神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013版

神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013版濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科重癥單元的配置條件參考《中國重癥加強(qiáng)治療病房（Icu)建設(shè)與管理指南》（2006)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)元作為一個(gè)功能單位，有副高級以上醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作。建議有條件的醫(yī)療單位，醫(yī)師人數(shù)與床位之比為0.5~1:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比為2~3:1以上。建議單元規(guī)模以10-20張/100張床位為宜，每病床使用面積不少于9.5m2，建議15~I8m2，床間距應(yīng)在1m以上[單人房間每床使用面積建議為18~25m2]。床體需滿足體位變化要求，為重癥病房專用床。室內(nèi)溫度應(yīng)維持在24度。相對濕度60%左右，可根據(jù)情況增加單間病房的比例以及設(shè)立單獨(dú)的正、負(fù)壓病房，必要時(shí)配置空氣凈化設(shè)備。神經(jīng)功能監(jiān)測ICPCPPCBF神經(jīng)電生理神經(jīng)影像ICPCPP本共識建議顱內(nèi)壓監(jiān)測指征：(1)顱腦損傷：①GCS評分3~8分且頭顱CT掃描異常（有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓）(B-2);②評分3~8分但CT無明顯異常者，如果患者年齡>40歲，收縮壓<90mmHg(lmmHg=0.133kpa)且高度懷疑有顱內(nèi)病情進(jìn)展性變化時(shí)，根據(jù)具體情況也可以考慮進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測（c-3)[2];③Gcs9-12分,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜合評估，如患者有顱內(nèi)壓增高之可能，必要時(shí)也行顱內(nèi)壓監(jiān)測。(2)有明顯意識障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，根據(jù)患者具體情況決定實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(c-3)。(3)腦腫瘤患者的圍手術(shù)期可根據(jù)患者的具體情況(4)隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜，合并頑固性顱內(nèi)高壓可以進(jìn)行頻內(nèi)壓監(jiān)測并腦室外引流附注控制顱內(nèi)壓。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。腦室內(nèi)置管是目前的金標(biāo)準(zhǔn)，其在監(jiān)測煩內(nèi)壓的同時(shí)可通過釋放腦脊液來降低顏內(nèi)壓，該方法相對準(zhǔn)確、漂移少。微小探頭監(jiān)測應(yīng)該置入皮層下或者骨板下至少2cm。顏內(nèi)壓探頭的置人手術(shù)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程（B-2)[11]，監(jiān)測的時(shí)程一般不超過14天。進(jìn)行顏內(nèi)壓監(jiān)測同時(shí)應(yīng)該關(guān)注腦灌注壓（CPP)，為避免灌注壓過高造成成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，重型顱腦外傷治療指南建議腦灌注壓不宜超過

70mmHg，并避免低于50mmHg(B-3)，對腦血流、腦氧及腦代謝的輔助監(jiān)測也有利于腦灌注壓的管理。其他神經(jīng)疾病重癥患者的適宜腦灌注壓，以及年齡相關(guān)的腦灌注壓參考值尚缺乏關(guān)鍵性的證據(jù)資料。顱內(nèi)壓監(jiān)測可指導(dǎo)臨床治療，

有研究顯示：動(dòng)態(tài)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，其在治療期間高滲液體和過度換氣的使用強(qiáng)度明顯降低(P<0.01)顱內(nèi)壓可隨體位改變、咳嗽、躁動(dòng)或壓迫頸靜脈、扣背、吸疲、鼻詞等護(hù)理操作。

其中以壓迫骨窗對顱內(nèi)壓影響最明顯。因此，護(hù)理過程中將患者床頭抬高30。各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔、集中進(jìn)行，有效減少各項(xiàng)護(hù)理操作對頻內(nèi)壓的影響。避免外部因素影響下讀取記錄顏內(nèi)壓數(shù)值。腦血流監(jiān)測TCD45-65ML.100G.MIN神經(jīng)外科重癥患者顏內(nèi)壓增高的控制策略正常顱內(nèi)壓為5-15mmHg，病理情況下目前認(rèn)為5~20mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍，個(gè)體顱內(nèi)壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內(nèi)壓對減少高顱壓和低顱壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害十分關(guān)鍵。神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略如下：（1)體位：頭位抬高30度，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓;(2)避免低血壓和低有效血容量，通過CVP或Picco監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高（c-3)[l7];(3)控制高血壓，對于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血壓，避免過度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)（C-3)[I71;(4)管理好重癥患者氣道，嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治觯苊獾脱跹Y，維持PC0230~35mmHg為佳，避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴(kuò)展及腦血流過度灌注而增加顱內(nèi)壓；保障P02>80mmHg,

