新版 《 病歷的書寫規(guī)范 》細(xì)則解讀

新版《病歷書寫規(guī)范》要點(diǎn)與解讀

──病程記錄及其相關(guān)內(nèi)容十五個(gè)核心制度?首診負(fù)責(zé)制度?三級醫(yī)師查房制度?會診制度?交接班制度?疑難病例討論制度?手術(shù)分級管理制度?術(shù)前討論制度?手術(shù)安全核查制度?危重患者搶救制度?死亡病例討論制度?分級護(hù)理制度?查對制度?病歷書寫基本規(guī)范與管理制度?技術(shù)準(zhǔn)入制度?臨床輸血技術(shù)規(guī)范

2015年3月第2版(2003年1月第1版)第一節(jié)病程記錄（新增內(nèi)容較多）第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄第三節(jié)交（接）班記錄第四節(jié)會診申請和會診記錄第五節(jié)轉(zhuǎn)出（入）記錄第六節(jié)病例討論記錄第七節(jié)術(shù)前小結(jié)(手術(shù)前小結(jié))第八節(jié)手術(shù)記錄及手術(shù)安全核查第九節(jié)術(shù)后病程記錄(手術(shù)后病程記錄)第十節(jié)麻醉記錄及麻醉訪視記錄第十一節(jié)出院記錄(出（轉(zhuǎn)）院記錄)第十二節(jié)死亡記錄第十三節(jié)各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄(同意書)第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求新增/修改內(nèi)容：（一）首次病程記錄系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄（不需列題），應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，注明書寫時(shí)間（應(yīng)注明年、月、日、時(shí)、分）。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。（1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后羅列出本病例特征,,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論(初步/入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，針對初步/入院診斷逐一列出相關(guān)的診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。具體問題具體對待，舉例：①骨折--來取鋼板；②肺癌術(shù)后—來化療（無癥狀）③肺癌術(shù)后—來化療（出現(xiàn)新癥狀）（3）診療計(jì)劃：病情評估，提出具體的檢查及治療措施安排。診療過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。診療計(jì)劃要有針對性，要有具體的治療方案。對診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者寫明入臨床路徑。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書寫后24小時(shí)內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名。醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師---主治及副高，梯隊(duì)？（二）：日常病程記錄

