泌尿外科病歷書寫要求

一、泌尿外科病歷書寫要求（一）病史一般記錄要求與普通外科相同。泌尿外科疾病主要表現(xiàn)有下述幾類癥狀，應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄各自特點(diǎn)，為正確診斷提供重要依據(jù).1.排尿異常①尿次增加:注意發(fā)病時(shí)間，應(yīng)分別記錄日夜排尿次數(shù)，以分?jǐn)?shù)式記錄；日間排尿次數(shù)記為分子，夜間排尿次數(shù)記為分母.②排尿困難:注意其程度，表現(xiàn)為開始排尿遲延，無力，尿線變細(xì)，尿流中斷，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、時(shí)間，與排尿的關(guān)系。④尿急、尿失禁：注意發(fā)生的時(shí)間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關(guān)系，尿失禁者有無正常排尿。尿量異常詳細(xì)記錄病程中每一時(shí)期的每小時(shí)尿量或24h尿量，尿量改變與其他癥狀的關(guān)系及對(duì)各種治療的反應(yīng)?疑有腎濃縮、稀釋功能異常者,須以分?jǐn)?shù)式分別記錄日、夜尿量。尿成分異常（1） 血尿注意誘發(fā)因素及持續(xù)時(shí)間；血尿程度，為眼觀血尿或鏡觀血尿;血尿在尿程中出現(xiàn)的時(shí)間,為尿初、全程或終末；血尿顏色鮮或暗，均勻程度如何；如有血凝塊，則應(yīng)詢問其形態(tài)，有無腐爛組織，以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關(guān)系，如出血傾向、過敏反應(yīng)、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥、心血管疾病及高血壓等病史。（2） 尿混濁注意混濁出現(xiàn)時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間，是否伴有泌尿系其他癥狀，尿液久置后其混濁有何變化，分層否，有無沉淀物及絮狀物。曾否發(fā)現(xiàn)膿尿、結(jié)晶尿、乳糜尿。（3）尿石注意結(jié)石排出的時(shí)間、次數(shù)，結(jié)石的形態(tài)、大小。疼痛注意部位、程度、性質(zhì)，發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，有無牽涉性及放射痛、牽涉或放射區(qū)域，追詢疼痛誘發(fā)因素與其他癥狀之間的關(guān)系。腫物發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)，生長(zhǎng)速度，形態(tài)、大小改變活動(dòng)范圍與疼痛、血尿、排尿的關(guān)系。腎功能不全征象如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等.生育及性功能異常有關(guān)婚姻、生育及性生活情況，注意遺精、早泄、陽萎與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的關(guān)系，有無性欲亢進(jìn)、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。高血壓癥高血壓發(fā)生的時(shí)間、進(jìn)展情況、對(duì)藥物治療的反應(yīng)有無高血壓家庭史、其他并發(fā)的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥的異常表現(xiàn)包括皮膚、毛發(fā)、體型的異常改變，性征異常，電解質(zhì)代謝異常，發(fā)展變化的情況.畸形、創(chuàng)傷、手術(shù)史、難產(chǎn)史，以及生活地區(qū)、職業(yè)等，也與各種泌尿外科疾病有密切關(guān)系，應(yīng)詳細(xì)詢問與記錄。（二）體格檢查在作好全身體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)進(jìn)行?？茩z查：1.腎區(qū)檢查（1） 視診是否膨隆，有無腫物，用圖表明其大小、形態(tài).脊柱是否彎曲，彎向何側(cè)，有無腰大肌刺激現(xiàn)象。（2） 觸診有無壓痛，腎臟能否觸及，注意其承受體位及呼吸的活動(dòng)情況，表現(xiàn)光滑否，有無結(jié)節(jié)。如有腫物，應(yīng)注意其硬度、活動(dòng)度,有無波動(dòng)感.（3） 叩診肋脊角有無叩擊痛.（4） 聽診劍突下有無血管雜音，注意雜音部位、特性及其傳導(dǎo)方向。輸尿管區(qū)檢查沿輸尿管區(qū)有無腫物、壓痛.膀胱區(qū)檢查（1） 視診下腹部有無腫物，注意其大小、形態(tài)、部位及其與排尿的關(guān)系.（2） 觸診恥骨上區(qū)有無壓痛。如有腫物,應(yīng)注意其界限、大小、性質(zhì)，壓迫時(shí)有無尿外溢，必要

