【共識(shí)】眩暈診治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)

【共識(shí)】眩暈診治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)和中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì)[1]就眩暈診治的相關(guān)問(wèn)題組織專(zhuān)家討論并達(dá)成共識(shí)以來(lái)，我國(guó)眩暈的診療水平取得了較大的進(jìn)步，大家對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)逐漸清晰，診斷與治療方案日趨規(guī)范。隨著臨床實(shí)踐的深入和相關(guān)理論的更新，又逐漸出現(xiàn)了一些新的問(wèn)題，這些問(wèn)題需要我們結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)進(jìn)展，對(duì)7年前發(fā)表的《眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)》[1]進(jìn)行適當(dāng)?shù)母?。一、相關(guān)的概念關(guān)于眩暈或頭暈的定義和分類(lèi)，國(guó)際上目前存在2種方案。美國(guó)位學(xué)者DrachmanHart[2]在1972年把頭暈分類(lèi)為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕：眩暈是指外界或自身的旋轉(zhuǎn)感，暈厥前是指將要失去意識(shí)的感覺(jué)或黑矇，失衡是指不穩(wěn)感，頭重腳輕(lightheadedness)則是一種非特異性的較難定義的癥狀[2,3,4]。專(zhuān)注于研究前庭疾病的跨學(xué)科國(guó)際組織巴拉尼協(xié)會(huì)，于2009年將前庭癥狀分為眩暈、頭暈、姿勢(shì)性癥狀和前庭-視覺(jué)癥狀：眩暈是指沒(méi)有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)的旋轉(zhuǎn)感或擺動(dòng)感等運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，頭暈是指非幻覺(jué)性的空間位置感受障礙，但不包括現(xiàn)實(shí)感喪失和思維遲鈍、混亂等障礙，姿勢(shì)性癥狀是指不穩(wěn)感和摔倒感；前-視覺(jué)癥狀是指振動(dòng)幻視、視覺(jué)延遲、視覺(jué)傾斜或運(yùn)動(dòng)引發(fā)的視物模糊；上述4組癥狀又可進(jìn)一步分為若干亞[5]。除頭暈之外，巴拉尼協(xié)會(huì)對(duì)前庭癥狀的界定清晰[5,6，較美國(guó)學(xué)者概念有明顯的進(jìn)步。國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)踐中習(xí)慣于使用眩暈、頭暈和頭昏的概念[7]。其中，眩暈和頭暈的含義與國(guó)外基本一致，頭昏是指頭腦不清晰感或頭部沉重壓迫感[7]，通常與自身運(yùn)動(dòng)并無(wú)關(guān)聯(lián)。二、病史采集和體格檢查準(zhǔn)確和完整的病史采集可以使70%以上眩暈暈的診斷近乎明確[1]，但由于對(duì)'眩暈/頭暈等詞意理解的差別，一些病歷中常出現(xiàn)'同詞不同義，同義不同'的現(xiàn)[8]，影響了資料的可靠性；一些病歷中還存在眩暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等信息的丟失[1]，導(dǎo)致診斷要素的缺損。本共識(shí)建議：?jiǎn)栐\需要還原眩暈/頭暈的真實(shí)場(chǎng)景，并使用簡(jiǎn)練的語(yǔ)句如實(shí)地記錄；在準(zhǔn)確掌握前庭癥狀的若干亞類(lèi)的定義之前，病歷記錄應(yīng)避免僅僅使用簡(jiǎn)單的'頭暈'或眩暈等詞組替代對(duì)平衡障礙場(chǎng)景的描述；眩暈/頭暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等因素，須完整地記錄。除常規(guī)的體格檢查之外，應(yīng)重視神經(jīng)-耳科學(xué)的檢查，包括自發(fā)性眼球震顫、視動(dòng)性檢查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反射等內(nèi)容[9,10,11]。