臨床特征周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈的特點(diǎn)突發(fā)，持續(xù)時(shí)間短(數(shù)十1、解剖生理基礎(chǔ)舌咽神經(jīng)混合神經(jīng)，包含軀體運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)、軀體感覺和內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維舌咽神經(jīng)出腦后與迷走神經(jīng)及副神經(jīng)伴行，經(jīng)頸靜脈孔前部出顱（七）舌咽、迷走神經(jīng)編輯課件741、解剖生理基礎(chǔ)（七）舌咽、迷走神經(jīng)編輯課件74舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)徑路&功能（七）舌咽、迷走神經(jīng)編輯課件75舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)徑路&功能（七）舌咽、迷走神經(jīng)編輯課件75（七）舌咽、迷走神經(jīng)編輯課件76（七）舌咽、迷走神經(jīng)編輯課件76迷走神經(jīng)混合神經(jīng)，包含運(yùn)動(dòng)纖維、感覺纖維（軀體和內(nèi)臟感覺）、副交感纖維。（七）舌咽、迷走神經(jīng)編輯課件77迷走神經(jīng)（七）舌咽、迷走神經(jīng)編輯課件77迷走神經(jīng)傳導(dǎo)徑路&功能（七）舌咽、迷走神經(jīng)編輯課件78迷走神經(jīng)傳導(dǎo)徑路&功能（七）舌咽、迷走神經(jīng)編輯課件78（七）舌咽、迷走神經(jīng)編輯課件79（七）舌咽、迷走神經(jīng)編輯課件79編輯課件80編輯課件802、損害表現(xiàn)及定位診斷核上性病變：雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變假性球麻痹核性病變核下性病變（七）舌咽、迷走神經(jīng)真性球麻痹編輯課件812、損害表現(xiàn)及定位診斷（七）舌咽、迷走神經(jīng)真性球麻痹編輯課件真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)真性球麻痹假性球麻痹神經(jīng)元損害下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變部位疑核\舌下神經(jīng)核及Ⅸ,Ⅹ,Ⅻ腦神經(jīng),多為一側(cè)性損害雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)延髓束病史多為首次發(fā)病2次或多次腦卒中強(qiáng)哭強(qiáng)笑()(+)舌肌纖顫&萎縮(+)()舌肌攣縮不能快速從一側(cè)伸到另側(cè)咽\吸吮\掌頦反射()(+)下頜反射無變化亢進(jìn)四肢錐體束征多無多有排尿障礙無多有腦電圖無異?？捎袕浡援惓＞庉嬚n件82真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)真性球麻痹假性球麻痹神1、解剖生理基礎(chǔ)純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，分延髓支及脊髓支兩部分（1）延髓支疑核下端副神經(jīng)頸靜脈孔喉肌、咽肌及腭?。?）脊髓支頸髓1-5脊髓前角腹外側(cè)細(xì)胞柱枕骨大孔副神經(jīng)頸靜脈孔胸鎖乳突肌及斜方?。ò耍└鄙窠?jīng)編輯課件831、解剖生理基礎(chǔ)（八）副神經(jīng)編輯課件832、損害表現(xiàn)及定位診斷一側(cè)胸鎖乳突肌癱瘓時(shí)，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)困難。一側(cè)斜方肌癱瘓時(shí)，患側(cè)肩下垂，患側(cè)聳肩困難，上肢不能舉過水平線雙側(cè)胸鎖乳突肌癱瘓時(shí)，頭向下垂，仰臥時(shí)不能抬頭。雙側(cè)斜方肌癱瘓時(shí)頸部的輪廊變形，兩肩下垂及其他與單側(cè)病變相同的癥狀及體征髓外顱內(nèi)的病變、頸靜脈孔區(qū)病變及頸部病變最常引起副神經(jīng)癱瘓。諸如顱底骨折、腦膜炎、骨炎、髓外腫瘤及頸部的腫瘤、外傷、膿腫及淋巴結(jié)病變等（八）副神經(jīng)編輯課件842、損害表現(xiàn)及定位診斷（八）副神經(jīng)編輯課件841、解剖生理基礎(chǔ)舌下神經(jīng)只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配（九）舌下神經(jīng)編輯課件851、解剖生理基礎(chǔ)（九）舌下神經(jīng)編輯課件852、損害表現(xiàn)及定位診斷核上性病變一側(cè)病變：偏向病灶對(duì)側(cè)兩側(cè)病變：舌不能伸，重者舌縮至口腔后（假性球麻痹）核性及舌下神經(jīng)病變一側(cè)病變：偏向病灶側(cè)兩側(cè)病變：伸舌受限或不能，同時(shí)伴舌肌萎縮，核性病變時(shí)可伴肌束顫動(dòng)（九）舌下神經(jīng)編輯課件862、損害表現(xiàn)及定位診斷（九）舌下神經(jīng)編輯課件86表6-1常見的多發(fā)性腦神經(jīng)損害綜合征綜合征受累腦神經(jīng)病變部位臨床表現(xiàn)常見病因海綿竇(FoixⅠ)Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ和Ⅴ的第1支,病變偏后者可累及Ⅴ的第2、3支海綿竇同側(cè)眼球突出,上下眼瞼和球結(jié)膜充血、水腫;眼球向各方向運(yùn)動(dòng)麻痹,瞼下垂,瞳孔散大,光反射和調(diào)節(jié)反射消失;三叉神經(jīng)麻痹癥狀:同側(cè)眼及額部疼痛、麻木,角膜反射減弱或消失多繼發(fā)于面部感染后的海綿竇血栓形成或血栓性海綿竇炎,外傷性海綿竇動(dòng)靜脈瘺,腫瘤、顱骨骨折、骨膜炎等眶上裂(Rochon-Duvigneaud)Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ和Ⅴ的第1支眶上裂全部眼肌麻痹,眼球突出并固定于正中位,瞳孔散大,光反射和調(diào)節(jié)反射消失;眶以上額部皮膚和角膜感覺缺失,可伴發(fā)神經(jīng)麻痹性角膜炎、淚腺分泌障礙、Horner征眶上裂骨折、鼻竇炎蔓延、眶上裂骨膜炎、蝶骨嵴腦膜瘤、垂體瘤、脊索瘤和動(dòng)脈瘤眶尖(Rollet)Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ和Ⅴ的第1支眶尖急性進(jìn)行性眼肌麻痹,上瞼下垂、全眼球麻痹、眼球固定、瞳孔散大,光反射和調(diào)節(jié)反射消失;突眼,結(jié)膜充血、水腫,可伴有Horner征;視力障礙眶尖部的外傷,炎癥、腫瘤和血管病巖尖(Gra