時(shí)于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查，或作雙合診檢查.叩診是否為實(shí)音。外生殖器檢查陰毛分布情況，與實(shí)際年齡、性別是否相符合.陰莖大小與年齡是否相稱，有無包莖或包皮過長(zhǎng)，尿道外口有無口徑部位異常、腫物、炎癥、狹窄，有無膿性分泌物溢出，陰莖海綿體有無壓痛、硬結(jié)、腫物，沿尿道有無壓痛、變硬、痿管，陰莖勃起時(shí)有無彎曲.女性患者尿道口有無炎癥、憩室、腫物、分泌物，陰蒂是否肥大，有無處女膜傘等異常。陰囊內(nèi)容物檢查注意兩側(cè)陰囊的大小、形態(tài)是否對(duì)稱，皮膚有無炎癥、增厚，與睪丸有無粘連或形成痿管；陰囊腫大著平臥后是否消失，腫物的大小、硬度及其與睪丸、附睪、精索的關(guān)系如何，表面是否光滑，有無弱性，是否透光，可否還納；睪丸大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺有無異常，附睪有無腫大、結(jié)節(jié)、壓痛；精索及輸精管是否變粗，有無結(jié)節(jié)及壓痛；皮下環(huán)是否較正常大，有無精索靜脈曲張，腹股溝有無腫物，會(huì)陰部感覺有無異常。前列腺及精囊檢查檢查前排空尿液，以膝胸臥位作直腸指診,不宜取膝胸臥位者,可取仰位或側(cè)臥位。注意前列腺大小、硬度，有無壓痛、結(jié)節(jié)或腫塊，中央溝是否存在，活動(dòng)度如何，有無固定感。精囊是否觸及，注意其硬度及有無壓痛。如有異常發(fā)現(xiàn)。繪圖標(biāo)明其大小及部位.檢查老年患者時(shí)，須防發(fā)生虛脫。腎上腺疾病及高血壓患者的有關(guān)特殊體征檢查，亦應(yīng)包括在泌尿外科的檢查項(xiàng)內(nèi)：觀察是否呈向心性肥胖，皮膚有無紫紋、瘞瘡、脫發(fā)或須毛增多，有無骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變.有無女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現(xiàn).檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況，高血壓及其波動(dòng)幅度，以及各種有關(guān)的神經(jīng)反射。檢查腹部及盆腔有無腫塊，注意甲狀腺有無結(jié)節(jié)或腫塊.疑為腎血管性高血壓者，須測(cè)四肢血壓,上腹部聽診有無血管雜音。二、泌尿外科病歷示例入院記錄趙大強(qiáng)，男62歲，已婚，上海人，漢族，上海面粉廠工人現(xiàn)住上海市唐山路59弄26號(hào)。因間歇性無痛性眼觀血尿半月，于1992年3月6日擬診膀胱腫瘤收治，次日記錄，本人口述。患者于今年2月19日上午無明顯誘因突然發(fā)生血尿，呈粉紅色，含血凝塊，無明顯尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及發(fā)冷、發(fā)熱。以往有夜尿增多，排尿費(fèi)力、尿滴瀝3年，但無血尿史。當(dāng)日下午到xx區(qū)中心醫(yī)院就診,肌注安絡(luò)血不見好轉(zhuǎn)，次日來我院求治。尿常規(guī)：蛋白+，約細(xì)胞30?50/HP，白細(xì)胞1?2/HP。經(jīng)用安絡(luò)血10mg、維生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿時(shí)有時(shí)無。于3月4日來我院行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管口上方有大約2.5x2。5x2。5cm的腫瘤.故收入院。平素身體健康。8歲患“麻疹并發(fā)肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大，正在治療中.否認(rèn)有慢性傳染病史.生于上海,未曾去過外地。嗜煙，每日20支.不飲酒。28歲結(jié)婚，育2子1女，均健康，妻58歲，身體健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血壓腦病于1974年病故，無兄弟姐妹.