第四講-胸部檢查大課(下)課件

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院診斷教研室胸部的體格檢查2第三節(jié)肺和胸膜視診觸診叩診聽診3三、叩診叩診的方法：間接法及直接法叩診注意事項影響叩診音的因素叩診音的分類正常叩診音異常叩診音41.直接叩診：用拳頭、指掌、手指并攏以指尖直接叩擊被檢部位。（一）叩診的方法

52.間接叩診:左手中指做板指，右手中指做叩指錘，叩擊左手中指第二指節(jié)前端。叩診時應(yīng)以腕、掌關(guān)節(jié)的活動為主，叩擊動作要靈活、迅速、富有彈性，每次扣擊2～3下,在同一部位可叩打2～3次。

6緊：左手扳指緊貼于叩診部位。翹：左手其余四指翹起。直：叩指垂直叩擊扳指。勻：頻率2~3次/部位，力量均勻。短：短促。抬：叩指叩擊后立即抬起。叩診六字要訣：（二）叩診的注意事項

1.被檢者取坐位或仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸均勻。2.檢查時注意配合體位：檢查前胸時，胸部稍向前挺；側(cè)胸時，囑被檢者舉起上臂置于頭部；最后背部，被檢者向前稍低頭，雙手交叉抱肘。3.作左右、上下、內(nèi)外對比，并注意叩診音的變化。78（三）影響叩診音的因素

胸壁組織增厚，如皮下脂肪較多，肌肉層較厚，乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸廓骨骼支架較大者，可加強共鳴作用。肋軟骨鈣化，胸廓變硬，可使叩診音的震動向四周散播的范圍增大，因而定界叩診較難得出準(zhǔn)確的結(jié)果。胸腔內(nèi)積液，可影響叩診的震動及聲音的傳播。肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。9（四）叩診音的分類

清音過清音鼓音濁音實音10清音實音濁音鼓音（前胸）正常叩診音分布11清音實音（背部）正常叩診音分布叩診音的分類叩診音音響音調(diào)持續(xù)時間臟器清音較強較弱較長肺過清音介于二者之間肺氣腫鼓音更強更弱更長胃泡區(qū)濁音較弱較高較短心、肝肺重疊實音更弱更高更短心肝1213

（五）正常胸部叩診

先左后右，自上而下，從外向內(nèi)14（六）肺界的叩診1.肺上界（Kronig峽）（1）方法：（2）正常范圍：4-6cm,左>右。

右肺尖位置較低且右側(cè)肩胛帶的肌肉較發(fā)達(dá)，故右側(cè)較左側(cè)稍窄。（3）意義：

①變狹或叩診濁音：肺結(jié)核所致的肺尖浸潤。②變寬：COPD患者。162.肺前界（心臟絕對濁音界）（1）方法：（2）正常范圍：右肺前界相當(dāng)于胸骨線位置。左肺前界相當(dāng)于胸骨旁線自第4至第6肋間隙位置。（3）意義：①擴(kuò)大：見于心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結(jié)明顯腫大時。②縮?。篊OPD。

3.肺下界（兩側(cè)大致相同）（1）方法：（2）正常范圍：鎖骨中線——第6肋間隙腋中線——第8肋間隙肩胛線——第10肋間隙（矮胖或瘦長體型者可上升或下降1肋間隙）（3）意義：①降低：COPD、腹腔內(nèi)臟下垂；②上升：肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大等。183.肺下界移動度

（1）方法：

19（2）正常范圍：6-8cm20（3）意義：肺下界移動度可能病因雙側(cè)下降見于支氣管哮喘、COPD、慢支、肺纖維化等一側(cè)下降胸膜病變——積液、積氣、粘連肺組織病變——肺不張、肺部炎癥膈肌麻痹、肌無力肝膿腫、膈下膿腫21正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺。一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。（七）胸部異常叩診音

