醫(yī)院感染與監(jiān)督管理

醫(yī)院感染與監(jiān)管寧波市衛(wèi)生監(jiān)督所一、相關(guān)法律依據(jù)

有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標準、文件:

法律2004年《中華人民共和國傳染病防治法》法規(guī)2003年《醫(yī)療廢物管理條例》2006年《艾滋病防治條例

規(guī)章2002年《消毒管理辦法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》2005年《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》

2006年《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)范及標準

2001年醫(yī)院感染診斷標準(試行).doc2003年醫(yī)療廢物分類目錄.doc2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定.doc2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則.doc2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）.doc2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則(試行).doc2005年醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.doc2005年血液透析器復用操作規(guī)范.doc2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.doc2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范.doc2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術(shù)標準醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.pdf醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.pdf醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準.pdf醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.pdf醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.pdf醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.pdf

醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范報告程序

醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)當于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)?？h級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應(yīng)當于24小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。

省級衛(wèi)生行政部門接到報告后組織專家進行調(diào)查，確認發(fā)生以下情形的，應(yīng)當于24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的，省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當會同省級中醫(yī)藥管理部門共同組織專家進行調(diào)查，確認發(fā)生以上情形的，省級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當向國家中醫(yī)藥管理局報告。醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。所在地的縣級衛(wèi)生行政部門確認后，應(yīng)當在2小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。省級衛(wèi)生行政部門進行調(diào)查，確認發(fā)生以下情形的，應(yīng)當在2小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

二、造成醫(yī)院感染的沉痛教訓宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除,1名施行玻璃體切割手術(shù)。12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療。至17日，9名患者相繼實施單眼眼球摘除手術(shù)。安徽宿州“眼球事件”衛(wèi)生部認為這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機構(gòu)合作，嚴重違反診療技術(shù)規(guī)范；手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開展無菌手術(shù)的基本要求，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。醫(yī)院取消二級甲等稱號；院長撤職，分管副院長嚴重警告記大過，眼科責任人警告記過、停止執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生局局長、副局長、醫(yī)政科長行政記大過警告處分。某市婦幼醫(yī)院龜分枝桿菌感染事件1998年4至5月，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染爆發(fā)事件，在該院接受手術(shù)的292例病人中，共發(fā)生術(shù)后傷口以龜分枝桿菌為主要病原體的混合感染158例，切口感染率為54.11%。通過對手術(shù)過程各個環(huán)節(jié)的深入調(diào)查后證實，直接感染源為手術(shù)所使用的刀片和剪刀，而浸泡刀片和剪刀所使用的強化戊二醛消毒滅菌劑因配置錯誤、使用不當以及消毒劑本身濃度和產(chǎn)品說明存在的問題導致手術(shù)所用器械未達到滅菌效果。西安交大一附院瞞報新生兒院內(nèi)感染死亡事故２００８年８月２８日到９月１６日期間，西安交大一附院新生兒科收治的９４名新生兒患者中，有８名新生兒從９月５曰至１５日先后死亡。專家組經(jīng)調(diào)查一致以為，這是一起嚴重的院內(nèi)感染事故。事故發(fā)生后，醫(yī)院末按有關(guān)規(guī)定和要求及時報告，遲報、瞞報，造成極為惡劣的社會影響。西安交大一附院瞞報新生兒院內(nèi)感染死亡事故

2008年8月28日到9月16日期間，西安天津市薊縣婦幼保健院

5名新生兒死亡事件2009年3月18日、19日，北京市兒童醫(yī)院陸續(xù)接收了天津市薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)來的6名重癥患兒，3月22日5名患兒死亡。

據(jù)專家組調(diào)查，天津市薊縣婦幼保健院的新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。該院醫(yī)務(wù)人員嚴重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。該院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全。院長、副院長、醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護士長被撤銷職務(wù)。衛(wèi)生部關(guān)于山西省太原公交公司職工醫(yī)院、