眼球震顫、平滑跟蹤、甩頭試驗(yàn)和閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)均屬于基礎(chǔ)性的檢查，對(duì)于鑒別中樞和周?chē)巴ゲ∽兓蚺袛嗲巴スδ艿拖碌膫?cè)別，具有極為重要的價(jià)值；位置試驗(yàn)對(duì)于良性發(fā)作性位置性眩暈的診斷和鑒別診斷，具有重要的價(jià)值；眼偏斜反應(yīng)和搖頭性眼震試驗(yàn)對(duì)于部分中樞和周?chē)巴ゲ∽兊蔫b別有幫助；瓦氏動(dòng)作、耳屏壓迫試驗(yàn)和強(qiáng)聲誘發(fā)試驗(yàn)等對(duì)于某些少見(jiàn)的周?chē)巴ゲ∽?，具有一定的參考價(jià)值。三、輔助檢查常用的輔助檢查包括前庭功能、聽(tīng)力學(xué)和影像學(xué)檢查。前庭功能檢查包括兩部分，分別針對(duì)半規(guī)管和耳石器功能：冷熱試驗(yàn)和視頻頭脈沖試驗(yàn)(videoheadimpulsetesT)用于判斷半規(guī)管的低頻和高頻功能，前庭誘發(fā)肌源性電位包括頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cervicalvestibularevokedmyogenicpotentials)和眼性前庭誘發(fā)肌源性電(ocularvestibularevokedmyogenicpotentials，oVEMP，用于判斷球囊和橢圓囊及其通路的功能。聽(tīng)力學(xué)檢查包括純音電測(cè)聽(tīng)和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位，前者用于了解聽(tīng)力下降的程度及類(lèi)型，后者主要用于蝸后病變的篩查。MRIT等影像學(xué)檢查主要用于診斷一些發(fā)生了結(jié)構(gòu)改變的中樞或周?chē)巴ゲ∽僛9,10]。臨床醫(yī)生應(yīng)該基于患者的病史和體格檢查，有針對(duì)性地選擇相應(yīng)的輔助檢查。四、常見(jiàn)疾病的診斷和治療(一)前庭周?chē)圆∽兦巴ブ車(chē)圆∽冊(cè)谘烆^暈疾病譜中的占比為4%～65%[12,13,14]，其中，良性發(fā)作性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)、前庭神經(jīng)炎(vestibularneuritis，VN)、梅尼埃病(Ménière′sdisease)、突發(fā)性聾伴眩暈等相對(duì)常見(jiàn)。1．BPPV：BPPV在眩/頭暈疾病譜中占7%～30%[12,13,14]，是發(fā)病率最高的一種前庭疾病，以50～0歲的患者居多，女性是男性的2～3倍[15]，其發(fā)病機(jī)制主要是橢圓囊斑中的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管[16]。后半規(guī)管、水平半規(guī)管和前半規(guī)管BPPV的發(fā)生率分別為80%～85%、10%～15%和%以下[14,17,18]。BPPV表現(xiàn)為短暫的視物旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)感，多發(fā)生在患者起臥床及翻身的過(guò)程中，有時(shí)出現(xiàn)在抬頭和低頭時(shí)；位置誘發(fā)試驗(yàn)可在70%以上的患者中發(fā)現(xiàn)與癥狀同步發(fā)生的眼球震顫，眼震的方向與受累半規(guī)管相對(duì)應(yīng)的眼外肌的作用方向相一致[10,17]。Dix-Hallpike試驗(yàn)用于診斷垂直半規(guī)管耳石癥，Roll試驗(yàn)用于診斷水平半規(guī)管耳石癥[17,19,20]。不典型BPPV需要與前庭性偏頭痛及中樞性位置性眩暈等相鑒別[9,10,16]。后半規(guī)管BPPV的治療常用Epley法和Semont法，水平半規(guī)管BPPV則常用Barbecue法和Gufoni法[17,21]。不能配合的患者，可嘗試Brandt-Daroff訓(xùn)練[22。頻繁復(fù)發(fā)以及復(fù)位后存在殘余癥狀的患者，可嘗試藥物輔助治療。極少數(shù)難治性BPPV，可以考慮手術(shù)[23]。需要強(qiáng)調(diào)的是，既要防止漏診又要警惕BPPV診斷的泛化，手法復(fù)位是治療的根本。2．N：VN在眩暈/頭暈疾病譜中占5%～9%[12,13,14,24]，可能與前驅(qū)的病毒感染有關(guān)[24。