22（1）肺含氣量減少，如肺炎、結(jié)核、肺梗塞、肺不張、肺水腫及肺硬化等。（2）肺內(nèi)不含氣的占位病變，如腫瘤、肺包蟲或囊蟲病、未液化的肺膿腫等。（3）胸腔積液、胸膜增厚等。1.濁音或?qū)嵰?32.過清音

僅出現(xiàn)在病理情況下，見于肺張力減小而含氣量增多時，如COPD等。243.鼓音（1）胸膜腔積氣，如氣胸；（2）靠近胸壁的大空洞，直徑3-4cm，如空洞性肺結(jié)核、液化了的肺膿腫和肺囊腫等。若空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸的患者，叩診時局部雖成鼓音，但因具有金屬性回響，故又稱之為空翁音。4.濁鼓音兼有濁音和鼓音特點的混合性叩診音。見于肺不張、肺炎充血期或消散期和肺水腫等。2526四、聽診體位坐位或臥位環(huán)境安靜、溫度適宜聽診順序：從上向下，前胸、側(cè)胸到背部，注意上下、左右對比聽診內(nèi)容：正常呼吸音異常呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音27聽診部位及方法聽診前胸部應(yīng)沿鎖骨中線和腋前線聽診側(cè)胸部應(yīng)沿腋中線和腋后線聽診背部應(yīng)沿肩胛線28(一)正常呼吸音氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音29正常呼吸音示意圖30吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流而產(chǎn)生的聲音?！肮　焙魵庖粽{(diào)高，響些，比吸氣相長。吸：呼為1：3。正常人于喉部、胸骨上窩，背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到。1.支氣管呼吸音31吸氣音性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮；呼氣音性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但強度稍弱，音調(diào)稍低；呼氣相與吸氣相時間相等，吸：呼為1：1。正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第T3、T4水平以及肺尖前后部可聽及。2.支氣管肺泡呼吸音（混合性）32細(xì)支氣管及肺泡產(chǎn)生的?！癋u-Fu”聲。吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長；呼氣時音調(diào)較低，音響較弱，時相較短。吸：呼為3：1。在大部分肺野內(nèi)均可聞及。3.肺泡呼吸音33(二)異常呼吸音異常肺泡呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音341.異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失（2）肺泡呼吸音增強（3）呼氣音延長（4）斷續(xù)性呼吸音（5）粗糙性呼吸音35產(chǎn)生機制：進(jìn)入肺泡的空氣流量減少或進(jìn)入肺內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙。原因：胸廓活動受限：胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除。呼吸肌疾?。褐匕Y肌無力、膈肌癱瘓和升高。支氣管阻塞：阻塞性肺氣腫、支氣管狹窄。壓迫性肺膨脹不全：胸腔積液、氣胸。腹部疾病：大量腹水、腹部巨大腫瘤。

（1）肺泡呼吸音減弱或消失：36

胸腔積液37氣胸38機體需氧量增加。如運動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進(jìn)時。缺氧時興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等。酸中毒。（2）肺泡呼吸音增強：39（3）呼氣音延長：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎，支氣管哮喘等，導(dǎo)致呼氣的阻力增加。由于肺組織彈性減退，使呼吸的驅(qū)動力減弱，如慢性阻塞性肺疾病。40

正常肺泡肺氣腫肺泡41（4）斷續(xù)性呼吸音：

肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，故又稱齒輪呼吸音，常見于肺結(jié)核和肺炎。42（5）粗糙性呼吸音支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢所形成的，見于支氣管或肺部炎癥的早期。432.異常支氣管呼吸音概念：在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音稱為異常支氣管呼吸音，或稱為管樣呼吸音。產(chǎn)生原因：肺組織實變：大葉性肺炎實變期。肺內(nèi)大空腔：見于肺膿腫、空洞型肺結(jié)核。壓迫性肺不張：胸腔積液時積液區(qū)的上方。44肺組織實變453.異常支氣管肺泡呼吸音概念：在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音稱為異常支氣管肺泡呼吸音。產(chǎn)生原因：肺部實變區(qū)域小且與正常肺組織混合存在實變位置深且被正常肺組織覆蓋。常見疾?。?/p>