山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報

投訴：山西省衛(wèi)生廳于2009年2月27日接到太原公交公司職工醫(yī)院6名患者投訴，反映在該院進行血液透析感染丙肝：47名在太原公交公司職工醫(yī)院進行血液透析患者，20名丙肝抗體陽性。

問題：管理混亂，沒有血液透析感染管理制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。存在重復使用一次性血液透析器和重復使用一次性血液透析管路。對血液透析器的處理過程不規(guī)范，消毒方法不正確；對丙肝抗體陽性患者不能實施專機血液透析和專區(qū)處理血液透析器，存在交叉感染。

責任：太原公交公司職工醫(yī)院撤銷醫(yī)院主持工作的常務(wù)副院長和副院長的職務(wù)并給予行政記過處分；山西煤炭中心醫(yī)院撤銷醫(yī)院主管副院長的職務(wù)并給予警告處分；兩所醫(yī)院血液透析室主任、護士長等相關(guān)責任人被免職。“霍山感染丙肝事件”追蹤去年11月以來，安徽霍山縣醫(yī)院多名血液透析就醫(yī)者，相繼發(fā)現(xiàn)丙肝抗體呈陽性。經(jīng)復查確認，病人中28人為丙肝病毒感染者，除9例屬于輸入性外，19人疑為在院感染。霍山縣醫(yī)院接到投訴后，血透室停機抽查。安徽省衛(wèi)生廳有關(guān)專家表示，目前不能肯定，19例感染者與血透是否存在直接關(guān)系，正在調(diào)查之中。專家調(diào)查認為；霍山縣醫(yī)院血透室存在著各功能區(qū)域劃分不清、布局設(shè)置不合理、消毒不嚴格、記錄不全面、管理制度不健全、業(yè)務(wù)人員培訓不到位、責任意識不強、管理不規(guī)范、監(jiān)督管理職責沒有認真履行等問題，是一起醫(yī)源性感染事件。鑒于此事致多人感染丙肝病毒，造成較壞社會影響，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，包括醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長、總護士長、感染辦主任等有關(guān)責任人受到處分。黑龍江北安農(nóng)場醫(yī)院非法采供血致19人染艾滋病

1997年至2002年的6年間，黑龍江省黑河市北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院非法采供血導致至少19人感染艾滋病，這些被感染者均是因為輸血原因感染上艾滋病的，無一因自身的不良習慣導致。據(jù)了解，在這19人中，有9人是因懷孕分娩而輸血感染的；有3人是由家人間接感染的；其余的有的是因為子宮出血，有的是因為輸卵管破裂，有的是因為外傷，還有的是因為出血熱而輸血感染的。他們都還年輕，大部分只有30多歲。最可怕的是，一個小孩才5歲，而他的感染史卻超出他的年齡。在他尚未出生時，就因母親需要剖腹產(chǎn)輸血而“垂直”感染了艾滋病。一家感染兩人者，除了這母子倆，還有兩對夫妻。他們都是妻子在醫(yī)院生產(chǎn)時輸血感染了艾滋病，最終丈夫也被感染。還有兩人，不僅感染了艾滋病，還感染了乙肝和丙肝。巨大的病痛、可怕的陰影，讓這些被感染者喘不過氣來……今年6月14日，北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院非法采供血案刑事審判在北安農(nóng)墾法院宣布開庭。被公訴機關(guān)指控犯罪的被告人分別是：王軍，長期擔任建設(shè)農(nóng)場衛(wèi)生科科長兼職工醫(yī)院院長，案發(fā)時已退休；李志勇，長期擔任建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院副院長，案發(fā)時已繼任院長；楊旭，長期擔任建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院門診部主任兼檢驗室負責人。法院經(jīng)調(diào)查得出結(jié)論，王軍、李志勇、楊旭擔任建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院院長、副院長、檢驗室負責人期間，違反《中華人民共和國獻血法》及《黑龍江獻血條例》的規(guī)定，在臨床應(yīng)急用血中，明知本單位不具備檢測艾滋病病毒抗體的條件，非法采集、供應(yīng)不符合國家規(guī)定標準的血液，侵害國家血液管理制度和公共衛(wèi)生安全的行為，構(gòu)成非法采集、供應(yīng)血液罪，分別判處三人有期徒5年和10年并處以相應(yīng)的罰金SARS?。?！2002年11月到2003年6月，我國局部地區(qū)出現(xiàn)了傳染性非典型肺炎的暴發(fā)流行，累計5327例。2003年1月廣東河源人民醫(yī)院收治2例，導致7名醫(yī)務(wù)人員感染防??；廣東2月份醫(yī)務(wù)人員發(fā)病200人，占總病例數(shù)27.9%；香港最初發(fā)生的138例中醫(yī)務(wù)人員占50%，共69例；加拿大多倫多出現(xiàn)144例SARS時醫(yī)務(wù)人員73例，占51%；臺灣發(fā)病到610例時90%的發(fā)病與醫(yī)院感染有關(guān)。衛(wèi)生部公布的醫(yī)務(wù)人員感染率研究表明，在這場浩劫中，醫(yī)務(wù)人員大多數(shù)是受到本地區(qū)第一批傳染性非典型肺炎感染沖擊。調(diào)查中醫(yī)務(wù)人員傳染性非典型肺炎感染率最高按衛(wèi)生部正式公布醫(yī)務(wù)人員感染率18.38%，其中天津39.38%、北京25.43%、山西17.64%。醫(yī)務(wù)人員如此高的感染率在迄今為止發(fā)現(xiàn)的傳染性疾病從未出現(xiàn)過。在北京，所有感染傳染性非典型肺炎的醫(yī)務(wù)人員中，護士占48.8％，在各種類型的醫(yī)務(wù)人員中所占比例最高，與護士和病人有著最為密切的接觸有關(guān)。

三、《消毒管理辦法》

對醫(yī)院消毒管理的規(guī)定第四條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標準和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。成立消毒管理組織制定消毒管理制度開展消毒質(zhì)量監(jiān)測1．成立消毒管理組織衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》

（1）醫(yī)院感染管理委員會：各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染科、醫(yī)務(wù)科、門診部、護理部、臨床相關(guān)科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家等組成，在院長或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導下開展工作。（2）醫(yī)院感染管理機構(gòu)和人員：各級各類醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院的規(guī)模、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領(lǐng)導。100張床位以上的醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理科，100張床位以下的醫(yī)院應(yīng)配備醫(yī)院感染管理專職人員?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)必須指定專人兼職負責醫(yī)院感染管理工作。2．制定消毒管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管辦法》、GB15982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》規(guī)定，結(jié)合本院實際制定消毒管理制度，要有實施文件。3．開展消毒與滅菌效果檢測按要求開展對醫(yī)院重點科室和部位的“消毒滅菌效果”開展監(jiān)測工作。消毒滅菌效果監(jiān)測（一）使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須〈100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測每周不少于一次。應(yīng)同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。消毒滅菌效果監(jiān)測

（二）壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測應(yīng)每包進行，手術(shù)包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗,檢測它們的冷空氣排除效果.生物監(jiān)測應(yīng)每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。消毒滅菌效果監(jiān)測

（三）紫外線消毒：應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100μＷ／ｃｍ２，使用中燈管的照射強度不得低于70μＷ／ｃｍ２（普通30w直管1m處測定），監(jiān)測應(yīng)每半年一次。生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90.00%以上，人工污染殺滅率達到99.90%。消毒滅菌效果監(jiān)測

（四）各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡）及其它消毒物品，應(yīng)每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。（五）各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品。必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。第五條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員應(yīng)當接受消毒技術(shù)培訓、掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