VN常急性或亞急性起病，劇烈的眩暈常持續(xù)1～3d、部分可達(dá)1周余；眩暈消失后，多數(shù)患者尚有行走不穩(wěn)感，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周[24,25,26；一般無(wú)聽(tīng)力障礙。N多累及前庭上神經(jīng)，體檢見(jiàn)眼震為水平略帶旋轉(zhuǎn)并朝向健側(cè)，甩頭試驗(yàn)患側(cè)陽(yáng)性，閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)多向患側(cè)傾倒，冷熱試驗(yàn)、vHIToVEMP顯示患側(cè)前庭功能顯著減退[24,25,26。VN需要與少數(shù)孤立性中樞性眩暈相鑒別。應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素，盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)[24,25,26,27]。多數(shù)患者數(shù)周后可恢復(fù)正常，冷熱試驗(yàn)等異?？沙掷m(xù)較長(zhǎng)時(shí)間[24,25,26；本病的復(fù)發(fā)率極低[24]。部分未及時(shí)治療或因單側(cè)前庭功能?chē)?yán)重?fù)p害，姿勢(shì)性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別[28]。除典型的臨床表現(xiàn)外，冷熱試驗(yàn)具有較大的診斷價(jià)值，vHIT和前庭誘發(fā)肌源性電位有一定的價(jià)值，可酌情選擇；眩暈惡心等癥狀控制后，應(yīng)及時(shí)停用前庭抑制劑。3．梅尼埃?。好纺岚２≡谘?頭暈疾病譜中占4.4%～10%[12,14,29，首次發(fā)作多出現(xiàn)在0～60歲，女性為男性1.3倍[30,31]，其病理改變主要為膜迷路積水[32]。確定的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)為[33]：(1)自發(fā)性眩暈發(fā)作至少2次，20min12h；(2至少1次純音測(cè)聽(tīng)為低到中頻感音性聾(3)患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動(dòng)性；(4)排除其他疾病引起的眩暈?？赡艿拿纺岚２≡\斷標(biāo)準(zhǔn)為[33]：(1)暈或發(fā)作性平衡障礙或空間定位障礙至少2次，持續(xù)20min24h；(2)患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動(dòng)性；(3)排除其他疾病引起的前庭功能障礙。純音測(cè)聽(tīng)是診斷梅尼埃病的重要工具，冷熱試驗(yàn)在梅尼埃病的診斷中價(jià)值有限[34]痛可能出現(xiàn)耳蝸癥狀，應(yīng)相互鑒別[33,35]。少數(shù)梅尼埃病因單側(cè)前庭功能?chē)?yán)重?fù)p害、不穩(wěn)感可遷延不愈而貌似其他病因造成的慢性頭暈，應(yīng)注意鑒別[28]。眩暈發(fā)作期可使用前庭抑制劑；預(yù)防眩暈復(fù)發(fā)應(yīng)采取階梯性療法，包括限制食鹽的攝入，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿劑等，保守治療無(wú)效時(shí)可考慮有創(chuàng)性治[32,34,36]。4．突發(fā)性感音性聾(suddensensorineuralhearingloss，SSHL)伴眩暈：30%～40%的SSHL患者出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作[37]。SSHL的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)突發(fā)的感音性耳聾于72h達(dá)到高峰；(2)與病前或?qū)?cè)比較，聽(tīng)力圖中至少2個(gè)連續(xù)頻段的聽(tīng)力下降≥20dB[38]。極少數(shù)耳蝸出血、橋小腦角腫瘤以及橋臂腦梗死的表現(xiàn)與SSHL類(lèi)似，有條件者應(yīng)盡可能進(jìn)行MRI檢查[37,39]，必要時(shí)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科。SSHL的治療主要是及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[37,38,39]，推薦血液稀釋和改善微循環(huán)等措施，高壓氧可以試用[38]。