支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期、胸腔積液上方肺膨脹不全區(qū)域。46(三)啰音濕羅音干啰音47啰音分類示意圖48產(chǎn)生機制特點分類臨床意義1.濕啰音49（1）產(chǎn)生機制

吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音,又稱為水泡音。吸氣時因分泌物粘著而陷閉的小支氣管突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。50（2）濕啰音特點

呼吸音以外的附加音。斷續(xù)而短暫，一連多個出現(xiàn)。吸氣相或吸氣末明顯。部位及性質(zhì)恒定。中小濕啰音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。51(3)分類按啰音的響亮程度：①響亮性濕啰音②非響亮性濕啰音按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡：①粗濕啰音:大水泡音②中濕啰音:中水泡音③細(xì)濕啰音:小水泡音④捻發(fā)音52①粗濕羅音（大水泡音）產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位；多出現(xiàn)在吸氣早期；見于支擴(kuò)、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞?；杳曰驗l死的患者，不用聽診器就可聽到的粗濕羅音，謂之痰鳴。53②中濕羅音（中水泡音）發(fā)生于中等大小的支氣管；多見于吸氣的中期；見于肺炎、支氣管炎等。54③細(xì)濕羅音（小水泡音）發(fā)生在細(xì)小支氣管中；多在吸氣后期出現(xiàn)；見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。55④捻發(fā)音極細(xì)而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音。特征:音調(diào)高，大小一致，深吸氣末聽及。生理性：老年人，長期臥床的病人。病理性：細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。56

細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音。捻發(fā)音的機制57分類：按病變支氣管的大小和滲出物多少劃分分類支氣管大小呼吸時相常見疾病大水泡音氣管、主支氣管、空洞多出現(xiàn)于吸氣早期昏迷、臨死的患者支擴(kuò)、肺水腫中水泡音中等大小支氣管多出現(xiàn)于吸氣中期肺炎支氣管炎小水泡音細(xì)小支氣管多出現(xiàn)于吸氣后期肺炎支氣管炎Velcro啰音細(xì)小支氣管多出現(xiàn)于吸氣后期（像撕開尼龍扣帶時發(fā)出的聲音）特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化體征中最有診斷意義捻發(fā)音細(xì)支氣管肺泡壁多出現(xiàn)于吸氣終末肺淤血、肺泡炎58臨床意義局限性濕啰音：提示局部病變雙肺底濕啰音：肺瘀血

支氣管肺炎雙肺滿布濕啰音：急性肺水腫

嚴(yán)重的支氣管肺炎592.干啰音產(chǎn)生機制特點分類臨床意義60（1）干啰音產(chǎn)生機制

由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。61（2）干啰音特點呼吸音以外的附加音。持續(xù)時間較長，音調(diào)較高，帶樂性。吸氣相及呼氣相均可聽到，呼氣相明顯。部位、強度、性質(zhì)易改變。發(fā)生在大氣道的干啰音不用聽診器亦能聞及，謂之喘鳴。62（3）干啰音分類（按音調(diào)高低）高調(diào)干啰音：又稱哨笛音，基音頻率達(dá)500Hz以上，呈短促的Zhi-Zhi音，多起源于較小支氣管或細(xì)支氣管。低調(diào)干啰音：又稱鼾音，音調(diào)低，基音頻率100~200Hz，呈呻吟聲或鼾聲，多發(fā)生于氣管或主支氣管。63（4）干啰音臨床意義局限性：由于支氣管狹窄所致，見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤。雙肺：見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、

COPD和心源性哮喘。產(chǎn)生方式正常特點臨床意義分類（四）語音共振6465

2.正常特點：

并非響亮清晰，音節(jié)含糊難辨。在氣管和大支氣管附近最強，肺底最弱。1.產(chǎn)生方式：

與語音震顫基本相同。囑被檢查者用一般的聲音強度發(fā)“Yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的震動經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。66語音共振增強--肺內(nèi)有實變或空洞。語音共振減弱--支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖及