心血管介入治療護理

心血管介入治療護理常見介入治療護理介入治療起搏器植入冠狀動脈造影射頻消融起搏器植入術人工心臟起搏：是通過人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導線和電極的傳導刺激心肌，使之興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏點，控制心臟按脈沖電流的頻率有效地搏動。分類臨時起搏器埋藏式起搏單腔：AAI，VVI

雙腔：DDD特殊ICD（埋藏式心律轉復除顫器）CRT（心臟再同步化治療），CRT-D什么是起搏器起搏器其實由兩部分組成：

脈沖發(fā)生器：一個內含電路和長效電池，體積較小的鈦殼；

導線：一段絕緣電線什么是起搏器？

起搏器的特征

大?。喝缒惺绞直碇亓浚?0-80克外殼：鈦金屬控制：程控儀遙控

起搏器類型非生理性起搏器單腔VVI起搏生理性起搏器心房起搏DDD起搏頻率適應性起搏器單腔起搏：一根導線安置在心房或心室一根導線安置在心房一根導線安置在心室兩個導線的雙腔起搏系統(tǒng)北美和英國起搏及心電生理學會代碼

I起搏的心腔II感知心腔III對感知的反應IV程控功能頻率適應V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:頻率和/或輸出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項程控S:電擊（轉復/除顫）D:雙腔(A+V)D:雙腔(A+V)D:雙重(T+I)C:通訊遙測D:雙(P+S)O:無O:無O:無R:頻率調整O:無S:單腔(A或V)S:單腔

(A或V)O:無鎖骨下動脈鎖骨下靜脈頭靜脈主動脈肺動脈頸外靜脈頸內靜脈上腔靜脈下腔靜脈膈肌肺起搏器植入1）永久起搏器植入適應癥1）心臟傳導阻滯：完全性房室傳導阻滯、二度Ⅱ型房室傳導阻滯、雙側分支和三分支傳導阻滯、伴有心動過緩引起的癥狀尤其有阿-斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者。2）病態(tài)竇房結綜合征心室率極慢引起心力衰竭、黑矇、暈厥或心絞痛，伴有心動過緩-心動過速綜合征者。3）反復發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和/或心室停搏。4）異位快速心律失常，藥物治療無效者，應用抗心動過速起搏器或自動復律除顫器。（2）臨時起搏器植入適應癥：1）可逆病因導致的有血流動力學障礙的心動過緩，如急性心肌梗死、急性心肌炎、電解質紊亂、藥物過量等。2）外科手術前后的“保護性”應用（防止發(fā)生心動過緩）。3）心臟病的診斷包括快速起搏負荷試驗，協(xié)助進行心臟電生理檢查。埋藏式起搏器的安置病人仰臥在造影臺上，常規(guī)皮膚消毒后，穿刺針從鎖骨下靜脈區(qū)（鎖骨中點下方緊貼鎖骨刺入）插入靜脈，然后經針頭送入導引鋼絲，退出針頭。將一個帶有塑料鞘的擴張管套上鋼絲插入，退出擴張管。鞘留在靜脈內。送入心室電極、心房電極，然后將鞘退出。起搏滿意后固定電極導線，固定起搏器，縫合傷口。冠狀動脈造影術是將導管經主動脈依次選擇性地送入左、右冠狀動脈開口處，并注射造影劑，從而顯示冠狀動脈的走行和病變的一種心血管造影方法。是目前診斷冠心病最為可靠的方法。左心室造影可定性判斷有無心室壁運動異常，有無心室壁瘤形成，還可借左室造影計算左室收縮末期容量、左室舒張末期容量、每搏輸出量、左室射血分數(shù)、心排血量和心排指數(shù)等，還可對室壁運動進行定量分析冠狀動脈介入術冠心病介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)是指對冠心病患者的狹窄冠狀動脈實施的經皮冠狀動脈內球囊成形術、支架置入術等冠脈內治療的總稱概念PCI術包括兩大步驟：1.診斷性的冠狀動脈造影術2.冠脈內治療術PCI術發(fā)展經歷三個階段：1.單純的球囊擴張術(PTCA)，1977.92.裸金屬支架(BMS)置入術,19883.藥物洗脫支架(DES)置入術,2000冠脈介入治療PTCA冠脈內支架植入旋切術定向切除術抽吸術激光血管成形術冠心病介入治療適應證1.急性冠脈綜合征----不穩(wěn)定性心絞痛、NSTEMI和STEMI2.缺血性心肌病，經系列檢查提示梗死區(qū)有存活心肌3.穩(wěn)定性心絞痛經正規(guī)抗缺血治療，心肌缺血發(fā)作頻繁，或轉成不穩(wěn)定狀態(tài)常用英語縮寫CAG冠狀動脈造影檢查術PTCA經皮冠狀動脈腔內成形術Stent冠狀動脈腔內支架植入術PCI冠狀動脈介入治療術LV左心室造影冠脈造影術的基本過程患者平臥導管床選擇穿刺部位---橈動脈、股動脈常規(guī)消毒成功穿刺血管0.035’’導引鋼絲引導下，送入造影導管分別至左右冠狀動脈開口，選擇不同的體位分別行選擇性的冠狀動脈造影術PCI術的基本過程0.035’’導引鋼絲引導下，送入導引導管至預行介入治療冠狀動脈開口，沿導引導管送入0.014’’PTCA導絲，調整導絲使其通過病變至血管的遠段，沿導絲送球囊擴張病變，而后置入與病變相匹配的支架。EPS—心臟電生理檢查是利用心臟電刺激技術和記錄心內電圖明確心律失常的心病機制及其嚴重程度和實施射頻消融手術前應進行的詳細檢查。

心臟電生理檢查適應證緩慢性心律失常快速性心律失常指導藥物治療指導非藥物治療:RFCAICDPMCSHisRVAHRA電生理檢查的導管放置冠狀靜脈竇電極（右頸內，鎖骨下靜脈）--左心激動順序希氏束電極（股靜脈）--間隔部激動順序Halo或高右房電極（股靜脈）--右心激動順序心房或心室起搏電極（股靜脈）--模擬激動順序射頻消融治療快速心律失常導管消融能源分類直流電消融----過去首選化學消融----現(xiàn)在僅用于HCM射頻消融----目前首選微波消融激光消融冷凝消融超聲消融試驗階段

射頻消融治療快速心律失常適應癥室上速（AVNRT、AVRT）房速（AT）房撲（AF）房顫（Af）左室特發(fā)性室速（ILVT）器質性心臟病的室速不適當竇速PFCA—射頻消融術

原理：射頻(RF)是一種在消融導管頂端和皮膚電極之間產生的電能（頻率100--2000kHz），根據輸出功率和波形的不同，可以手術切割、止血、干燥組織治療心律失常

射頻電流（低頻率）經過心肌表面因阻抗而產熱能，超過50°（理想60°-70°），會導致熱損傷（脫水、凝固性壞死），60秒鐘就產生永久性壞死,以破壞心動過速病灶及折返途徑，達到根治或控制心律失常發(fā)作消融導管：普通消融導管冷鹽水灌注消融導管術前護理介入評估單查詢常規(guī)檢查用物準備：尿壺或便盆、吸管等皮試、備皮、常規(guī)用藥解釋、指導手術醫(yī)囑術前護理比較不需要禁食者：不可過飽，禁飲牛奶等脹氣的食物，術日晨盡量能排便一次介入治療術中監(jiān)護心理疏導心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測保證靜脈輸液通暢備好急救藥品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、腎上腺素、激素除顫器完好備用供氧系統(tǒng)及時更換造影劑手術日排空膀胱確認無活動假牙無金屬飾物通知醫(yī)生開術后醫(yī)囑準備下一個手術病人確認皮試結果淺靜脈留置針術前抗生素（糖尿病人BS一次）再次確認介入評估單是否完善確認皮試及術前用藥有無簽字攜病歷護送病人至導管室，與導管室護士交接班護送病人返回病房安置病人臥位測血壓，肢體制動與責任護士交接術日晨測生命體征更換手術衣褲可服早餐藥介入交接內容術后護理—起搏器植入安置臥位，指導肢體制動沙袋壓迫6h測血壓心電圖心電監(jiān)護遵醫(yī)囑用藥觀察切口及全身情況術后一天換藥一周內安排胸片7d拆線，聯(lián)系DCG根據起搏器類型指導臥床時間，VVI,單腔ICD6h；DDD,AAI,CRT,雙腔ICD24h，更換起搏器不換電極或更換的是心室電極6h，心房電極24h術后護理—冠脈造影（橈動脈）安置臥位觀察傷口肢體制動做心電圖指導宣教觀察傷口予松寬膠布一圈傷口護理肢體制動3d4hstent根據醫(yī)囑皮下注射低分子肝素記尿量冠脈介入術后的并發(fā)癥1）死亡。2）急性心肌梗死。3)腦血管并發(fā)癥。4)心律失常。5)穿刺部位血管并發(fā)癥。6)血管迷走反射。7)其他并發(fā)癥。

死亡是冠脈介入治療最為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.03%-0.08%。幾十年來，由于在導管設計(如軟頭導管損傷小)、影像質量和造影劑上的改進以及操作技術的成熟，死亡率不斷降低，從60年代時的0.1%，降至90年代的0.08%㈠、死亡

死亡相關危險因素1.>60歲老年人2.心功能不全：心功能Ⅲ、Ⅳ級、LVEF<30%3.左主干病變，死亡率危險最大，主要是造影導管直接損傷的結果

左主干病變致死亡的直接原因分析1.造影導管直接進入極易損傷，產生夾層或急性閉塞，導致心血管崩潰而死亡2.在左主干嚴重狹窄時，導管極易嵌頓阻斷血流，注入造影劑從冠脈內排空困難，很易進入廣泛心肌缺血→低血壓→更嚴重缺血→心血管崩潰這一惡性循環(huán)，引發(fā)死亡3.在左主干極短或造影導管進入過深的情況下，也極易造成左冠前降支起始部的損傷或夾層，導致死亡或AMI防治措施

★及時發(fā)現(xiàn)左主干病變，避免導管損傷或嵌頓，切忌使導管一次進入過深，避免損傷左冠前降支起始部是預防的關鍵

★右冠脈造影時，也應特別注意避免壓力嵌頓和造影劑注入過多，以免出現(xiàn)全心心肌缺血而導致死亡㈡、急性心肌梗死

1.心肌梗死是冠脈介入治療少見而嚴重的并發(fā)癥。原因主要是操作技術不當，導管直接損傷左主干和左冠前降支近端至夾層，異物或空氣栓塞，還與冠脈嚴重多支病變和臨床不穩(wěn)定有關2.預防MI的關鍵是術前充分準備，穩(wěn)定病情，控制心絞痛發(fā)作和術中使用肝素，注意細致操作，避免導管尖端直接損傷左主干起始部,并避免冠脈栓塞和壓力嵌頓等㈢、腦血管并發(fā)癥

1.腦卒中(Stroke)是冠脈介入治療少見并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.07%，主要是栓塞所致2.栓子來源于導管內、大動脈內和心腔內3.40%-60%是嚴重粥樣硬化斑塊的碎片、膽固醇4.操作失誤如氣栓5.引導鋼絲和導管誤進頸內動脈6.鋼絲在體內停留時間過長，鋼絲未經肝素鹽水浸泡或肝素水紗布擦過后再用直接相關◆

當然，對于已接受積極抗凝、抗血小板甚至溶栓治療的患者行冠脈造影時，也不除外自發(fā)性腦出血的可能性

◆可見，與導管檢查有關的腦栓塞的預防關鍵是針對上述原因的操作輕柔和規(guī)范㈣、心律失常

1.

冠脈介入治療過程中出現(xiàn)心律失常很常見，多數(shù)呈一過性，不產生臨床后果2.有些(如Af或AF)會產生血流動力學異常，需積極處理3.嚴重心律失常(如Vf或心室停搏)可危及患者的生命，需緊急處理

◆心室顫動(Vf):室顫是冠脈介入治療中最嚴重的并發(fā)癥之一，多數(shù)是在右冠造影時發(fā)生，其原因:1)壓力嵌頓堵塞大冠脈或小分支的血流引起缺血；2)推注造影劑時間過長，量過多；3)右冠粗大或伴有嚴重病變使造影劑排出不暢，長時間淤滯于冠脈內；4)使用高滲離子造影劑

◆避免壓力嵌頓和造影劑一次注入過多即能預防Vf的發(fā)生

◆一旦發(fā)現(xiàn)造影劑已推注過多、時間過長時，應立即囑患者用力咳嗽，以促使造影從冠脈內排出，同時密切觀察ECG的變化

◆一旦出現(xiàn)Vf，則應立即除顫㈤、穿刺部位血管并發(fā)癥

1.

類型：穿刺部位出血，腹膜后出血或血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺，動脈夾層，血栓形成、急性肺動脈栓塞2.原因：多由于穿刺部位過高或過低、血管損傷、過度抗凝和壓迫止血不當所致出血或血腫

若穿刺位置過高，穿刺點在腹股溝韌帶以上，動脈前、后壁穿透或損傷時，出血或血腫延至腹膜后引起腹膜后血腫。此時一般出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓下降，快速補液后血壓仍不能維持時，才引起懷疑；若有貧血貌、血紅蛋白或紅血球壓積降低伴穿刺側下腹部疼痛或壓痛，則基本可確診，腹部超聲發(fā)現(xiàn)腹膜后有積血

腹膜后出血的處理：

治療應立即給予升壓藥、擴容和輸血，同時在腹股溝韌帶上方高位動脈穿刺點處壓迫止血。經此處理，大多數(shù)患者的出血均能得以控制，若無效，則應立即請外科行動脈縫合止血。假性動脈瘤

如果血腫在動脈穿刺處與動脈腔相通，則可形成假性動脈瘤,收縮期血流從動脈內流出到血腫腔內，舒張期則可回流到動脈內。體檢時局部有搏動性腫塊，伴血管雜音即可診斷，血管超聲多普勒有確診價值。多在拔出鞘管后數(shù)小時至數(shù)天內形成

◆由于此瘤壁無動脈壁組織，故稱為假性動脈瘤,往往不斷長大甚至最終破裂。所以，假性動脈瘤一經診斷就應積極處理

◆先用血管壓迫器或手加壓迫假性動脈瘤的瘤頸部30-60min，然后加壓包扎24-48h，應確認是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。同時避免壓迫靜脈引起靜脈血栓形成和肺栓塞，也應避免壓迫力量過大，引起下肢缺血

◆經壓迫處理無效時，請外科行假性動脈瘤切除和動脈修補術動--靜脈瘺

穿刺部位出血也可進入臨近靜脈穿刺點，形成動-靜脈瘺。它和假性動脈瘤一樣，多在拔管后數(shù)小時至數(shù)天內出現(xiàn)，也有破裂的危險，常需要外科修補，也可先試用壓迫的方法治療，效果不確定診斷依據穿刺區(qū)域聽到連續(xù)性血管雜音。動-靜脈瘺與穿刺部位過低并同時穿透了臨近的小靜脈分支有關,其預防在于準確的穿刺技術㈥、血管迷走反射

１．發(fā)生率：3%-5%２．臨床表現(xiàn)：血壓降低，心率進行性減慢、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐３．發(fā)生機制：穿刺血管時發(fā)生與疼痛和緊張有關；術后拔管時發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關，血容量不足－絕對不足（禁飲食、惡心嘔吐、出汗、利尿劑）和相對不足（擴血管藥物的應用）緊急處理１．心率減慢為主，阿托品0.5-1mg靜注２．血壓降低(<90/60mmHg)，多巴胺靜注，1-2min內可重復使用,直至血壓升至>90/60mmHg時并恢復到導管檢查前為止３．給予快速補液，并抬高雙下肢增加回心血，必要時需多巴胺維持靜滴４．預后：一般為良性過程，但若處理不積極在嚴重瓣膜病和冠心病患者，血壓過低可能會出現(xiàn)不可逆的嚴重后果，甚至死亡

預防主要針對病因和誘因

(1)導管檢查前消除患者的緊張和焦慮，并給予鎮(zhèn)靜劑如安定10mg肌注(2)穿刺血管應充分局麻，無疼痛剌激(3)拔管前注意血容量，必要時停用擴血管藥物，并注意局麻止痛，同時行心電、血壓監(jiān)護(4)拔管后1-2h內特別是10min內應密切觀察心率、血壓、面色、出汗與否等變化，以及時發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射㈦、其它并發(fā)癥

1.過敏反應冠脈造影過程中所使用的藥物均可能產生過敏反應，包括局麻藥、造影劑、肝素和魚精蛋白。對局麻(如普魯卡因、利多卡因)的過敏反應很少見，有時實際上是緊張而產生的血管迷走反應

◆碘造影劑過敏約1%

◆表