需要強(qiáng)調(diào)的是，伴有眩暈的SSHL應(yīng)與孤立性中樞性眩暈相鑒別。部分SSHL伴眩暈，因前庭功能?chē)?yán)重?fù)p害，姿勢(shì)性不穩(wěn)可遷延不愈，應(yīng)注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別[28]。5．前庭陣發(fā)癥(vestibularparoxysmia，)：VP在眩暈/頭暈性疾病譜中占比%～4%[14,40]，好發(fā)于中年人群，男性稍多于女性，其發(fā)病機(jī)制與血管袢壓迫前庭蝸神經(jīng)有關(guān)[41]。確診VP的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)至少10次眩暈發(fā)作；(2)多數(shù)眩暈發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1in；3)對(duì)于患者個(gè)體而言，眩暈發(fā)作具有刻板性；(4)卡馬西平或奧卡西平試驗(yàn)性治療有效；(5)難以歸咎為其他疾病[42。盡管95%～100%的患者存在血管袢壓迫前庭蝸神經(jīng)[43]，但MRI發(fā)現(xiàn)約1/4正常人群也存在血管袢與前庭蝸神經(jīng)的緊密接觸，故影像學(xué)的結(jié)果必須結(jié)合臨床[41,43]。不典型VP需要與BPPV、直立性低血壓性頭暈、驚恐發(fā)作和少數(shù)癥狀持續(xù)短暫的前庭性偏頭痛相鑒別[42。VP的診斷應(yīng)結(jié)合病史、試驗(yàn)性治療和輔助檢查等綜合判斷，防止漏診以及診斷的泛化。6．雙側(cè)前庭病(bilateralvestibulopathy，BVP：有報(bào)道BVP在眩/頭暈疾病譜中占比為4%～7%[14,40,44]，繼發(fā)性和特發(fā)性各占一半[44,45,46]。BVP一般隱襲起病，緩慢進(jìn)展，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)且夜間為著，近半數(shù)患者出現(xiàn)振動(dòng)幻覺(jué)[44,46,47；約1/3的患者早期表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，數(shù)年后出現(xiàn)行走不穩(wěn)；約1/4的患者合并不同程度的聽(tīng)力障礙[44。主要的治療措施是前庭康復(fù)訓(xùn)練，繼發(fā)性BVP還應(yīng)針對(duì)原發(fā)病治療[14,48]。7．較少見(jiàn)的前庭周?chē)圆∽儯阂?jiàn)表1。(二)前庭中樞性病變導(dǎo)致眩暈/丘腦、前庭皮質(zhì)或顱底高頸髓。前庭中樞病變大致分為三類(lèi)：一類(lèi)為存在解剖結(jié)構(gòu)改變的病灶且常能被影像學(xué)等檢查所證實(shí)，除眩暈頭暈之外，患者往往合并中樞損害的其他表現(xiàn)，主要見(jiàn)于血管性、炎癥性、腫瘤或變性病等[12,13,14；另一類(lèi)則沒(méi)有解剖結(jié)構(gòu)的改變，除眩暈/頭暈和頭痛之外，患者沒(méi)有中樞損害的其他表現(xiàn)，見(jiàn)于前庭性偏頭痛；最后一類(lèi)極為少見(jiàn)，如癲癇性眩暈和發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)[52,53,54,55,56]。1．腦干和小腦病變：在眩暈/頭暈疾病譜中占%～1因以腦梗死最多，其次為腦出血、多發(fā)性硬化、腫瘤、感染和變性病等[57]。眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)者多見(jiàn)于TIA和部分多發(fā)性硬化，持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天者多見(jiàn)于腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化或感染性疾病，持續(xù)數(shù)周以上者多見(jiàn)于腫瘤或變性病。絕大多數(shù)的腦干和(或)小腦病變同時(shí)伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、構(gòu)音障礙、錐體束征或共濟(jì)失調(diào)等經(jīng)典表現(xiàn)，常同時(shí)可見(jiàn)垂直性眼震、凝視性眼震、單純旋轉(zhuǎn)性眼震或分離性眼震等，平滑跟蹤試驗(yàn)陽(yáng)性而甩頭試驗(yàn)陰性，有時(shí)可見(jiàn)中樞性位置性眼震、搖頭試驗(yàn)的錯(cuò)位性眼震[9,10,11]。