腦梗死的護(hù)理2021完整版課件

腦梗死的護(hù)理概念腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供給障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說(shuō)的‘腦梗死’實(shí)際上指的是腦血栓形成。病因血管壁本身的病變最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化?，且常常伴有高血壓?、糖尿病?、高脂血癥?等危險(xiǎn)因素。其可導(dǎo)致各處腦動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變，但以大中型管徑〔≥500μm〕的動(dòng)脈受累為主，國(guó)人的顱內(nèi)動(dòng)脈病變較顱外動(dòng)脈病變更多見。其次為腦動(dòng)脈壁炎癥，如結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織病等。此外，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良等也可引起腦梗死。由于動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處和彎曲處，故腦血栓形成的好發(fā)部位為頸動(dòng)脈的起始部和虹吸部、大腦中動(dòng)脈起始部、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段等。

病因血液成分改變真性紅細(xì)胞增多癥、高黏血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、口服避孕藥等均可致血栓形成。少數(shù)病例可有高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺乏伴發(fā)的高凝狀態(tài)等。這些因素也可以造成腦動(dòng)脈內(nèi)的栓塞事件發(fā)生或原位腦動(dòng)脈血栓形成。其他藥源性、外傷所致腦動(dòng)脈夾層及極少數(shù)不明原因者。危險(xiǎn)因素近期在全球范圍內(nèi)進(jìn)展的INTERSTROKE研究結(jié)果顯示：腦梗死風(fēng)險(xiǎn)中的90%可歸咎于10個(gè)簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過大、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過量飲酒、過度的精神壓力及抑郁、有根底心臟疾病和高脂血癥。臨床表現(xiàn)本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。腦堵塞的前驅(qū)病癥無(wú)特殊性，局部患者可能有頭昏、一時(shí)性肢體麻木、無(wú)力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。而這些病癥往往由于持續(xù)時(shí)間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床病癥在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1~2天到達(dá)頂峰。以下將按主要腦動(dòng)脈供血分布區(qū)對(duì)應(yīng)的腦功能缺失病癥表達(dá)本病的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征病灶側(cè)單眼黑蒙，或病灶側(cè)Horner征〔因頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損所致的同側(cè)眼裂變小、瞳孔變小、眼球內(nèi)陷及面部少汗〕；對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等〔大腦中動(dòng)脈或大腦中、前動(dòng)脈缺血表現(xiàn)〕；優(yōu)勢(shì)半球受累還可有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)體像障礙等。盡管頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死出現(xiàn)意識(shí)障礙較少，但急性頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞可產(chǎn)生明顯的意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征最為常見?！惨弧持鞲砷]塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲；可伴有不同程度的意識(shí)障礙；假設(shè)優(yōu)勢(shì)半球受累還可出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)體象障礙?！捕称べ|(zhì)支閉塞上分支閉塞可出現(xiàn)必遭對(duì)側(cè)偏癱和感覺缺失，Broca失語(yǔ)〔優(yōu)勢(shì)半球〕或體象障礙〔非優(yōu)勢(shì)半球〕；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)和行為障礙等，而無(wú)偏癱?！踩成畲┲ч]塞對(duì)側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，有時(shí)可伴有對(duì)側(cè)同向性偏癱；優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)。輔助檢查一般檢查血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝腎功能等；心電圖，胸片。這些檢查有助于明確患者的根本病情，局部檢查結(jié)果還有助于病因的判斷。輔助檢查特殊檢查主要包括腦構(gòu)造影像評(píng)估、腦血管影像評(píng)估、腦灌注及功能檢查等。頭顱CT頭顱CT是最方便和常用的腦構(gòu)造影像檢查。大多數(shù)病例在發(fā)病24小時(shí)后CT可顯示均勻片狀的低密度梗死灶，但在發(fā)病2-3周內(nèi)由于病灶水腫消失導(dǎo)致病灶與周圍正常組織密度相當(dāng)?shù)摹：?yīng)’，CT難以分辨梗死病灶。頭顱MRI標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列可清晰顯示缺血性梗死、腦干和小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，但對(duì)發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。輔助檢查腦血管影像學(xué)1．頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒〔TCD〕2．磁共振血管成像〔MRA〕和計(jì)算機(jī)成像血管造影〔CTA〕3．?dāng)?shù)字減影血管造影〔DSA〕 腦灌注檢查和腦功能評(píng)定腦功能評(píng)定主要包括功能磁共振、腦電圖等對(duì)認(rèn)知功能及情感狀態(tài)等特殊腦功能的檢查方法。治療措施腦梗死?屬于急癥，也是一個(gè)高致殘率及高致死率的疾病。本病的治療原那么是：爭(zhēng)取超早期治療，在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時(shí)內(nèi)有條件的醫(yī)院可進(jìn)展適當(dāng)?shù)募毙云谘軆?nèi)干預(yù)；確定個(gè)體化和整體化治療方案，實(shí)現(xiàn)一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預(yù)后。。