急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)-1

重癥急性胰腺炎早期

腸內(nèi)營養(yǎng)治療腹痛、誤診為胃炎，自愈輕型急性胰腺炎門急診治療輕型急性胰腺炎內(nèi)科住院治療重癥急性胰腺炎住院治療重癥急性胰腺炎手術(shù)治療重癥急性胰腺炎ICU治療暴發(fā)性急性胰腺炎ICU治療急性胰腺炎的病情嚴(yán)重程度約占20~25%病情變化復(fù)雜，病死率15~40%自然病程自限性起病后第一個(gè)24小時(shí)的輕型胰腺炎，在24——48小時(shí)加重者，死亡率可增至11%OtsukiM,ItohT,KoizumiM,ShimosegawaT.Deteriorationfactorsofacutepancreatitis.AnnualReportoftheResearchCommitteeofIntractableDiseasesofthePancreas,2004:33-40(InJapanese)約5%-15%發(fā)展為SAP猝死急性胰腺炎的病程分期與預(yù)后病人有迅速惡化的高危因素高齡肥胖胰腺實(shí)質(zhì)壞死（增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI顯示壞死＞30%，起病48h-72h）急性器官功能障礙早期：發(fā)生在起病1－2周內(nèi)，與起病初復(fù)蘇不充分有關(guān)晚期：發(fā)生在起病2－3周后，胰腺壞死感染有關(guān)致命的局部并發(fā)癥出血消化道穿孔NathensAB,etal.CritCareMed.2004;32(12):2524-36.ReviewSekimotoM,,etal.JPNGuidelinesforthemanagementofacutepancreatitis:epidemiology,etiology,naturalhistory,andoutcomepredictorsinacutepancreatitis.JHepatobiliaryPancreatSurg.2006;13(1):10-24需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療病人的特征重癥急性胰腺炎的治療規(guī)范（指南）1998：UKGuidelinesforTheManagementofAcutePancreatitis，2004Revised2002：IAPGuidelinesforTheSurgicalManagementofAcutePancreatitis2002：Bangkok《GuidelinesforTheManagementofAcutePancreatitis》2000：〈重癥急性胰腺炎診治原則草案〉2004：關(guān)于《重癥胰腺炎診治原則草案》修改補(bǔ)充2006：修訂止痛治療液體復(fù)蘇ERCP和EST有效循環(huán)血容量判斷抑酶制劑抗胰腺分泌藥血小板活化因子拮抗劑抗生素預(yù)防營養(yǎng)支持ABP的處理SIRS、MODS治療防治ARDS防治ARF防治DIC防治代謝性腦病急性液體積聚的處理防治ACS重癥急性胰腺炎禁食持續(xù)胃腸減壓血壓脈搏意識(shí)狀態(tài)經(jīng)皮氧飽和度體溫每小時(shí)尿量（1ml/kg.h）富含蛋白的液體進(jìn)入腹腔和后腹膜血液濃縮低血容量組織灌注壓減低胰腺微循環(huán)受損胰腺壞死加重液體復(fù)蘇和早期并發(fā)癥的處理胰腺壞死發(fā)展的高危因素：血液濃縮（HCT≥47%）或入院24h內(nèi)HCT不能下降低血容量性休克GastrenterolHep,2002,17(suppl):S15-S39血液濃縮（HCT≥47%）入院24h內(nèi)HCT不能下降小葉內(nèi)動(dòng)脈屬終動(dòng)脈特征，胰腺小葉多由獨(dú)支小葉內(nèi)動(dòng)脈供血。小葉內(nèi)動(dòng)脈及其分支之間缺乏吻合。華西周總光教授的發(fā)現(xiàn)現(xiàn)狀上海瑞金醫(yī)院外科145例（2003.1.-2004.7.）容量復(fù)蘇不充分容量復(fù)蘇充分液體過負(fù)荷本院首診2637.68%（26/69）4057.98%（40/69）34.34%（3/69）外院轉(zhuǎn)入3140.79%（31/76）4052.63%（40/76）56.58%（5/76）延遲復(fù)蘇的不利影響初始限制液量和過多使用利尿劑→再大量液體復(fù)蘇加重肺水腫和全身水腫→引起重要臟器功能障礙（包括ARDS、腎功能障等）插管供氧CRRT腹腔內(nèi)高壓→腹腔間隔室綜合征（ACS）嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏嚴(yán)××，男，40歲，上腹部疼痛2日，加重10小時(shí)伴嘔吐，血淀粉酶251U/L，尿淀粉酶大于3000U/L而入院入院36小時(shí)ARDS，插管，機(jī)械通氣ACS，腹內(nèi)壓30cmH2O壞死過程至少4天早期難以評(píng)估嚴(yán)重程度轉(zhuǎn)入ICUHCT49.913hr出入液體正平衡+3250ml次日HCT47.924hr出入液體正平衡+4570第3日HCT32.2恢復(fù)血容量、糾正低灌注穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)HR<90/minSBP>120mmHg,MAP>80mmHgUO>50ml/h、四肢溫暖糾正組織缺氧、消除氧債動(dòng)脈血?dú)庹VO2>65%,PVO2>35mmHg動(dòng)脈血乳酸正常糾正血液濃縮使HCT明顯下降復(fù)蘇目標(biāo)（6小時(shí)內(nèi)）6h內(nèi)靜脈輸液，充分水化，利于阻止胰腺壞死量----禁食的健康成人日輸液量的2-4倍3000-8000ml（健康成人30-40ml/kg約1500-2000ml）第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)，補(bǔ)充所需量的1/2-1/3對(duì)到達(dá)醫(yī)院時(shí)或前已存在休克的患者3600-9600ml/24h（60-160ml/kg）,第一個(gè)6小時(shí)1200-4800ml質(zhì)----補(bǔ)充細(xì)胞外液（晶體為主）膠體溶液的使用——爭議起病48小時(shí)內(nèi)使用膠體（有效性？再充盈期肺水腫恢復(fù)延緩？）DuodenumPancreaseSpleenLeftperinephricareaRightperinephricareaRetroperitonealRightretrocolonLeftretrocolonMesentericrootLessersac液體滲出到后腹膜間隙—8000ml液體滲出到腎前間隙——4000ml液體滲出到結(jié)腸系膜——6000ml根據(jù)腹部CT的發(fā)現(xiàn)，確定第一天所需輸液量Takedaetal測定血乳酸測定HCT監(jiān)測腹腔內(nèi)壓萬一發(fā)生低血壓或/和血乳酸>4mmol/L至少給予20ml/kg的晶體溶液或相當(dāng)量的膠體溶液，進(jìn)行初期液體復(fù)蘇；對(duì)初期液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓則應(yīng)用血管加壓素，使MAP保持在>65mmHg盡管積極液體復(fù)蘇，低血壓持續(xù)（shock）和/或血乳酸持續(xù)>4mmol/L應(yīng)維持適當(dāng)?shù)闹行撵o脈壓（CVP>8mmHg）應(yīng)維持適當(dāng)?shù)闹行撵o脈氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2

