膽道疾病22學(xué)生版課件

膽道疾病22學(xué)生版1、不要輕言放棄，否則對(duì)不起自己。2、要冒一次險(xiǎn)!整個(gè)生命就是一場(chǎng)冒險(xiǎn)。走得最遠(yuǎn)的人，常是愿意去做，并愿意去冒險(xiǎn)的人。“穩(wěn)妥”之船，從未能從岸邊走遠(yuǎn)。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒(méi)有加糖的咖啡，喝起來(lái)是苦澀的，回味起來(lái)卻有久久不會(huì)退去的余香。4、守業(yè)的最好辦法就是不斷的發(fā)展。5、當(dāng)愛(ài)不能完美，我寧愿選擇無(wú)悔，不管來(lái)生多么美麗，我不愿失去今生對(duì)你的記憶，我不求天長(zhǎng)地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。膽道疾病22學(xué)生版膽道疾病22學(xué)生版1、不要輕言放棄，否則對(duì)不起自己。2、要冒一次險(xiǎn)!整個(gè)生命就是一場(chǎng)冒險(xiǎn)。走得最遠(yuǎn)的人，常是愿意去做，并愿意去冒險(xiǎn)的人?！胺€(wěn)妥”之船，從未能從岸邊走遠(yuǎn)。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒(méi)有加糖的咖啡，喝起來(lái)是苦澀的，回味起來(lái)卻有久久不會(huì)退去的余香。4、守業(yè)的最好辦法就是不斷的發(fā)展。5、當(dāng)愛(ài)不能完美，我寧愿選擇無(wú)悔，不管來(lái)生多么美麗，我不愿失去今生對(duì)你的記憶，我不求天長(zhǎng)地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。膽道疾病病人的護(hù)理概述梗阻感染結(jié)石膽道疾病22學(xué)生版1、不要輕言放棄，否則對(duì)不起自己。膽道疾病1膽道疾病22學(xué)生版課件2膽道疾病22學(xué)生版課件3膽道疾病22學(xué)生版課件4膽道疾病22學(xué)生版課件5病因膽道感染β葡萄糖醛酸酶、磷脂酶增高→水解結(jié)合性膽紅素→非結(jié)合性膽紅素+鈣→膽紅素鈣→結(jié)石膽汁淤積梗阻或異物代謝因素1.高蛋白、高脂肪飲食→膽固醇增高、膽汁成份改變→膽固醇結(jié)石2.高碳水化合物、低脂飲食→糖蛋白和葡萄糖二酸－1、4內(nèi)脂濃度改變→膽色素結(jié)石膽囊功能異常致石基因及其它因素:雌激素等病因膽道感染6分類膽固醇結(jié)石好發(fā)部位：膽囊膽色素結(jié)石好發(fā)部位：膽管混合型結(jié)石好發(fā)部位：膽囊X線顯影代謝性結(jié)石感染性結(jié)石分類膽固醇結(jié)石代謝性結(jié)石感染性結(jié)石7膽囊結(jié)石cholecystolithiasis膽囊結(jié)石cholecystolithiasis8概述膽固醇結(jié)石或以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石多見(jiàn)成人多見(jiàn)女性多見(jiàn)概述膽固醇結(jié)石或以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石多見(jiàn)9病理生理嵌頓→膽絞痛Mirizzi綜合征

胰腺炎腸梗阻膽囊癌嵌頓不感染→白膽汁

病理生理嵌頓→膽絞痛10臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛時(shí)間：進(jìn)油膩食物后或夜間特點(diǎn)：突發(fā)性右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，向右肩部或肩胛部或背部放射，多伴惡心、嘔吐體征Murqhy征陽(yáng)性局部腹膜刺激征30%靜止性結(jié)石膽囊點(diǎn)最主要最重要臨床表現(xiàn)癥狀30%靜止性結(jié)石膽囊點(diǎn)最主要最重要11檢查B超放射學(xué)檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術(shù)中及術(shù)后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動(dòng)脈造影纖維膽道鏡檢查P：305－308檢查B超P：305－30812B超檢查方法無(wú)創(chuàng)、快速、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確護(hù)理檢查前1天晚餐清淡飲食（最好禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)）首選方法B超檢查方法首選方法13檢查B超放射學(xué)檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術(shù)中及術(shù)后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動(dòng)脈造影纖維膽道鏡檢查檢查B超14口服膽囊造影oralcholecystography,OC方法口服碘番酸，12－24小時(shí)排入膽道，配合高脂餐觀察膽囊收縮功能已被B超取代口服膽囊造影oralcholecystography,OC15檢查B超放射學(xué)檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術(shù)中及術(shù)后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動(dòng)脈造影纖維膽道鏡檢查檢查B超16靜脈膽道造影Intravenouscholangiotraphy,IVC方法：經(jīng)靜脈輸入造影劑顯影率低，已被PTC、ERCP取代護(hù)理：碘過(guò)敏試驗(yàn)胃腸道準(zhǔn)備：晚8時(shí)緩瀉劑禁食、禁飲：晚10時(shí)起準(zhǔn)備用物：腎上腺素和高脂餐靜脈膽道造影Intravenouscholangiotra17檢查B超放射學(xué)檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術(shù)中及術(shù)后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動(dòng)脈造影纖維膽道鏡檢查檢查B超18經(jīng)皮肝穿刺膽管造影percutaneoustranshepaticcholangiographyPTC方法：經(jīng)皮膚直接穿刺肝內(nèi)膽管注入造影劑顯像易膽漏、出血、膽道感染可置管引流：PTCD護(hù)理：術(shù)前：檢凝血功能；測(cè)碘，普魯卡因過(guò)敏；預(yù)防性抗生素；術(shù)中：平穩(wěn)呼吸術(shù)后：測(cè)生命體征；注意并發(fā)癥；做好引流護(hù)理既是檢查方法又是治療手段經(jīng)皮肝穿刺膽管造影percutaneoustranshep19經(jīng)皮肝穿刺膽管造影percutaneoustranshepaticcholangiographyPTC方法：經(jīng)皮膚直接穿刺肝內(nèi)膽管注入造影劑顯像易膽漏、出血、膽道感染可置管引流：PTCD護(hù)理：術(shù)前：檢凝血功能；測(cè)碘，普魯卡因過(guò)敏；預(yù)防性抗生素；胃腸道準(zhǔn)備術(shù)中：平穩(wěn)呼吸術(shù)后：測(cè)生命體征；注意并發(fā)癥；做好引流護(hù)理既是檢查方法又是治療手段經(jīng)皮肝穿刺膽管造影percutaneoustranshep20檢查B超放射學(xué)檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術(shù)中及術(shù)后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動(dòng)脈造影纖維膽道鏡檢查檢查B超21內(nèi)鏡逆行胰膽管造影endoscopicretrogradecholangio-pancreatographyERCP方法：經(jīng)纖維十二指腸鏡直視下插入膽管或胰管造影易誘發(fā)膽管炎、胰腺炎適用于凝血功能差者護(hù)理：術(shù)中：配合深呼吸術(shù)后：并發(fā)癥觀察、抗生素使用既是檢查方法又是治療手段內(nèi)鏡逆行胰膽管造影endoscopicretrograde22檢查B超放射學(xué)檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術(shù)中及術(shù)后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動(dòng)脈造影纖維膽道鏡檢查檢查B超23檢查B超放射學(xué)檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術(shù)中及術(shù)后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動(dòng)脈造影纖維膽道鏡檢查首選方法檢查B超首選方法24檢查B超放射學(xué)檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術(shù)中及術(shù)后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動(dòng)脈造影纖維膽道鏡檢查檢查B超25纖維膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡（IOC）術(shù)后膽道鏡（POC）方法：經(jīng)T管竇道，時(shí)間為術(shù)后4周或膽道鏡取石術(shù)后6周護(hù)理：術(shù)中：注意竇道撕裂、膽漏、出血術(shù)后：注意觀察并發(fā)癥既是檢查方法又是治療手段纖維膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡（IOC）既是檢查方法又是治療手段26檢查B超放射學(xué)檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術(shù)中及術(shù)后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動(dòng)脈造影纖維膽道鏡檢查檢查B超27治療手術(shù)治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecytecystectomy,LC）經(jīng)腹開(kāi)放性膽囊切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥：膽瘺、出血、感染非手術(shù)治療解痙止痛：?jiǎn)岱冉?，可用哌替啶和阿托品中藥首選、最有效能引起ODDI(奧狄氏)括約肌痙攣治療手術(shù)治療首選、最有效能引起ODDI(奧狄氏)括約肌痙攣28護(hù)理診斷疼痛潛在并發(fā)癥：膽瘺、出血、感染護(hù)理診斷疼痛29護(hù)理措施病情觀察術(shù)前：膽絞痛和Murqhy征陽(yáng)性術(shù)后：并發(fā)癥觀察藥物使用：禁用嗎啡維持營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后忌油膩并發(fā)癥護(hù)理：出血膽瘺護(hù)理措施病情觀察30膽管結(jié)石choledocholithiasis膽管結(jié)石choledocholithiasis31概述分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石左外葉和右后葉多見(jiàn)左葉多于右葉概述分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石32病理生理膽道梗阻不完全性→完全性→梗阻性黃疸繼發(fā)感染肝硬化、門脈高壓癥胰腺炎肝膽管癌病理生理膽道梗阻33臨床表現(xiàn)：肝外膽管結(jié)石寒戰(zhàn)、高熱高達(dá)39―41℃弛張熱型劇烈腹痛后出現(xiàn)腹痛突發(fā)的右上腹或劍突下陣發(fā)性絞痛可右肩背部放射Charcot三聯(lián)癥黃疸發(fā)病后12―24h出現(xiàn)不完全性梗阻:波動(dòng)性黃疸完全性梗阻:進(jìn)行性黃疸

取決于有無(wú)梗阻、感染臨床表現(xiàn)：肝外膽管結(jié)石寒戰(zhàn)、高熱Charcot三聯(lián)癥取決于有34臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石無(wú)癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適一般不發(fā)生黃疸并發(fā)感染可膽管支氣管瘺晚期門脈高壓癥癥狀可肝膽管癌體征：肝區(qū)不對(duì)稱性腫大、壓痛、叩擊痛雙側(cè)膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期可出現(xiàn)黃疸咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液頻發(fā)膽管炎進(jìn)行性黃疸發(fā)熱難以控制消瘦50歲以上者臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石無(wú)癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適雙側(cè)膽35治療肝外膽管結(jié)石：手術(shù)為主1.膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)2.膽腸內(nèi)引流術(shù)：膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石：手術(shù)為主的綜合治療引流膽汁減壓引流殘余結(jié)石支撐膽道經(jīng)T管溶石或造影治療肝外膽管結(jié)石：手術(shù)為主引流膽汁減壓36膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)37護(hù)理診斷疼痛體溫過(guò)高潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染護(hù)理診斷疼痛38護(hù)理措施并發(fā)癥護(hù)理出血膽瘺引流管護(hù)理T管護(hù)理腹腔引流管護(hù)理護(hù)理措施并發(fā)癥護(hù)理39出血原因護(hù)理1.臥床休息：肝部分切除者不易早期活動(dòng)，術(shù)后臥床3－5天2.改善凝血功能：肌注維生素K3.病情觀察：腹腔引流管引流量觀察；腹腔內(nèi)出血觀察生命體征的觀察出血原因40T管護(hù)理拔管固定通暢清潔觀察引流管護(hù)理T管護(hù)理拔管固定通暢清潔觀察引流管護(hù)理41觀察量:正常600－700ml不等過(guò)少：膽管上端堵塞或肝功能低下過(guò)多：膽管下端不暢性狀:正常顏色：深綠色或黃綠色、清亮過(guò)淡：肝功能不佳混濁：感染泥沙樣：結(jié)石全身情況觀察：體溫、食欲、大便、黃疸觀察量:42T管護(hù)理拔管固定通暢清潔觀察引流管護(hù)理T管護(hù)理拔管固定通暢清潔觀察引流管護(hù)理43拔管拔管時(shí)間：術(shù)后10－14天拔管指征:夾管試驗(yàn)：無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸膽道造影：拔管方法：凡士林紗布填塞竇道拔管后觀察：食欲、大便色澤、皮膚、腹痛、體溫等情況拔管拔管時(shí)間：術(shù)后10－14天44T管護(hù)理拔管固定通暢清潔觀察引流管護(hù)理T管護(hù)理拔管固定通暢清潔觀察引流管護(hù)理45病例導(dǎo)入患者女，50歲。近2年來(lái)出現(xiàn)上腹脹滿，不適，厭油膩，惡心無(wú)嘔吐，未經(jīng)過(guò)治療。半年后，每當(dāng)勞累，進(jìn)油膩食物后，可出現(xiàn)右上腹隱痛及悶脹感，發(fā)作時(shí)疼痛向右肩背部放散，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容，混有膽汁，無(wú)咖啡樣液體，每次發(fā)作均需抗炎及口服消炎利膽藥物方可緩解。3天前上述癥狀再次出現(xiàn)，疼痛較劇，仍無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)黃疸，二便無(wú)異常。一天前病人疼痛發(fā)作后約1小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，體溫高達(dá)40℃，伴有惡心、嘔吐，嘔吐3次，為胃內(nèi)容，不含膽汁，無(wú)咖啡樣液體，現(xiàn)病人出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染。體格檢查：體溫40.1℃，脈搏120次每分，血壓10／6kPa，神志不清，鞏膜皮膚黃染。輔助檢查：膽總管直徑2.1cm，內(nèi)可見(jiàn)2.0cm直徑的增強(qiáng)光團(tuán)一枚，膽囊略增大，壁略厚，膽囊內(nèi)有一3cm×2cm大小的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。病例導(dǎo)入患者女，50歲。近2年來(lái)出現(xiàn)上腹脹滿，不適，厭油46急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangtisAOSC急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructives47概述AOSC：又名急性重癥膽管炎（ACST）；膽道疾病中最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的疾??；完全梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)急性化膿性感染概述AOSC：又名急性重癥膽管炎（ACST）；48病因膽道完全梗阻最常見(jiàn)的原因結(jié)石化膿性細(xì)菌感染常見(jiàn)致病菌：革蘭陰性：大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌等革蘭陽(yáng)性：糞鏈球菌、腸球菌合并厭氧菌感染病因膽道完全梗阻49病理生理完全梗阻+急性化膿性感染膽道壓力增高(壓力大于40cmH2O)肝細(xì)胞壞死、肝動(dòng)脈或門靜脈瘺、形成膿腫及出血膽源性膿毒血癥、感染性休克MODS病理生理完全梗阻+急性化膿性感染50臨床表現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神志改變癥狀：腹痛寒戰(zhàn)高熱體征腹膜刺激征黃疸神志改變：神志淡漠、嗜睡、譫妄、昏迷休克征象Charcot三聯(lián)+休克+神志改變臨床表現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、51檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查B超最實(shí)用體溫持續(xù)39℃以上脈搏超過(guò)120次/分白細(xì)胞超過(guò)20×109血小坂下降檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體溫持續(xù)39℃以上52治療非手術(shù)治療措施1.禁食、禁飲，胃腸減壓，解痙止痛，糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂2.抗休克治療3.抗感染治療4.對(duì)癥治療：降溫、吸氧、支持治療5.引流：PTCD、ENBD手術(shù)治療急診手術(shù)膽總管切開(kāi)減壓、T管引流手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效聯(lián)合、足量、有效、廣譜治療非手術(shù)治療措施手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效聯(lián)合、足量、有效、廣譜53護(hù)理診斷體液不足體溫過(guò)高疼痛低效性呼吸形態(tài)潛在并發(fā)癥：術(shù)前：MODS術(shù)后：出血、膽瘺護(hù)理診斷體液不足54護(hù)理病情觀察：注意有無(wú)AOSC合適體位營(yíng)養(yǎng)維持：低脂輸液護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理引流護(hù)理：腹腔引流管；T管藥物護(hù)理：并發(fā)癥護(hù)理：出血；膽瘺；感染暢通氣道心理護(hù)理不適處理：疼痛活動(dòng)鍛煉：肝部分切除者不易過(guò)早活動(dòng)健康教育：飲食、T管、活動(dòng)護(hù)理病情觀察：注意有無(wú)AOSC55自學(xué)膽道腫瘤膽囊癌（常見(jiàn)）病因早期表現(xiàn)、晚期表現(xiàn)自學(xué)膽道腫瘤膽囊癌（常見(jiàn)）56重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：急性膽囊炎/結(jié)石膽絞痛特點(diǎn)、急性膽管炎/結(jié)石夏柯三聯(lián)癥、AOSC的臨床特點(diǎn)；膽道疾病術(shù)后護(hù)理措施：并發(fā)癥護(hù)理和引流管護(hù)理（T管）；難點(diǎn)：AOSC病理特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)；膽道結(jié)石的病因；膽道疾病檢查的護(hù)理。重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：57練習(xí)題經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）