神經(jīng)影像等檢查常能幫助確定病變的性質(zhì)[57]。孤立性中樞性眩暈(isolatedcentralvertigo)的發(fā)病率很低，一般見(jiàn)于病灶較小的腦梗死，多累及小腦小結(jié)或延髓外側(cè)，少見(jiàn)于小腦絨球、內(nèi)側(cè)縱束、前庭神經(jīng)核或丘腦和皮質(zhì)病[52,58,59,60]。對(duì)于突發(fā)的孤立性眩暈，須進(jìn)行包括甩-眼-偏斜視(headimpulse-nystagmus-testofskew，HINTS在內(nèi)的全面的床邊體檢；少數(shù)急性期的后循環(huán)梗死，DWI可呈陰性，應(yīng)及時(shí)隨訪復(fù)查[58]。2．前庭性偏頭痛(vestibularmigraine，VM)：VM在眩暈/頭暈疾病譜中約占6.7%～11.2%，曾稱(chēng)為偏頭痛性眩暈，女性患病率明顯高于男性[13,14,61]。VM的確診標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少發(fā)5次中到重度的眩暈/暈，每次持續(xù)min72h；(2)現(xiàn)病史或既往史中存在符合國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)(ICHD)標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛；(3)至少0%的眩暈/頭暈發(fā)作合并下列癥狀中的一項(xiàng)：①頭痛：至少符合項(xiàng)，即位于頭部一側(cè)或呈搏動(dòng)性或疼痛達(dá)到中到重度或活動(dòng)后加重頭痛；②畏光且懼聲；③視覺(jué)先兆；(4)臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋。除了(1)之外，若患者只存在(2)或(3)，則應(yīng)診斷可能的VM[35,62。部分出現(xiàn)梅尼埃病樣或BPPV樣的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別；合并焦慮抑郁的比例較高，應(yīng)與精神心理性頭暈相鑒別[35,63。VM的治療應(yīng)參照偏頭痛的治療方案[61,63]。需要強(qiáng)調(diào)的是，既需防止漏診又需警惕VM診斷的泛化；注意與梅尼埃病等共患病的鑒別。(三)意[64,65,66,67,68]，大致可概括為3個(gè)方面：(1)患者沒(méi)有器質(zhì)性病理?yè)p害或損害輕微難以解釋其前庭癥狀(巴拉尼協(xié)會(huì)的定)；(2)心理障礙而明顯加重或?qū)е虑巴グY狀的遷延；(3)患者并無(wú)器質(zhì)性病理?yè)p害但因精神心理障礙而表現(xiàn)為非特征性的頭昏[67。既往相關(guān)的診斷概念包括姿勢(shì)性恐懼性眩暈(phobicposturalvertigo，PPV)和慢性主觀性頭暈(chronicsubjectivedizziness，CSD)等[69,70]。2015年國(guó)際前庭疾病分類(lèi)將PPVCSD合并修改為持續(xù)性姿勢(shì)性感知性頭暈(persistentpostural-perceptualdizzness，PPPD)，作為行為性前庭疾病納入最新的國(guó)際疾病分類(lèi)草案中[71,72]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)頭暈和(或)姿勢(shì)性不穩(wěn)感持續(xù)3個(gè)月以上，發(fā)作超過(guò)15d/月；(2)癥狀可為自發(fā)性，但常在直立位或置身于復(fù)雜的視覺(jué)環(huán)境中加重；(3)多在前庭病變或平衡障礙事件后急性或亞急性發(fā)病，緩慢起病者少見(jiàn)。PPPD需要前庭康復(fù)訓(xùn)練、心理治療及必要的藥物治71,72]。部分驚恐發(fā)作的患者，有時(shí)過(guò)于強(qiáng)調(diào)姿勢(shì)性不穩(wěn)或眩暈而回避其他相關(guān)癥狀[73,74]，應(yīng)注意與器質(zhì)性前庭疾病相鑒別。