>70%、SvO2

>65%)SAP6h復(fù)蘇需要集束化治療要求在第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)100%地完成復(fù)蘇集束治療包含的7項(xiàng)元素，實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)膽源性胰腺炎的診斷懷疑膽源性胰腺炎，24-48h內(nèi)尋求診斷病史入院24-48小時(shí)內(nèi)血清膽紅素或谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高B超膽囊結(jié)石60%-80%，膽管結(jié)石25%-90%，即使存在結(jié)石而US無膽管擴(kuò)張B超+實(shí)驗(yàn)室檢查敏感性94.9%，特異性100%必要時(shí)結(jié)合CT、MRCP、EUS等有助于診斷病因診斷和相應(yīng)治療ANZJ.Surg.2004;74:218-221嚴(yán)重膽源性胰腺炎患者，有以下證據(jù)者行ERCP（伴或不伴ESP），有利于減輕膽道感染膽道阻塞膽管炎入院24小時(shí)內(nèi)血清膽紅素升高急性胰腺炎時(shí)，對(duì)懷疑或證明存在膽管結(jié)石的病人，宜在24-48小時(shí)內(nèi)急診行ERCP或EST治療ANZJ.Surg.2004;74:218-221高脂血癥性胰腺炎的診斷和病因治療依據(jù)TG＜5.65mmol/L不發(fā)生急性胰腺炎TG>11.3mmol/L易發(fā)生急性胰腺炎TG>56.5-67.8mmol/L發(fā)生劇烈腹痛處理停用致高血脂藥物,禁用脂肪乳劑降脂藥物迅速清除升高的甘油三酯，將降至5.65-6.8mmol/L以下血漿置換或血脂分離法甘油三酯——昂貴、不適合重危血濾，更換血濾器法TG正常范圍：0.5-1.7mmol/LSAP的病理生理反應(yīng)和許多并發(fā)癥是未被控制炎癥反應(yīng)的結(jié)果癥狀開始→器官衰竭——治療窗阻斷炎癥反應(yīng)的治療對(duì)策Anti-TNFαPAFBlockade(Lexipafant)ActivatedproteinC(rh-APC)Low-dosecorticosteroids阻斷過度炎癥反應(yīng)的措施尚無臨床資料擴(kuò)大臨床試驗(yàn)顯示無效顧慮后腹膜出血血管加壓素依賴的休克短時(shí)血濾指征及干預(yù)時(shí)間起病早期（72小時(shí)內(nèi)），尚無手術(shù)適應(yīng)證的患者持續(xù)時(shí)間及劑量以過度炎癥反應(yīng)被終止為治療目標(biāo)SIRS臨床表現(xiàn)被緩解即終止血濾HR≤90/minRR≤20/min毛恩強(qiáng),湯耀卿,張圣道.短時(shí)血液濾過對(duì)重癥胰腺炎的影響.中華外科雜志1999;37(3):141～143.病程早期短時(shí)血濾，阻斷病情加重的探索血濾開始時(shí)間24hr內(nèi)n=1725hr-48hrn=5449hr-72hrn=31＞72hrn=1228d存活例數(shù)133821128d存活率76.5%(13/17)70%(38/54)67.7%(21/31)9.0%(1/12)血濾開始時(shí)間對(duì)28d存活率的影響Fisher確切概率