體格檢查體溫36.8°C，脈搏84/min，呼吸18/min,血壓17。9/10。7kPa(134/80mmHg)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作。全身皮膚色澤正常，無黃染、水腫及紫瘢。全身淺表淋巴結(jié)除左頜下可捫及3個(gè)淋巴結(jié)大約0。8x0.7x0.8cm外，他處均未捫及。頭顱形態(tài)正常，五官器無特殊。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大,無腫塊及壓痛。雙肺呼吸音正常.心律齊，心臟各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音.腹平坦,腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹無壓痛，未觸及腫塊，肝、脾不腫大，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍活躍，未聞及血管雜音。脊柱及四肢無畸形，

四肢關(guān)節(jié)無紅腫及功能限制.腹壁反射、提睪反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。泌尿外科情況雙側(cè)肋脊角對(duì)稱，局部無壓痛及叩擊痛,雙側(cè)腎臟均未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向無壓痛，未捫及腫塊.恥骨上膀胱區(qū)不充盈，無壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖發(fā)育正常，無包莖，沿陰莖向尿道口方向擠壓，無分泌物溢出，尿道口無紅腫。雙側(cè)精索無靜脈曲張，輸精管光滑。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地適中，無觸痛。左側(cè)附睪正常，右側(cè)附睪尾部可捫及大約1。5x1.2xl。5cm硬結(jié)，表面不光滑，不活動(dòng)，與附睪尾部粘連界限不清，有輕度觸痛.肛門直腸指診:前列腺大約5x5.5cm，中央溝消失，表面光滑，壓痛不明顯.檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：蛋白+，紅細(xì)胞30?50/HP,白細(xì)胞2?5/HP。膀胱鏡檢查:膀胱粘膜無充血，血管紋理清楚，距左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有2o5x2.5x2.5cm大小新生物1個(gè)，呈菜花樣，蒂部甚短,其余皆正常。最后診斷(1992-3-20)初步診斷膀胱乳頭狀癌，1級(jí)1.膀胱腫瘤前列腺肥大，11。2.前列腺肥大,11。附睪結(jié)核,右側(cè)？3.附睪結(jié)核，右側(cè)？閔允宜入院病歷姓名趙大強(qiáng)工作單位職別上海面粉廠工人性別男住址本市唐山路599弄27號(hào)年齡62歲入院日期1992-3—6婚否已婚病史采取日期1992-3—6籍貫上海市病史記錄日期1992—3-7民族漢病情陳述人本人主訴間歇性無痛性眼觀血尿半月余.現(xiàn)病史于1992年2月19日上午無明顯誘因突然出現(xiàn)眼觀血尿，呈粉紅色，內(nèi)含血凝塊，但無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難亦無發(fā)冷、發(fā)熱。當(dāng)日下午到區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血后，血尿未見好轉(zhuǎn)。次日來我院診治。尿常規(guī)檢查：蛋白+，紅細(xì)胞30?50/HP，白細(xì)胞2?5/HP。攝腹部平片未見異常.用安絡(luò)血10mg，維生素K38mg肌內(nèi)注射.每日2次，2天后血尿消失，但此后眼觀血尿時(shí)有時(shí)無。于1992年3月4日來我院行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距左側(cè)輸尿管口上主1cm處，有2.5x2。5x2.5cm菜花樣新生物1個(gè)，擬診膀胱腫瘤入院.過去史平素身體健康。8歲曾患“麻疹”并發(fā)“肺炎",6周治愈.1984年患“前列腺肥大癥”，已在治療中,否認(rèn)有其他急、慢性傳染病史及皮膚病史，未曾接種卡介苗、牛痘苗及其他疫苗.系統(tǒng)回顧五官器：雙眼無紅腫、流淚，鼻無濃涕,無咽痛、耳痛、耳流膿、牙痛等病史。呼吸系：自1988年開始有輕度咳嗽,診斷為“慢性氣管炎”，但無胸痛、胸悶、咯血史。