P02>95%；(5)控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療；6)必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評分處于3~4分或Riker躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評分3~4分為佳（c-3);(7)行腦室型ICP探頭監(jiān)測者，可以根據(jù)頻內(nèi)壓水平適當(dāng)通過腦室外弓I流來輔助控制煩內(nèi)壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制(C-3);(8)滲透性治療，對于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性治療的目標(biāo)值為300~320mOsm/L;對于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標(biāo)可為290~300mOsm/Lo滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(一）目的與意義

神經(jīng)外科重癥及術(shù)后患者疼痛、躁動(dòng)和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮,這些都會(huì)增加再出血、顱內(nèi)壓增高、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此必須進(jìn)行處理。神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的在

于：（1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；(2)幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對病痛的記憶；(3)減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無意識行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全;（4)誘導(dǎo)并較長時(shí)間維持一種低代謝的休眠“狀態(tài)，減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝減少氧耗氧需；(5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理三、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實(shí)施

1.鎮(zhèn)痛治療：疼痛評分>4分的患者可選用非留體類抗炎落物（對藥物過敏、急性出血事件或者合并消化道饋蕩時(shí)禁用）、非阿片類止痛藥、阿片類

止痛藥物pl]。

2.鎮(zhèn)靜治療：神經(jīng)外科重癥患者涉及判斷和觀察意識問題，鎮(zhèn)靜治療要慎重，鎮(zhèn)靜治療前要綜合評估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。鎮(zhèn)靜治療期間

Ramsay評分或SAS評分可達(dá)3~4分，Bls達(dá)65~85。應(yīng)及時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評估和記錄鎮(zhèn)靜效果，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到并維持預(yù)期鎮(zhèn)靜水

F(c-3。一般建議應(yīng)用短效且不良反應(yīng)可控的藥物，如丙泊酚、味達(dá)唑侖和右美托咪定。譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。但對于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重請妄癥狀。氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物（B-2），由于可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過程中須監(jiān)測心電圖。勞拉西洋或咪唑達(dá)倫可用于緊張不安的譫妄患者。對某些氟哌啶醇禁忌或無法耐受的患者，建議準(zhǔn)備抗精神病藥物，如氣氮平或奧氮平等。神經(jīng)外科營養(yǎng)治療1.營養(yǎng)評估：使用傳統(tǒng)的評估指標(biāo)（如體重、白蛋白、前白蛋白等）不能有效全面的評估神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)狀況。應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行全面評估，包

括體重減輕、疾病嚴(yán)重程度、既往營養(yǎng)攝入、并發(fā)疾病、胃腸功能等，臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)蹄查與評估可選擇營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)蹄查2002(NRS2001)等工具，根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度決定營養(yǎng)支持策略（B-2)[27-29]。

2.營養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)是可選擇的營養(yǎng)治療途徑。經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑（B-2)[w。應(yīng)盡早對患者進(jìn)行吞咽功能檢查，洼田飲水試驗(yàn)簡單易行。但是，對需要長時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者>4周，條件具備可以使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘦。長時(shí)間經(jīng)胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的患者需要定時(shí)更換胃管（B-2)。如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到能量需求目標(biāo)，可腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合提供。重癥患者合并嚴(yán)重胃腸應(yīng)激性饋蕩、出血及不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。腦卒中、動(dòng)脈瘤患者清醒后的24h內(nèi)，在沒有對其吞咽功能進(jìn)行評

估的情況下，不能讓患者進(jìn)食，包括口服藥物。在患者病情有任何變化的時(shí)候，需要重新進(jìn)行吞咽功能評估。

開展洼田飲水試驗(yàn)的原因開展洼田飲水試驗(yàn)的原因吞咽障礙腦卒中常見的并發(fā)癥吞咽障礙脫水營養(yǎng)不良肺部感染窒息甚至死亡洼田飲水試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)&缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):1.明確不同程度的吞咽功能障2.給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)3.避免不必要的留置胃管4.及早予置鼻胃管鼻飼能有效減少肺部感染的發(fā)生率缺點(diǎn)：？洼田飲水試驗(yàn)方法