多數(shù)頭昏與運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)改變無(wú)關(guān)聯(lián)性，患者從無(wú)前庭病變史，一般見(jiàn)于焦慮抑郁等精神心理異常；少數(shù)頭昏僅由姿勢(shì)或頭位改變等活動(dòng)所誘發(fā)，或繼發(fā)于眩暈或姿勢(shì)性不穩(wěn)的發(fā)作之后，可見(jiàn)于器質(zhì)性前庭疾病。器質(zhì)性前庭病變中大約40%～60%的患者合并焦慮抑郁等精神心理異常[75,76]，而精神心理障礙中約有30%的患者出現(xiàn)類(lèi)似前庭癥狀的發(fā)作[75,76]。診斷精神心理性頭暈時(shí)，應(yīng)首先排除器質(zhì)性前庭病變并注意鑒別焦慮抑郁等共患的精神心理障礙。(四)下或亢進(jìn)、嚴(yán)重的心肌梗死或心律失常、心力衰竭、體液電解質(zhì)或酸堿度紊亂、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能導(dǎo)致頭[1]，應(yīng)重視全身相關(guān)疾病的病史采集、全面的體格檢查和必要的輔助檢查。一些特殊疾病需注意鑒別：1．直立性低血壓：患者在直立位時(shí)收縮壓和(或)舒張壓下降超過(guò)20mmHg和(或)10mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，臨床表現(xiàn)為將要摔倒的不穩(wěn)感，可能伴隨黑矇或視物模糊、惡心出汗等，但患者的意識(shí)并未喪失，癥狀多持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，極少超過(guò)數(shù)分鐘[77,78,79,80]，有時(shí)也稱(chēng)為暈厥前[79。病因多為降壓藥過(guò)量、血容量不足或自主神經(jīng)功能障礙，也可為心臟器質(zhì)性疾患[77,78,79,80,81]，可由空腹或飽食后的運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)。患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)或疑診本病時(shí)，應(yīng)行三位血壓監(jiān)測(cè)、直立傾斜試驗(yàn)及必要的心臟檢查[82]。應(yīng)對(duì)因治療，如應(yīng)糾正降壓藥的過(guò)量或血容量不足，自主神經(jīng)功能障礙者應(yīng)予病因治療，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素或鹽酸米多君等[79]；避免誘因，如空腹或飽食后的過(guò)量運(yùn)動(dòng)；心臟疾患應(yīng)轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科。2．藥源性眩暈(drug-inducedvertigo，DIV)：一些藥物可能會(huì)導(dǎo)致眩暈或頭暈，主要見(jiàn)于部分抗癲癇藥、降壓藥、抗精神病性藥物、前庭抑制劑、氨基糖甙類(lèi)抗生素以及部分抗腫瘤藥物等[83,84]。DIV發(fā)生的機(jī)制多與前庭系統(tǒng)受損或體位性低血壓相關(guān)[83,84]。多數(shù)DIV在用藥后不久發(fā)生，癥狀的出現(xiàn)與藥物的使用常呈鎖時(shí)關(guān)系，如降壓藥物、抗精神病類(lèi)藥物、前庭抑制劑或卡馬西平、左旋多巴等[83,84；部分DIV發(fā)生在突然停藥后，如帕羅西汀和舍曲林等84；少數(shù)DIV發(fā)生在長(zhǎng)期用藥后，如苯妥英鈉和氨基糖甙類(lèi)[83,84]。多數(shù)DIV在停藥后癥狀可逐漸緩解。3．視性眩暈(visualvertigo：有報(bào)道視性眩暈在眩暈/頭暈疾病譜中的占比為.%，女性多于男性[85]。臨床表現(xiàn)為：(1)常有前庭病變史；(2)癥狀發(fā)生于非特定的活動(dòng)著的視覺(jué)場(chǎng)景中，如患者處于車(chē)流或涌動(dòng)的人群中或電影屏幕前。發(fā)病機(jī)制推測(cè)為視覺(jué)信息與前庭信號(hào)在中樞整合過(guò)程中發(fā)生沖[86,87]。視性眩暈可合并PPD。應(yīng)予病因治療、視覺(jué)脫敏及適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)[86]。4．暈動(dòng)病(motionsickness)：指乘車(chē)船等交通工具時(shí)出現(xiàn)的惡心嘔吐、出冷汗、臉色蒼白、困乏、頭痛、氣味敏感、無(wú)食欲以及血壓不穩(wěn)等一系列自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)[86]中樞的整合沖突有關(guān)[86,88]。