是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。新入院病人應(yīng)連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程錄）。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，有重大病情及治則變化及時(shí)記錄。（衛(wèi)生部原文+省要求）對精神科、康復(fù)科等?？撇∏榉€(wěn)定的患者，按照其?？乒芾硐嚓P(guān)規(guī)定的要求記錄病程記錄。舊版：5.病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。（三）病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并審閱紅筆簽字，修改和補(bǔ)充電子病歷上完成。舊版：4.病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并簽字。（四）“對住院時(shí)間超過30天的患者每隔30天應(yīng)有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應(yīng)為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士長及相關(guān)人員，重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)對患者目前診斷、治療效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等進(jìn)行分析，并評價(jià)治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。記錄方式可以在病程記錄中續(xù)寫，在病程記錄居中位置寫“科室大查房記錄”，也可以在階段小結(jié)的“診治經(jīng)過”中記錄上述科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)在病程記錄居中位置寫明“階段小結(jié)及科室大查房記錄”，但階段小結(jié)不可以替代以科室為單位的大查房。（五）搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁，但要在橫行適中位置標(biāo)明“搶救記錄”。搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施、搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）。詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等相關(guān)資料。（六）輸血記錄：病人需要輸血時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師告知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與患方簽署輸血治療知情同意書。經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請單，交叉配血單粘貼在病歷專用紙中歸檔。應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況，如輸血指征、擬輸血成分及輸血量、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無輸血反應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況?；颊哂醚髴?yīng)有輸注效果評價(jià)的記錄。“不可替代時(shí)選擇”原則；滿足生理需要原則；風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則；輸注血漿的禁忌證(一)血漿過敏對于曾經(jīng)輸血發(fā)生血漿蛋白過敏患者，應(yīng)避免輸注血漿，除非在查明過敏原因后有針對性地選擇合適的血漿輸注。例如，缺乏IgA已產(chǎn)生抗IgA抗體的患者，嚴(yán)禁輸注含有IgA的血漿。(二)擴(kuò)容血漿有潛在的輸血傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)，且可能發(fā)生過敏反應(yīng)及其他輸血不良反應(yīng)。臨床上有許多更加安全有效的擴(kuò)容制品，如代血漿、白蛋白等，因此不主張使用血漿進(jìn)行擴(kuò)容。(三)補(bǔ)充白蛋白對于肝硬化腹水、腎病綜合征、營養(yǎng)不良及惡性腫瘤惡液質(zhì)等患者，都可能出現(xiàn)低蛋白血癥，應(yīng)采用白蛋白制品，不能采用輸注新鮮冰凍血漿FFP或FP補(bǔ)充白蛋白。以便合理應(yīng)用血液資源減少輸血不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。(四)增強(qiáng)免疫力盡管血漿中含有一定量的免疫球蛋白．但并不可能通過輸注血漿達(dá)到提高患者非特異性免疫力的作用，反而還可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染風(fēng)險(xiǎn)。對于需要輸注外源性免疫球蛋白患者，應(yīng)選用免疫球蛋門制品。(五)嚴(yán)重心腎功能不全患者血漿有一定擴(kuò)容作用，嚴(yán)重心功能不全或血容量低的嬰幼兒患者，輸注血漿后可能加重循環(huán)負(fù)荷引起心衰，如果需要補(bǔ)充凝血因子時(shí)宜首選濃縮制品。血漿中含有一定量的蛋白，嚴(yán)重腎功能不全患者需要嚴(yán)格控制蛋白入量，盲目輸注可能加重病情。紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥因血紅蛋白水平降低導(dǎo)致的血液向組織供氧不足的病理狀態(tài)。急性失血慢性貧血急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量

慢性貧血紅細(xì)胞輸注指征及劑量Hb<60g/L，且短期內(nèi)無法去除病因者.Hb＞100g/L,可以不輸注.Hb在60～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定.江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）血小板輸注指征手術(shù)及創(chuàng)傷血小板輸注.內(nèi)科疾病血小板輸注.手術(shù)及創(chuàng)傷血小板輸注指征血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸.血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸.血小板計(jì)數(shù)在50~100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定.如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制.臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件4內(nèi)科疾病血小板輸注指征血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L一般不需輸注.血小板10-50×109/L根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注.血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血.預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效.臨床輸血技術(shù)規(guī)范

常規(guī)血漿輸注適應(yīng)癥用于凝血因子缺乏的患者。1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2．患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。3．病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4．緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）輸血的申請申請備血量少于800ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后.申請備血量在800~1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后.申請備血量達(dá)到或超過1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn).急救用血不適用于此管理?xiàng)l例（衛(wèi)生部令第85號）2012年實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》其中：

第十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，對輸血指證進(jìn)行綜合評估，制訂輸血治療方案。

第二十八條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價(jià)情況記入病歷。

第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。輸血結(jié)束后文件的歸檔輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員交叉配血報(bào)告單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存.病程中有輸血記錄。包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)，不同輸血方式的選擇等內(nèi)容.手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致.衛(wèi)生部令第85號臨床輸血技術(shù)規(guī)范36三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011）臨床輸血適應(yīng)性評價(jià)

是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實(shí)施輸血前須對患者輸血適應(yīng)證進(jìn)行評價(jià)。

臨床輸血有效性評價(jià)

是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實(shí)施輸血后48小時(shí)內(nèi)須對患者輸血有效性進(jìn)行評價(jià)。臨床輸血適應(yīng)性評價(jià)

紅細(xì)胞制劑

手術(shù)及創(chuàng)傷患者

非手術(shù)患者不輸注血紅蛋白＞100g/L，血細(xì)胞容積＞0.3，血紅蛋白＞100g/L，血細(xì)胞容積＞0.3，立即輸注血紅蛋白＜70g/L，血細(xì)胞容積＜0.21血紅蛋白＜60g/L，血細(xì)胞容積＜0.18應(yīng)輸注血紅蛋白70-100g/L之間，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，主要表現(xiàn)為包括：頭暈、乏力和心悸等，血紅蛋白60-100g/L之間，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，主要表現(xiàn)為包括：頭暈、乏力和心悸等，血小板制劑

手術(shù)及創(chuàng)傷患者

非手術(shù)患者不輸注血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L立即輸注血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L血小板計(jì)數(shù)≤10×109/L應(yīng)輸注血小板計(jì)數(shù)50-100×109/L，倘若伴有出血傾向或/和血小板功能低下血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L，倘若伴有出血傾向或/和血小板功能低下

新鮮冰凍血漿輸注（手術(shù)與非手術(shù)患者）

（1）PT或APTT＞正常1.5倍，或INR值＞1.5（肝病＞1.3），伴有創(chuàng)面彌漫性滲血

（2）急性大出血輸注大量保存期相對較長紅細(xì)胞制劑后，仍出血不止

（3）有先天性凝血功能障礙病史，伴有出血傾向，在血漿藥源性制劑供應(yīng)缺乏時(shí)

（4）對抗華法令藥物過量

2.冷沉淀輸注（手術(shù)與非手術(shù)患者）

（1）獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原水平＜1.0g/L），伴出血傾向或擬實(shí)施手術(shù)，在血漿藥源性纖維蛋白原供應(yīng)缺乏時(shí)

（2）血友病A患者血漿FⅧ活性較低伴有明顯出血傾向，在血漿藥源性FⅧ供應(yīng)缺乏時(shí)

（3）1型（去精氨酸加壓素?zé)o效）和2B、2N型（禁忌使用去精氨酸加壓素）的血管性血友?。╲WD），在含vWF的血漿藥源性FⅧ供應(yīng)缺乏時(shí)

（4）血小板聚集功能減弱的尿毒癥伴有出血、溶栓治療過度和原位肝移植出血等臨床輸血有效性評價(jià)

評價(jià)方法

（1）在每次實(shí)施輸血后48小時(shí)內(nèi)

（2）通過單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

或單一臨床癥狀與體征變化，

或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀與體征同時(shí)變化

（3）有效：客觀指標(biāo)改善（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血壓、心率等）

好轉(zhuǎn)：主觀指標(biāo)減輕或好轉(zhuǎn)

無效：客觀指標(biāo)或/和主觀指標(biāo)無改善

評價(jià)指標(biāo)

1.紅細(xì)胞制劑輸注

（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

①一般50kg體重患者輸注懸浮紅細(xì)胞2u（洗滌紅細(xì)胞3u）大約可使血紅蛋白升高10g/L，紅細(xì)胞容積升高0.03。

由于血紅蛋白檢驗(yàn)誤差允許值為±10g/L，故臨床判斷輸注紅細(xì)胞制劑是否有效，應(yīng)在輸注后血紅蛋白升高≥20g/L。

②應(yīng)排除出血、溶血等傾向。

（2）臨床缺氧癥狀與體征改善或消失。

2.血小板制劑輸注

（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

①粗略計(jì)算一般50kg體重患者輸注輸注單采血小板1u（含血小板總數(shù)2.2x1011），可使血小板計(jì)數(shù)升高30×109/L。

②應(yīng)排除出血、DIC等傾向。

（2）臨床出血癥狀與體征改善或消失。

3.血漿與冷沉淀輸注

（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

①精確計(jì)算以凝血因子Ⅷ活性增高為療效評估指標(biāo)。新鮮冰凍血漿15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h輸注1次，連續(xù)輸注2次，凝血因子Ⅷ活性可增高30%。

②粗略計(jì)算APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血時(shí)間改善或恢復(fù)至正常

（2）臨床出血癥狀改善或消失。

（七

）有創(chuàng)診療操作記錄：有創(chuàng)診療操作前首先簽署特殊檢查或特殊治療知情同意書；有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作術(shù)(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內(nèi)鏡診療操作等)的記錄。操作完成后由操作者即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名?！督K省手術(shù)分級管理目錄》（最新版）所列為手術(shù)者，仍按照手術(shù)管理制度書寫相關(guān)記錄。（八

）重要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或輔助檢查結(jié)果報(bào)告單在病人出院前尚未回報(bào)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院前的醫(yī)患溝通時(shí)告知患方，并詳細(xì)記錄患方的有效聯(lián)系方式。待檢驗(yàn)檢查結(jié)果回報(bào)后，經(jīng)治醫(yī)師須將檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單粘貼在病歷中。如其結(jié)果導(dǎo)致必須改變患者出院診斷、或?qū)颊叩暮罄m(xù)治療有影響時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在最后一次病程錄后按照接收報(bào)告的實(shí)時(shí)日期據(jù)實(shí)補(bǔ)記修改診斷或修改后續(xù)治療方案的依據(jù)以及通知患方的具體情況。同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按照第二章修正診斷等相關(guān)要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。應(yīng)用電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按照其醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理規(guī)定如實(shí)修改電子文檔，以維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。（九

）臨床路徑管理記錄：根據(jù)原衛(wèi)生部2009年關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知要求，經(jīng)治醫(yī)師在患者入院完成病情評估后，對滿足診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目等條件的患者應(yīng)當(dāng)列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入組知情同意書歸入病歷檔案中保存，并在首次病程錄中予以說明。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：①在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；②在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；③發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；④其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。當(dāng)出現(xiàn)變異時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施，及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求做好臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等，并在患者出院時(shí)將實(shí)施臨床路徑的情況記錄在病案首頁中（臨床路徑表單可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的部門負(fù)責(zé)保管）（十六）術(shù)前小結(jié)

對所有手術(shù)均須書寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄書寫，但需在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”（電子病歷中也可另立專頁）。內(nèi)容包括：1.一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號、住院號。2．病歷摘要：簡要病史、重要陽性及陰性體征。3．術(shù)前診斷。4．診斷依據(jù)：術(shù)前應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的結(jié)果，如有異常應(yīng)描寫內(nèi)容及數(shù)據(jù)。5．手術(shù)指征及病情評估：應(yīng)結(jié)合病人病情提煉出本病例特點(diǎn)，列出其符合手術(shù)的指征。6．?dāng)M施手術(shù)名稱和方式，擬施手術(shù)日期。7．?dāng)M行麻醉方式。8．術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前病例討論有否進(jìn)行，新開展手術(shù)、特殊手術(shù)的申請單是否審批，手術(shù)知情同意書是否簽訂，術(shù)前具體準(zhǔn)備事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及注意事項(xiàng)等。(衛(wèi)生部原文)9．如術(shù)前小結(jié)系專印表格，則按表格項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。（十六）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后及時(shí)（當(dāng)日、當(dāng)班）完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。如系表格式專頁，按表格項(xiàng)目填寫。涉及多個(gè)?？漆t(yī)師同臺手術(shù)的復(fù)雜情況時(shí)，按照各個(gè)?？魄闆r分別由各?？漆t(yī)師書寫各?？剖中g(shù)記錄。（新加的）1．記錄內(nèi)容（l）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目((患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法及麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等基本項(xiàng)目。（衛(wèi)生部原文）（2）手術(shù)經(jīng)過（改動不多）消毒巾改為無菌巾（十七）手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。（衛(wèi)生部原文）必須按照衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》的規(guī)定步驟完成手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程，按照要求依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。新增內(nèi)容：手術(shù)清點(diǎn)記錄