24hr內(nèi)開始與＞72hr開始比較，p=0.0004；**25hr-48hr開始與＞72hr開始比較，p=0.0001；**49hr-72hr開始與＞72hr開始比較，p=0.000572hr內(nèi)開始的三組，組間比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無顯著性意義毛恩強(qiáng),湯耀卿.短時(shí)血液濾過對(duì)重癥胰腺炎的影響.中華外科雜志2006;37(3):141～143.入院48h內(nèi)，初期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后開始營養(yǎng)支持重癥急性胰腺炎————“腹腔內(nèi)燒傷”急性胰腺炎患者的代謝改變糖代謝嚴(yán)重應(yīng)激→蛋白分解增加→糖異生增加外源性補(bǔ)充葡萄糖>4mg/kg/min→血糖↑蛋白質(zhì)和氨基酸蛋白分解增加氨基酸參與糖異生脂肪血中膽固醇和游離脂肪酸增加病情越嚴(yán)重OrestisIoannidis，etal.NutritionSupportinAcutePancreatitis.JOP.JPancreas(Online)2008;9(4):375-390.急性胰腺炎患者的代謝改變SAP患者蛋白分解代謝增加主要是骨骼肌蛋白的分解，可超過正常人的80%，導(dǎo)致：血中芳香族氨基酸↑，而支鏈氨基酸卻↓；尿素產(chǎn)生增加→血中尿素氮↑；每日尿中氮丟失可高達(dá)20-40g1.GuptaR,etal.Arandomisedclinicaltrialtoassesstheeffectoftotalenteralandtotalparenteralnutritionalsupportonmetabolic,inflammatoryandoxidativemarkersinpatientswithpredictedsevereacutepancreatitis.Pancreatology.2003;3:406-13.2.ShawJH,etal.Glucose,fattyacid,andureakineticsinpatientswithseverepancreatitis.Theresponsetosubstrateinfusionandtotalparenteralnutrition.AnnSurg1986;204:665-72.急性胰腺炎患者的營養(yǎng)不良早期很多病人（30%）就已存在營養(yǎng)缺乏靜息能耗增加和蛋白質(zhì)分解加速→病人對(duì)營養(yǎng)的需求增加禁食（SAP早期基本治療）→攝入營養(yǎng)底物減少晚期患者若合并有消化道瘺、感染、出血和臟器功能障礙等并發(fā)癥，營養(yǎng)不良將更加嚴(yán)重消化液丟失手術(shù)創(chuàng)傷打擊負(fù)氮平衡患者的病死率為無負(fù)氮平衡者的10倍NathensAB,etal.CritCareMed.2004;32(12):2524-2536.SitzmannJV,etal..SurgGynecolObstet1989;168:311–317.營養(yǎng)不良的后果感染并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復(fù)時(shí)間延長再入院醫(yī)療費(fèi)用增加體力減退發(fā)生感染的危險(xiǎn)性增加傷口愈合差發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性增加肌肉功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退營養(yǎng)支持治療已成為重癥急性胰腺炎

綜合治療的重要手段之一TPNENWhichisthebestchoice？重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)治療指南2002：ESPENguidelinesonnutritioninacutepancreatitis2006：ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Pancreas2009：ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Pancreas2006：中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《重癥患者營養(yǎng)支持治療指南》專門指南有待制定30SAP病人實(shí)施營養(yǎng)支持治療的目的提供足夠的能量、蛋白和微量營養(yǎng)素維持或改善營養(yǎng)狀態(tài)維持或改善功能、活動(dòng)和康復(fù)能力維持或改善生活質(zhì)量減少并發(fā)癥和病死率－ESPEN指南（2006）急性胰腺炎的腸外營養(yǎng)支持目的滿足營養(yǎng)需求，確保胰腺休息，減少胰腺外分泌效果取決于病情嚴(yán)重程度并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥腸道屏障受損有關(guān)SAP實(shí)施EN的文獻(xiàn)綜述McClaveSA,etal.Artificialnutritioninpancreaticdisease:whatlessonshavewelearnedfromtheliterature?

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