循環(huán)系:無心悸、胸悶、頭昏、頭痛史，無高血壓病史。消化系：無慢性腹痛、腹脹、黑便、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉等病史.血液系：無反復(fù)的牙齦、鼻出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系:1990年開始出現(xiàn)夜尿增多2?3/4?5次，排尿費(fèi)力，尿滴瀝,尿道口無分泌物溢出，陰囊無紅腫、疼痛情況。神經(jīng)精神系：無頭暈、頭痛、驚厥、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史.運(yùn)動(dòng)系：無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史。外傷及手術(shù)史：1960年行包皮環(huán)切術(shù)。無嚴(yán)重外傷史。中毒及藥物等過敏史：無.個(gè)人史出生于上海，未曾去過外地。嗜煙，每天約吸20支，不飲酒。28歲結(jié)婚，妻今58歲。

育二子一女。家庭史父因肺癌于1969年去世，母因高血壓腦病于1974年病故。無兄弟姐妹。妻及子女3人，身體均健康.體格檢查一般情況體溫36。8°C,脈搏84/min，呼吸18/min，深淺節(jié)律正常，血壓17.9/10。6kPa(134/80mmHg),身高173cm，體重70kg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自由體位，思維清晰，應(yīng)答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫瘢及黃染.淋巴結(jié)左頜下可捫及3個(gè)約0。8x0。7x0.8cm淋巴結(jié)，表面光滑，可移動(dòng)，無觸痛。全身其他部位均未捫及淋巴結(jié)。頭部頭顱：無畸形及外傷、疤痕，毛發(fā)色澤正常，分布勻稱。眼部：雙眼瞼無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明.雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光、調(diào)節(jié)反射正常，視力無明顯異常。耳部：雙側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗測(cè)正常。鼻部：雙鼻腔通氣良好，無流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺無特殊，鼻竇無壓痛.口腔：口臭輕，唇紅潤(rùn),無皰疹及皸裂，缺齒牙齦無腫脹，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽后壁充血明顯，懸雍垂居中。頸部雙側(cè)對(duì)稱，柔軟，無異常搏動(dòng)及頸靜脈怒張，亦無明顯壓痛，未捫及腫塊。氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音.胸部胸廓形態(tài)正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常,肋弓角呈90°，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管。雙乳對(duì)稱，未見異常.肺臟視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱.觸診:語音震顫雙側(cè)對(duì)稱，無摩擦感。叩診:反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度3。5cm。聽診：呼吸音正常,語音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，兩肺散在干羅音，無磨擦音及濕羅音.心臟視診:未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)不隆起。觸診:心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診:左右心界正常，如右表.鎖骨中線距前正中線10cm.聽診:心率84/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常,未聞及雜音，P2VA2，無心包摩擦音。腹部視診：腹壁兩齊對(duì)稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動(dòng)波，臍部下凹。觸診:腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。未捫及腫塊、異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝、膽囊、脾、腎均未觸及。叩診:肝濁音上界位于右銷骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm,脾濁音界位于左第9?11肋間，寬6cm，肝、脾區(qū)無叩擊痛，無過度回響及移動(dòng)性濁音。聽診：腸蠕動(dòng)音稍活躍,5?6/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。右(cm)肋間左(cm)2。0II2.53.0III4.04.0IV6.4V7。5

外陰及肛門外生殖器見泌尿外科情況.肛門：膝胸位7點(diǎn)處有黃豆大小皮瓣一個(gè)。未見肛裂、痿管、皮疹。肛門直腸指診見泌尿處科情況.脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、水腫,雙下肢無靜脈曲張。肌張力、肌力正常，肌肉無萎縮.各關(guān)節(jié)無紅腫、觸痛及功能障礙。肌動(dòng)脈及肱動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。膀胱（尿道）鏡檢查記錄姓名趙大強(qiáng)性別男年齡62歲住址上海唐山路599弄27號(hào)1992年3月4日麻醉表膀胱容量正常殘余尿50ml膀胱鏡型號(hào)XP21膀胱（尿道）鏡插入順利寸困難尿道所見窺視膀胱粘膜膀胱粘膜無充血、水腫膀胱三角正常輸尿管間脊無隆起腫瘤部位、大小、形態(tài)圖示輸尿管插管順利、左右cm處受阻逆行充氣、注碘水造影輸尿管口左右噴血乳糜腎功能試驗(yàn)檢查后意見膀胱腫瘤處理1.F.P。A.0。23/d口服2。 泌尿合劑10ml3/d口服3。 門診登記入院檢查醫(yī)師荊州民泌尿外科情況雙側(cè)肋脊角對(duì)稱，無隆起,無壓痛，腎臟未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向區(qū)域無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈，無壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖成年型，冠狀溝近心側(cè)可見環(huán)形手術(shù)疤痕，尿道外口無紅腫及分泌物,沿陰莖向尿道口方向擠壓無分泌物溢出。雙側(cè)精索無靜脈曲張.陰囊正常,睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地適中，無觸痛。左側(cè)附睪正常右側(cè)附睪尾部捫及大約1°5x1.2x1。5cm硬結(jié)，表面不光滑、不活動(dòng)，與附睪尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。右側(cè)輸精管光滑，不增粗。肛門直腸指診：前列腺大約長(zhǎng)5x寬5。5cm，中央溝消失，無結(jié)節(jié)，表面光滑，無壓痛。檢驗(yàn)及其他檢查血像：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2x1012/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2坊109/1_，中性68%，淋巴32%。尿:蛋白+，白細(xì)胞2?5/HP，紅細(xì)胞滿視野。糞:黃軟，鏡觀無異常。腹部平片：雙側(cè)腎臟陰影大小正常，腰大肌陰影存在，雙側(cè)輸尿管及膀胱區(qū)無異常.膀胱鏡檢查：膀胱粘膜無充血、水腫，三角區(qū)正常，雙側(cè)輸尿管開口清楚，在左側(cè)輸尿管口正上方3cm處，有約2.5x2。5x2。5cm菜花樣新生物，表面血管紡理清楚，但有點(diǎn)狀白色膿苔覆蓋，未見出血點(diǎn)，蒂部甚短.膀胱出口處粘膜輕度充血，前列腺5?8點(diǎn)處突向膀胱約1cm，精阜正常。小結(jié)患者男性，62歲，因無痛性眼觀血尿半個(gè)月入院，入院前有排尿費(fèi)力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右側(cè)附睪尾部可捫及1。5x1.2x1。5cm結(jié)節(jié)1個(gè)，表面不光滑，不活動(dòng)，質(zhì)硬，與附睪尾部界限不清。肛門直腸指診：前列腺約5x5.5cm,中央溝消失。膀胱鏡檢查：見左側(cè)輸尿管口上

方3cm處有約2.5x2.5x2。5cm菜花樣新生物1個(gè)。兩肺聽診可聞及散在干羅音。最后診斷（1922—3—20）初步診斷1.膀胱乳頭狀癌，I級(jí)1.膀胱乳頭狀瘤（癌變）前列腺肥大，11°2.前列腺肥大,11°附睪結(jié)核，右側(cè)？3.附睪結(jié)核，右側(cè)？慢性咽炎4.慢性咽炎缺齒5.缺齒慢性支氣管炎6.慢性支氣管炎荊州民荊州民/江陵客診斷分析及治療計(jì)劃患者男性：62歲,1992-3-6下午擬診膀胱腫瘤收治?；颊咭话闱闆r尚可，據(jù)病史及各種檢查分析，認(rèn)為該患者除患膀胱腫瘤以外，還有前列腺肥大和右側(cè)附睪結(jié)核疾患.（一） 診斷依據(jù)1.間歇性無痛性眼觀血尿半個(gè)月；膀胱鏡檢查見左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有大約2。5x2.5x2.5cm菜花樣新生物1個(gè)；排尿費(fèi)力,尿滴瀝，夜尿多已1年；肛門直腸指診示前列腺5x5。5cm大小，中央溝消失；右側(cè)附睪尾部可捫及大約1.5x1。2x1.5cm結(jié)節(jié)，因結(jié)節(jié)表面高低不平,質(zhì)硬,不活動(dòng)，而且與附睪屬部界限不清，擬診附睪結(jié)核，因無明顯的結(jié)核病史，右側(cè)輸精管無明顯增粗，變硬，故尚不能確診。（二） 診療計(jì)劃進(jìn)一步檢查項(xiàng)目查血、尿常規(guī)，抽血查肝腎功能、血沉。申請(qǐng)心電圖及胸透。尿檢查脫落細(xì)胞，每日1次，共3次。申請(qǐng)靜脈排泄性尿路造影，了解上尿路情況。治療方案1.擬行膀胱部分切除，至于輸尿管是否需要移植，宜待術(shù)中控查情況決定。前列腺肥大，由于無尿溜留病史,目前無明顯排尿困難，故暫不考慮手術(shù)，繼續(xù)用藥物治療.右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)懷疑附睪結(jié)核，建議手術(shù)切除，送病理檢查，明確診斷；因年齡較大，亦無癥狀，患者本人不同意手術(shù)切除，故決定繼續(xù)觀察，再作處理。荊州民/江陵客病程記錄1992-3—10患者入院已3天，術(shù)前有關(guān)準(zhǔn)備已完成，下午閔主治醫(yī)師巡診意見：據(jù)病史及膀胱鏡檢查，膀胱腫瘤診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備完善，安排下周二上午行膀胱探查手術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查情況決定膀胱部分切除或單純膀胱腫瘤切除?術(shù)前向家屬說明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的問題。關(guān)于前列腺肥大的問題，因患者無明顯排尿困難，亦無尿潴留病史，目前不需手術(shù)治療，繼續(xù)藥物治療為妥。右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)根據(jù)檢查分析，附睪結(jié)核不能除外，但病人無明顯癥狀，又拒絕手術(shù)，決定使用抗結(jié)核藥物，根據(jù)結(jié)節(jié)的變化再作處理.荊州民/江陵客1992—3-14術(shù)前小結(jié)1.患者擬診膀胱腫瘤入院第8天，精神良好，體溫正常；無胸痛、咳嗽。

膀胱腫瘤診斷明確，其主要依據(jù)有3點(diǎn)：①有間歇性無痛性眼觀血尿病史；②留晨尿查腫瘤細(xì)胞3次，2次陽性；③膀胱鏡檢查見左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有大約2.5x2.5x2.5cm菜花樣新生物。3?術(shù)前準(zhǔn)備血常規(guī)，肝、腎功能，血沉，胸透，排泄性尿路造影均屬正常，尿常規(guī)鏡觀血尿仍存在，心電圖提示心室略肥大.已請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助處理.治療意見決定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查術(shù)，術(shù)中決定行膀胱部分切除或單純腫瘤電割術(shù)。前列腺肥大因患者無明顯排尿困難，亦無尿潴留病史，決定繼續(xù)藥物治療。右側(cè)附睪結(jié)節(jié)，據(jù)結(jié)節(jié)表面高低不平，質(zhì)硬、不活動(dòng),與附睪尾部界限不清之特點(diǎn)，不能除外附睪結(jié)核的可能性；因患者無自覺癥狀，拒絕手術(shù)切除,故決定暫行抗癆治療，觀察結(jié)節(jié)變化再作處理.