兒童、女性和偏頭痛患者更易罹患本病?？刂茣瀯?dòng)病發(fā)作的藥物多為前庭抑制劑?；颊叱塑?chē)船時(shí)，應(yīng)靠窗而坐，避免環(huán)顧周?chē)h(huán)境[89]，脫敏性適應(yīng)包括漸進(jìn)性暴露于誘發(fā)環(huán)境及漸進(jìn)性的駕車(chē)訓(xùn)練等。五、病因不明的頭暈限于認(rèn)識(shí)的局限性，目前仍有部分頭暈患者的病因不明[12,14,29。對(duì)于此類(lèi)患者，經(jīng)過(guò)仔細(xì)的問(wèn)診、認(rèn)真的體檢以及必要的輔助檢查之后，應(yīng)該密切隨訪。而部分所謂病因不明的慢性頭暈，本質(zhì)實(shí)為發(fā)作性或急性單側(cè)前庭病變后，未及時(shí)或正確診療而導(dǎo)致癥狀的遷延不愈，應(yīng)注意鑒別[28]六、病因診斷中值得商榷的問(wèn)題1．-基底動(dòng)脈供血不足(vertebrobasilarinsufficiency，VBI)：VBI曾被廣泛地用于眩暈[1]，盡管近年來(lái)VBI的診斷已鮮有見(jiàn)到，卻出現(xiàn)了以后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischemia，PCI)代之的錯(cuò)誤傾向。事實(shí)上PCI僅指后循環(huán)的腦梗死或TIA[90]。盡管一些回顧性統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)作后患者后循環(huán)梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高[91,92]，但眩暈的常見(jiàn)病因卻并非或被曲解的I。因此對(duì)于病因不明確的眩暈/頭暈患者，應(yīng)該加強(qiáng)病因診斷或隨訪，而不該隨意診斷為VBII。2．頸性頭暈(cervicogenicdizziness)：推測(cè)有3種病理機(jī)制參與了頸性頭暈的發(fā)生[93,94]，包括旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞(rotationalvertebralarteryocclusion，RVAO)、頸部交感神經(jīng)損傷以及頸部本體覺(jué)損傷。RVAO是指當(dāng)頭頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，椎動(dòng)脈受到牽拉或被壓迫，在側(cè)支循環(huán)缺乏的情況下，導(dǎo)致一過(guò)性后循環(huán)血流的下降[93,94]，其本質(zhì)為I，目前全世界范圍內(nèi)的報(bào)道僅150余[94,95]。頸部交感神經(jīng)損傷的假設(shè)，已基本被否定[93,94]。頸部本體覺(jué)異常，多與揮鞭樣損傷相關(guān)，相對(duì)較為肯定。多數(shù)國(guó)內(nèi)外的專(zhuān)家對(duì)頸性頭暈的概念和機(jī)制仍持謹(jǐn)慎的態(tài)度[94,96]，需進(jìn)一步的研究。3．良性復(fù)發(fā)性眩暈(benignrecurrentvertigo，BRV)：BRV的概念由Slater[97]在1979年提出，曾一度被認(rèn)為與偏頭痛性眩(MV)的關(guān)系密切[97,98]。但近年的研究發(fā)現(xiàn)，BRV僅有少數(shù)發(fā)展為MV或梅尼埃病，絕大部分依然保持其初始表[99,100]，因此應(yīng)加強(qiáng)BRV的隨訪。七、防治原則1．對(duì)癥治療：眩暈急性發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且伴有惡心嘔吐等表現(xiàn)者，應(yīng)予前庭抑制劑，常用藥物包括抗組胺劑、抗膽堿能劑和苯二氮?類(lèi)等。急性期的癥狀控制后應(yīng)及時(shí)停藥，否則會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立[1]。2．病因治療及預(yù)防措施：BPPV應(yīng)重視手法復(fù)位，VNSSHL需激素治療，腦梗死應(yīng)溶栓或抗栓治療，其他的器質(zhì)性病變則應(yīng)根據(jù)病情給予相應(yīng)的治療[14。PPPD需要康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療及心理干預(yù)[71。禁煙酒和倍他司汀或激素可能減