具體治療措施如下：一般治療：主要包括維持生命體征和預(yù)防治療并發(fā)癥。其中控制腦血管病危險(xiǎn)因素，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)預(yù)防措施為重要內(nèi)容。戒煙限酒，調(diào)整不良生活飲食方式：對(duì)所有有此危險(xiǎn)因素的腦梗死患者及家屬均應(yīng)向其普及安康生活飲食方式對(duì)改善疾病預(yù)后和預(yù)防再發(fā)的重要性。治療措施標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)預(yù)防藥物治療主要包括控制血壓、血糖和血脂水平的藥物治療。控制血壓：在參考高齡、根底血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該到達(dá)≤140/90mmHg，理想應(yīng)到達(dá)≤130/80mmHg?？刂蒲牵嚎崭寡菓?yīng)<7mmol/L〔126mg/dl〕，糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6.5%，必要時(shí)可通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。調(diào)脂治療：建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度到達(dá)30%～40%。治療措施特殊治療主要包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護(hù)劑、血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療等。溶栓適應(yīng)證：A．年齡18-80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)或6h內(nèi)〔尿激酶〕；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過th，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。治療措施溶栓禁忌證：A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)展過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷〔如骨折〕的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，48h內(nèi)承受過肝素治療。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H．妊娠。I．患者或家屬不合作。J．其它不適合溶栓治療的條件。護(hù)理措施飲食指導(dǎo)以低脂、低膽固醇、低鹽〔高血者〕、適量碳水化合物、豐富維生素為原那么。控制總熱量，防止超量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。適當(dāng)飲茶，因?yàn)椴柚泻瑑翰璺影罚鑹A以及多種維生素，可以增加血管韌性，改善血液循環(huán)。戒煙酒,煙草中尼古丁可引起血管痙攣,造成血管壁損傷,長(zhǎng)期飲酒可導(dǎo)致血壓升高。護(hù)理措施平安指導(dǎo)建立舒適平安的環(huán)境，注意患者平安，室內(nèi)采光柔和，無(wú)危險(xiǎn)物品，物品放置以方便患者行動(dòng)為宜。行走訓(xùn)練注意防跌倒造成骨折，保持地面平坦，枯燥，浴室及廁所最好裝有扶手架，給患者穿輕便、防滑、合腳的軟底鞋，在患者進(jìn)展日常生活料理時(shí)，給予充足的時(shí)間，切忌催促，不讓患者擅自離開平安環(huán)境,以防不測(cè)?？刂蒲牵嚎崭寡菓?yīng)<7mmol/L〔126mg/dl〕，糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6.本病的治療原那么是：爭(zhēng)取超早期治療，在發(fā)病4.J．其它不適合溶栓治療的條件。E．患者或家屬簽署知情同意書。對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等〔大腦中動(dòng)脈或大腦中、前動(dòng)脈缺血表現(xiàn)〕；近期在全球范圍內(nèi)進(jìn)展的INTERSTROKE研究結(jié)果顯示：腦梗死風(fēng)險(xiǎn)中的90%可歸咎于10個(gè)簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過大、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過量飲酒、過度的精神壓力及抑郁、有根底心臟疾病和高脂血癥。養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。優(yōu)勢(shì)半球受累還可有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)體像障礙等。標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列可清晰顯示缺血性梗死、腦干和小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，但對(duì)發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。I．患者或家屬不合作。本病的治療原那么是：爭(zhēng)取超早期治療，在發(fā)病4.腦灌注檢查和腦功能評(píng)定腦功能評(píng)定C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過th，且比較嚴(yán)重；其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說(shuō)的‘腦梗死’實(shí)際上指的是腦血栓形成。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說(shuō)的‘腦梗死’實(shí)際上指的是腦血栓形成。確定個(gè)體化和整體化治療方案，實(shí)現(xiàn)一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預(yù)后。C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過th，且比較嚴(yán)重；長(zhǎng)期臥床患者，要做到定時(shí)翻身，按摩，進(jìn)展肢體功能活動(dòng)，保持床褥平整，枯燥，預(yù)防褥瘡及并發(fā)癥，臥床時(shí)要加床欄，防墜床。5h以內(nèi)或6h內(nèi)〔尿激酶〕；優(yōu)勢(shì)半球受累還可有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)體像障礙等。護(hù)理措施生活護(hù)理指導(dǎo)家屬照顧患者應(yīng)有耐心，根據(jù)患者的生活習(xí)，制定日常生活時(shí)間表，鼓勵(lì)患者自理生活。長(zhǎng)期臥床患者，要做到定時(shí)翻身，按摩，進(jìn)展肢體功能活動(dòng)，保持床褥平整，枯燥，預(yù)防褥瘡及并發(fā)癥，臥床時(shí)要加床欄，防墜床。家屬可根據(jù)患者自理能力，關(guān)心、催促和幫助其進(jìn)展日常生活和