全院培訓考核和重點人員的培訓考核相結(jié)合：醫(yī)院感染管理監(jiān)控人員、供應(yīng)室消毒員、新參加工作的醫(yī)護人員。四、醫(yī)院感染存在種種隱患

一）、對傳染病預(yù)防控制措施不到位：1、傳染病預(yù)檢、分診工作：（人員、設(shè)位、職責）2、呼吸道發(fā)熱（腸道）門診：（選址與標志、布局與功能、通風與排風、消毒隔離、防護）3、生物安全：（選址、布局、分區(qū)及防護屏蔽、設(shè)施和設(shè)備‘如生物安全柜’、要求，個人防護裝備、菌毒種保存與消毀等）4、重點場所：（1）消毒供應(yīng)室：處置流程，去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)的設(shè)置布局，消毒滅菌效果與監(jiān)測（2）ICU：人員控制、病種分室、消毒隔離、防護（3）嬰幼兒室：人員控制、醫(yī)療器械與用品的消毒、通風與空氣、環(huán)境消毒（4）口腔與內(nèi)鏡消毒、防護；（5）監(jiān)測工作不到位：消毒滅菌器械、使用中消毒液、一次性用品重復使用（血液透折器、高壓注射器）、重點場所的空氣與環(huán)境（6）不同病種病人同?。ㄍ摇⑼^(qū)）、預(yù)防性消毒措施不到位（隨時消毒與終未消毒）5、醫(yī)療廢物處置不規(guī)范二）、口腔診療過程造成的感染

1、感染源

診療設(shè)備和用品

診療用水

牙具或其模型

醫(yī)務(wù)人員手或手套

環(huán)境(包括治療臺等工作臺面、用具表面和室內(nèi)空氣)

患者口腔微生物(2)加強患者及家屬知情同意權(quán)的宣傳和溝通,如在診療過程中醫(yī)院感染危險性及后果知情權(quán),抗感染治療方案知情選擇權(quán),現(xiàn)有感染癥狀知情權(quán)等,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認識到知情同意書是事前告知的證據(jù),這樣既可以爭取患者的合作,同時也可促進醫(yī)護人員積極采取措施,降低感染率,避免醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)療糾紛發(fā)生。(3)重視專業(yè)培訓是加強醫(yī)院感染的必要環(huán)節(jié),醫(yī)院要定期組織對各級醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、診療常規(guī)、醫(yī)院感染規(guī)范和消毒技術(shù)規(guī)范的學習和教育,提高專業(yè)素質(zhì),只有所有醫(yī)務(wù)人員均了解,熟悉并掌握醫(yī)院感染有關(guān)知識,才能使管理達到更佳效果。

（4）醫(yī)務(wù)人員血（體）液職業(yè)暴露的防護

醫(yī)務(wù)人員血（體）液職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、實驗、護理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、體液污染了皮膚、粘膜，或者是被污染的針頭及其銳器刺破皮膚，有可能被病毒感染的情況。醫(yī)務(wù)人員的防護措施應(yīng)當遵照標準預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取預(yù)防措施。

任何醫(yī)護人員發(fā)生血液、體液職業(yè)暴露（刺傷、割傷、粘膜接觸等），應(yīng)迅速報告預(yù)防保健科。預(yù)防保健科應(yīng)迅速了解患者的情況、發(fā)生職業(yè)暴露的經(jīng)過，指導醫(yī)護人員填好血（體）液職業(yè)暴露個案登記表。對發(fā)生職業(yè)暴露風險較大的情況，在診治前應(yīng)對患者進行相關(guān)檢測。輸血科發(fā)現(xiàn)HIV初篩陽性患者，應(yīng)立即通知臨床科室、與當?shù)丶膊】刂浦行穆?lián)系進行確診檢測，并負責及時得到確診報告。（5）醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當采取以下防護措施：a、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理、實驗操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。b、禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋帽；禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。C、手術(shù)中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免