洼田飲水試驗(yàn)——日本學(xué)者洼田俊夫提出的，分級明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者，并要求患者意識清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)。

洼田飲水試驗(yàn)方法患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。

1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下

2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下

3級（中）能1次咽下，但有嗆咳

4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳

5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下

正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3～5級洼田飲水試驗(yàn)注意問題：1.無需告訴患者正在做測試，以防緊張。2.飲水量要準(zhǔn)確。3.飲食指導(dǎo)。？治療及護(hù)理干預(yù)討論評估結(jié)果：3級：給予指導(dǎo)自行吞咽訓(xùn)練4級：給予吞咽訓(xùn)練及指導(dǎo)自行吞咽訓(xùn)練5級：留置胃管洼田飲水試驗(yàn)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：

治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定1級

有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2級

無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評定3級以上

洼田吞咽能力評定法洼田吞咽能力評定法：學(xué)者提出3種能減少誤吸的條件，根據(jù)患者需要條件的多少及種類逐步分級，分為1～6及，級別越高吞咽障礙越輕，6級為正常。

洼田吞咽能力評定法評定條件：幫助的人，食物種類，進(jìn)食方法和時(shí)間。

1級：任何條件下均有吞咽困難和不能吞咽；

2級：3個(gè)條件均具備則誤吸減少；

3級：具備2個(gè)條件則誤吸減少；

4級：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無誤吸；

5級：如注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本上無誤吸；

6級：吞咽正常。

吞咽訓(xùn)練吞咽——是不同肌肉在神經(jīng)支配下協(xié)調(diào)完成的生理過程。引發(fā)吞咽障礙的病理機(jī)制：主要與吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性延髓性麻痹和雙側(cè)皮質(zhì)或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性延髓性麻痹有關(guān)。吞咽障礙臨床特征主要包括：異常的唇閉合和舌運(yùn)動(dòng)口清除能力的減弱構(gòu)音障礙及發(fā)聲困難，異常的自主咳嗽及咽反射口和咽腔傳送時(shí)間的延遲，咽部食物的殘留及吞咽啟動(dòng)的延遲或缺乏等吞咽訓(xùn)練方法訓(xùn)練步驟：①咽冷刺激，常規(guī)護(hù)理口腔后,用冰凍棉簽蘸少許冰輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，以刺激吞咽反射，并囑患者做空吞咽功能訓(xùn)練，每日上、下午各刺激15min；

吞咽訓(xùn)練方法②觸覺刺激及吸允訓(xùn)練，用手指、棉簽或壓舌板等刺激面頰部內(nèi)外、唇周、整個(gè)舌部等，以增加這些感官的敏感度。并囑患者將戴手套的手指放入口中模仿吸允動(dòng)作，反復(fù)練習(xí)，直到產(chǎn)生中度吸允力量，每次5~10min，2次/min；吞咽訓(xùn)練方法③聲門上訓(xùn)練，囑患者充分吸氣、憋氣，進(jìn)行吞咽動(dòng)作，然后呼氣，最后用力咳嗽，即利用憋氣時(shí)聲門閉鎖后咳嗽排出喉頭周圍殘存食物；④面部肌肉訓(xùn)練，包造括唇、舌、頜漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練、屏氣、發(fā)聲訓(xùn)練。

(二）營養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)

1.體位及管道的留置：為了減少吸入性肺炎的

發(fā)生，床頭抬高至少30°，注意采取措施減少軀體下

滑帶來的剪切力影響，避免壓搭的發(fā)生。留置胃管

時(shí)應(yīng)在測量的基礎(chǔ)上多插入7~10cm。

2.保證營養(yǎng)液的溫度：建議采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營養(yǎng)泵。

3.管道的維護(hù)：在留置管道時(shí)和每次喂養(yǎng)前都應(yīng)該檢查管道位置，并定時(shí)檢查是否移位，以消除營養(yǎng)液誤人肺內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。為防止管道堵塞，建議每4小時(shí)用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道。護(hù)理操作中應(yīng)注意無菌原則，防止護(hù)理操作中的污染，喂養(yǎng)器具應(yīng)24h更換1次。神經(jīng)外科并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者出現(xiàn)感染征象應(yīng)積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