與家屬談話關(guān)于術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)問題，均向家屬說明，家屬表示理解，同意手術(shù).荊州民/江陵客1992—3-16交班記錄患者男性，62歲，擬診膀胱腫瘤入院第10天，入院來一般情況良好。據(jù)病史和檢查，膀胱腫瘤診斷明確.其主要診斷依據(jù)有以下3點(diǎn)：①間歇性無痛性眼觀血尿半月余；②尿查腫瘤細(xì)胞已3次，2次陽性；③膀胱鏡檢查；見左側(cè)輸尿管口上方約3cm處，有2.5x2.5x2o5cm菜花樣新生物。排泄性尿路造影無異常情況.已決定3月18日上午在硬膜外麻醉下進(jìn)行膀胱探查術(shù)，現(xiàn)準(zhǔn)備工作完畢，家屬談話已進(jìn)行。關(guān)于前列腺肥大和右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)的處理問題見術(shù)前小結(jié)記載。荊州民/江陵客1992—3-16接班記錄病史及檢查患者出現(xiàn)間歇性無痛性眼觀血尿半月，尿呈粉紅色，內(nèi)有血凝塊，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、發(fā)冷。既往有夜尿多，排尿費(fèi)力1年，但無血尿情況。體檢：一般情況尚可，左頜下捫及3個(gè)0.8x0。7x0.8cm的淋巴結(jié)，右側(cè)附睪尾部可捫及大約1。5x1.2x1。5cm的結(jié)節(jié).肛門直腸指診：前列腺約5x5。5cm大小，表面光滑無結(jié)節(jié)，中央溝變平，其他無異常發(fā)現(xiàn)。檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī)，胸透，肝、腎功能,排泄性尿路造影皆示正常。尿常規(guī)：紅細(xì)胞30?50/HP，白細(xì)胞2?5/HP。晨尿查腫瘤細(xì)胞3次，2次陽性。心電圖提示左心室略肥大，內(nèi)科會(huì)診意見：體格檢查及心電圖研究，認(rèn)為患者心功能可耐受手術(shù)，術(shù)前無特殊處理，術(shù)中若出現(xiàn)特殊情況可及時(shí)聯(lián)系.膀胱鏡檢查:見左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有大約2。5x2。5x2.5cm的菜花樣新生物。診斷依據(jù)（1） 膀胱腫瘤主要依據(jù)有以下4點(diǎn)：①間歇性無痛性眼觀血尿；②尿內(nèi)查到腫瘤細(xì)胞;③尿鏡檢紅細(xì)胞30?50/HP；④膀胱鏡檢查時(shí)可見距左側(cè)輸尿管口上方3cm處有約2。5x2。5x2.5cm的菜花樣新生物。（2） 前列腺肥大主要根據(jù)病史夜尿增多，排尿費(fèi)力，肛門直腸指診前列腺約5x5.5cm大小，中央溝變平，而明確診斷。（3） 右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)不能肯定診斷，但結(jié)節(jié)表面不光滑、高低不平，質(zhì)硬、不活動(dòng)、與附睪屬尾部界限不清之特點(diǎn)，認(rèn)為右側(cè)附睪結(jié)核不能排除。（4）治療方案關(guān)于膀胱腫瘤已決定后天上午在硬膜處麻醉下行膀胱探查術(shù)。術(shù)中根據(jù)情況決定膀胱部分切除或單純腫瘤電割術(shù)。至于前裂腺大及右側(cè)附睪結(jié)節(jié)的處理意見，見術(shù)前小結(jié)記載.黃照新/陳大音手術(shù)記錄手術(shù)日期1992-3-18開始8:30結(jié)束10:：00術(shù)前診斷膀胱乳頭狀腐（癌變）

術(shù)后診斷同上手術(shù)名稱膀胱腫瘤切除+恥骨上膀胱造痿手術(shù)者閔允宜薛國(guó)寶黃照新麻醉持續(xù)硬膜外麻醉者尤秀英手術(shù)經(jīng)過平臥位，用碘酊、乙醇消毒術(shù)野，鋪無菌巾單。取臍下正切口長(zhǎng)約12cm,依次切開皮膚、皮下組織，電灼止血后以無菌巾保護(hù)皮膚的切緣。切開腹白線，鈍性牽開兩則腹直肌和錐狀肌，向上推開膀胱頂部的腹膜反褶,顯露膀胱前壁。于前壁縫扎二針牽引線，用空針穿刺抽出尿液，證實(shí)為膀胱后,切開膀胱全層，吸凈膀胱內(nèi)尿液，擴(kuò)大膀胱切口長(zhǎng)約6cm，控查膀胱見左側(cè)輸尿管口上方3cm處有約2.5x2.5x2.5cm大小、菜花樣腫瘤，蒂長(zhǎng)0。5cm，前列腺中葉稍向膀胱內(nèi)突出,其他均無異常。故決定行單純腫瘤切除術(shù)。用福爾馬林溶液涂擦腫瘤表面，以防止瘤細(xì)胞擴(kuò)散，然后用組織鉗提起