是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期（時(shí)間）、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（衛(wèi)生部原文）（十八）術(shù)后病程記錄1．術(shù)后病程記錄應(yīng)另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。2．第一次術(shù)后病程記錄由手術(shù)者或第一助手于術(shù)后即時(shí)書寫。3．記錄內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。4.術(shù)后病程記錄應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。5.傷口愈合情況及拆線日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。（十九）麻醉記錄及麻醉訪視記錄1．麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另立專頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（加了衛(wèi)生部內(nèi)容）修改內(nèi)容：1.局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測者外，可不填寫麻醉記錄單。2.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師填寫。3.麻醉記錄應(yīng)內(nèi)容完整，隨時(shí)記錄患者各種生命體征變化的情況，使用規(guī)范符號、縮寫及法定計(jì)量單位。4.麻醉記錄書寫內(nèi)容及要求，具體內(nèi)容參照《醫(yī)院麻醉科建設(shè)管理規(guī)范與操作常規(guī)》（第2版）（二十）麻醉術(shù)前訪視記錄刪減、修改內(nèi)容：刪除了“麻醉前小結(jié)”麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容：包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、身高、體重、簡要病史及體格檢查、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（衛(wèi)生部內(nèi)容）（二十一）麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉后對患者進(jìn)行隨訪應(yīng)達(dá)到72小時(shí)，麻醉并發(fā)癥及處理情況應(yīng)分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時(shí)內(nèi)完成麻醉后訪視記錄和麻醉總結(jié)。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（衛(wèi)生部內(nèi)容+舊版）（二十二）出院記錄修改、刪除的內(nèi)容：出（轉(zhuǎn)）院記錄改為出院記錄（1）出院診斷及各診斷的治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其他）。（2）出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限），休息期限，復(fù)診時(shí)間及應(yīng)注意事項(xiàng)；（3）門診隨訪要求。注：實(shí)際存在出院中醫(yī)診斷不規(guī)范、檢查號未填、出院情況空缺等。（二十三）死亡記錄修改內(nèi)容：1．死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者住院期間診療和搶救經(jīng)過所作的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時(shí)完成（最遲不超過24小時(shí)）2．死亡記錄一式兩份，另立專頁；并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡記錄”；正頁歸檔，附頁交患者近親屬，如系表格式專頁，按表格項(xiàng)目填寫。3．死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。4．記錄內(nèi)容（l）患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期及時(shí)間、住院天數(shù)。（2）入院時(shí)情況：主要癥狀、體征，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。（3）診療經(jīng)過：入院后病情演變及診治情況。重點(diǎn)記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過，死亡原因和死亡時(shí)間（具體到分鐘）。（4）死亡診斷。（5）與患者近親屬商談尸檢的情況。（二十四）知情同意書為保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫相關(guān)知情同意書。1.經(jīng)治醫(yī)師或主要實(shí)施者必須親自使用通俗語言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，并及時(shí)解答其咨詢。2.知情同意書必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署的各類知情同意書，由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書、有效身份證明及被委托人的有效身份證明，并提供有效身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書及有效身份證明的復(fù)印件隨同知情同意書歸入病歷中保存。3.無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的患者，由其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽署的各類知情同意書，必須提供其近親屬、法定代理人、關(guān)系人的有效身份證復(fù)印件并注明與患者的關(guān)系。未滿十八周歲的未成年人由其法定監(jiān)護(hù)人簽署的各類知情同意書，必須提供有效身份證復(fù)印件并注明與未成年患者的關(guān)系。4.知情同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其歸入病歷中保存。門診的各類知情同意書交病案室存檔，其保管期限同門診病案。5.手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施行手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式選擇和替代治療方案、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（衛(wèi)生部原文）6.麻醉知情同意書是指麻醉前,,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。7.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或其授權(quán)委托人簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。